Rapport

  • Le Sénat préconise de réformer le financement et l’organisation des Ehpad (Rapport d’information)

    Dans le sillage de la mobilisation du 30 janvier 2018 des personnels travaillant en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), la commission des affaires sociales du Sénat a entendu, le mercredi 7 mars 2018, les conclusions de Bernard Bonne, rapporteur de la mission d’information sur la situation des Ehpad. Intitulé « Ehpad : quels remèdes ? », le rapport comporte trois parties.

    Il propose en premier lieu une évaluation des effets de la réforme en cours de la tarification des Ehpad ; le deuxième axe concerne le modèle de ressources humaines, dont le rapporteur propose la révision intégrale ; enfin, M. Bonne esquisse plusieurs pistes de réflexion pour redessiner les contours de l’Ehpad de demain. Le rapport, accessible en ligne sur le site internet du Sénat, formule ainsi 24 propositions pour réformer les modes de financement et d’organisation des Ehpad.

    La réforme de la tarification des Ehpad présente plusieurs limites 

    Les modalités de la réforme tarifaire introduite par l’article 58 de la loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement font actuellement l’objet d’importantes contestations. Sans remettre en cause le principe même de la réforme tarifaire, qui consiste à attribuer des dotations budgétaires fondées sur les besoins objectivés des résidents en Ehpad, le rapporteur identifie deux points de clivage.

    Assurer une plus large diffusion des Cpoms

    Il lui semble nécessaire de diligenter une enquête afin d’évaluer les pertes financières liées à la réforme tarifaire, « qui concernent essentiellement des établissements publics » (proposition 1). Il regrette également que la réforme ait été mise en oeuvre avant « le plein déploiement des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (Cpom) », empêchant ainsi de nombreux établissements publics de se préparer et d’ « absorber les chocs consécutifs à la tarification ». Le rapporteur préconise ainsi d’interrompre la mise en oeuvre de la réforme tarifaire et de la reprendre une fois atteinte une couverture de Cpom « suffisante » (proposition 2).

    Diminuer le reste à charge des résidents les plus modestes

    Enfin, concernant le « reste à charge » qui finance principalement l’hébergement des résidents en Ehpad, le rapporteur propose de « l’atténuer » en augmentant le seuil de récupération sur succession des sommes versées au titre de l’Aide Sociale à l’Hébergement (ASH) et de permettre aux directeurs d’établissements d’adapter le prix de journée aux ressources des résidents (propositions 3, 4 et 5). Les recommandations du rapporteur concernant la réforme tarifaire des Ehpad sont ainsi résumées dans la synthèse du rapport : 

    Le rapporteur en appelle à la refonte des missions des personnels d’Ehpad et à la réorganisation du travail

    Le rapporteur propose de réviser « en profondeur » le modèle de ressources humaines en Ehpad.

    Favoriser l’appropriation de dispositifs innovants, comme la télémédecine

    Le rapport d’information traite des actes de télémédecine. Son auteur propose d’ « ouvrir la possibilité au médecin coordonnateur d’accomplir des actes de télémédecine » et en précise les modalités de rémunération (proposition 15). A cela s’ajouterait notamment le développement de pharmacies à usage interne au sein des Ehpad (proposition 19).

    Attribuer un pouvoir de prescription au médecin coordinateur

    Le rapporteur préconise également de revoir les missions du médecin coordinateur, « dont les attributions actuelles ne prévoient pas de pouvoir prescripteur à l’égard des résidents ». L’organisation actuelle pose deux problèmes : le maintien du lien entre le résident et le médecin de ville génère des difficultés de gestion et se traduit parfois par l’augmentation « non justifiée » des dépenses de soins de ville, concurremment au forfait global de soins versé à l’Ehpad.

    Il conviendrait ainsi, selon l’auteur du rapport, de doter le médecin coordonnateur d’une capacité de prescription individuelle, d’inclure les interventions des médecins libéraux extérieurs dans le champ des contrats de coordination avec l’Ehpad pour limiter la prescription d’actes redondants et proscrire le cumul de fonctions de médecin coordonnateur et de médecin traitant d’un résident (proposition 8). 

    Faire de l’infirmier un « manager intermédiaire » et réviser ses cycles de travail

    Le rapporteur propose de déléguer l’aide à la prise de médicaments de l’infirmier à l’aide-soignant pour « libérer du temps au premier et lui permettre de s’installer dans un rôle de « manager intermédiaire » (proposition 9). L’auteur du rapport préconise par ailleurs de modifier le décret du 4 janvier 2002 pour permettre à chaque Ehpad public de procéder à des aménagements du temps de travail et instaurer des cycles de travail fondés sur des journées de 12h (proposition 12).

    Préciser les contours de l’Ehpad de demain

    Le rapporteur déplore enfin « l’approche excessivement médicalisée de la prise en charge » des personnes âgées. Il en appelle à des « assouplissements budgétaires et gestionnaires » pour définir des parcours moins médicalisés. M. Bonne pose enfin les bases d’une possible réforme du financement de la dépendance (propositions 20, 21, 22, 23 et 24).

    Les propositions non traitées dans cet article sont consultables en ligne.

  • La Cour des Comptes évalue les services publics numériques en santé (rapport public)

    La Cour des Comptes a rendu public son rapport annuel dont le chapitre 4 traite des « Services publics numériques en santé », le mercredi 7 février 2018.

    Le développement des services publics numériques en santé apporte, d’après la Cour, une contribution réelle mais inégale à l’efficience de gestion: si certains outils dématérialisés comme la feuille de soins, les arrêts de travail et portails internet comme ameli.fr, ont permis de dégager des économies significatives, d’infléchir les pratiques des professionnels dans le sens d’un recours accru aux services numériques et d’améliorer le suivi des patients, les médecins peinent à s’approprier certains outils comme le dossier médical personnel (DMP), ou la messagerie sécurisé de santé (MSSanté).

    Les recommandations formulées par la Cour pour optimiser l’usage et la diffusion des services publics numériques seront évoquéés dans un second article d’H&TI.

    Les téléservices en santé au cœur des préoccupations de la Cour des Comptes depuis 2013

    Le chapitre 4 du rapport public annuel de la Cour des Comptes porte sur les « services publics numériques », définis comme « un ensemble composé principalement de services de santé en ligne – ou téléservices, permettant aux usagers de réaliser une ou plusieurs démarches de manière dématérialisée – et des outils numériques de coordination des soins et d’échange ou de partage principalement destinés aux professionnels de santé ».

    Dans son rapport annuel 2013, dont le titre II portait sur « Les téléservices publics de santé : un pilotage toujours insuffisant », la Cour des comptes constatait déjà la progression du recours aux téléservices en santé, qui ne permettaient toutefois pas d’attendre les résultats escomptés : « une plus grande efficacité, une meilleure qualité de la prise en charge et une optimisation du parcours de soins ».

    Dans une enquête récente sur la télémédecine intégrée au rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2017, la Cour des Comptes invitait l’État à mettre en œuvre une « stratégie plus cohérente » afin d’exploiter au mieux les perspectives « prometteuses » ouvertes par le développement des échanges numériques en santé.

    Dans le prolongement de ces enquêtes et d’une communication plus large en 2016 remise au Comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques de l’Assemblée nationale, sur la généralisation des services publics numériques au sein de l’État, la Cour des comptes « a cherché à mesurer les évolutions intervenues au cours des années récentes en matière de services publics numériques en santé ».

    La Cour des Comptes constate en ce domaine « des progrès réels mais inégaux, porteurs de résultats d’ores et déjà appréciables ». Elle nuance toutefois son propos, en précisant que « faire pleinement des services numériques le levier de modernisation en profondeur du système de soins qu’ils doivent être exige de lever différents obstacles et d’inscrire ces services dans un cadre plus cohérent ».

    La Cour relève des « progrès réels mais inégaux » en matière de services publics numériques en santé

    Augmenter le nombre d’inscrits sur ameli.fr et en faire un point d’entrée pour des actions de prévention et de suivi

    Les téléservices de l’assurance maladie ont connu un développement continu, se félicite la Cour des Comptes. Le site ameli.fr constitue le premier site internet public de santé à destination des assurés et des professionnels, avec près de 25,3 millions de comptes créés en 2017 contre 10 millions en 2012, soit une augmentation du nombre d’inscrits de plus de 3 millions par an.

    Si les usages du site « sont en fort développement » et si la CNAMTS a développé une politique volontariste de communication, pour augmenter le nombre d’inscrits, la Cour relève « qu’une proportion importante d’assurés n’y recourt pas encore », d’où la recommandation d’accroître l’usage du portail améli en tant que point d’entrée pour des actions de prévention et de suivi.

    Poursuivre la mise en place du portail sante.fr

    La Cour constate que la « diffusion sous une forme numérique d’une information publique fiable et objective devient un enjeu central« . Dans ce contexte, il conviendrait de lever rapidement les difficultés techniques de mise en place du portail sante.fr, service public d’information en santé créé par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, portail dont « seul le pilote francilien » est en service en septembre 2017.

    La Cour des Comptes déplore la « diffusion lente » des outils de coordination des soins comme la MMSanté et le DMP

    « La messagerie sécurisée de santé » (MSSanté) est encore trop peu utilisée

    La MSSanté élaborée par l’Asip Santé en 2013, pour un montant total de 11,4 M€ (2016), dans le but de garantir la sécurité des échanges de données, revendique 53 000 boîtes aux lettres et 900 établissements de santé en avril 2017. L’objectif de généralisation des dispositifs de messagerie, souligne la Cour des comptes, initialement proposé pour 2017, n’est donc pas atteint. Leur diffusion doit être érigée en « priorité » par les pouvoirs publics et l’assurance maladie, conclut-elle, en ce que ces dispositifs « constituent l’environnement indispensable au développement des parcours de soins coordonnées, et au delà, à l’essor de la télémédecine ».

    Le dossier médical personnel (DMP) doit être relancé et sa diffusion élargie

    Créé par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, après une « longue phase de recherches et d’expérimentations », le DMP est déployé à échelle nationale en 2011. Dans une enquête réalisée par la Cour des Comptes en 2012, celle-ci constate qu’en juillet 2012, « seuls 158 000 DMP avaient été créés en un an et demi, de manière dispersée et sans stratégie claire de déploiement, une grande partie (89 500) restant au demeurant vide ». 

    Le déploiement du DMP a été suspendu à l’automne 2012, pour faire place à une période « d’attentisme coûteux de la part des pouvoirs publics ». La Cour des comptes salut les efforts fournis par la CNAMTS pour développer des outils tendant à la diffusion du DMP, comme la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) qui inclut un critère lié à l’usage d’un logiciel compatible avec le DMP.

    La Cour des Comptes identifie des gains d’efficacité liés à l’usage de certains outils dématérialisés

    • Progression de la dématérialisation des feuilles de soins : on dénombrait 79% feuilles de soins électroniques en 2005 contre 86% en 2009 et 95% aujourd’hui, « soit 1,4 milliard de FSE par an ». Le passage à 100% de dématérialisation n’a pas encore été atteint mais les pouvoirs publics excluent pour l’heure les sanctions financières.
    • Progression des avis d’arrêt de travail dématérialisés : ils sont passés de 7,89% à 22,69% du total des Arrêts de travail, entre 2012 et 2016. Chaque point supplémentaire permet de dégager une économie de 9M€ par an.
    • Progression de la dématérialisation de l’accord préalable du contrôle médical : elle permis une économie de 80M€ sur la seule année 2016, d’après la Cour.

    Les recommandations formulées par la Cour afin de « mettre le numérique au service de la transformation du système de soins » seront évoquées dans un second article de H&TI.

  • Télémédecine et dématérialisation : axes structurants du 4e rapport de l’INCa sur le Plan Cancer

    Responsable du pilotage du Plan Cancer 2014-2019 pour le compte des Ministères chargés de la santé et de la recherche, l’Institut national du Cancer (INCa) a remis au Président de la République son quatrième rapport d’évaluation du plan cancer le 5 février 2018.

    Le rapport évoque notamment l’importance de la télémédecine en matière de prise en charge et de suivi des patients atteints de cancer et la progression de la dématérialisation des outils de partage des données entre professionnels de ville et hospitaliers.

    « Les dossiers médicaux électroniques des patients sont mieux partagés »

    Le déploiement du dossier communicant en cancérologie se poursuit, selon l’INCa

    Le dossier communicant de cancérologie (DCC) est un outil numérique crée en décembre 2009 par l’INCa en partenariat avec l’Agence des systèmes d’information partagés en santé (ASIP santé). Le Plan Cancer 2014-2019 réaffirme son importance (axe 2 du plan) et œuvre à sa généralisation. 

    Le DCC permet l’échange de documents supports de la coordination des soins entre la ville et l’hôpital. Selon les auteurs du rapport, 79% des patients atteints de cancer ont un DCC en 2016, ce qui représente 15% d’augmentation par rapport au début du 3e plan cancer. Parmi ces documents supports, on trouve la fiche de synthèse de la réunion de concertation pluridisciplinaire qui « permet d’établir la proposition thérapeutique » et qui est dématérialisée dans 96% des cas.

    Par ailleurs, le dossier médical partagé « se déploie de façon significative », avec près de 1 000 000 de dossiers créés à la fin de l’année 2017. Enfin, le partage d’informations médicales entre les professionnels de santé nécessite l’utilisation de messageries sécurisées. À cet égard, l’équipement des professionnels est en augmentation, puisque près de 40 000 professionnels libéraux sont équipés d’une boîte mail sécurisée en 2017, ce qui représente une hausse de 60% en six mois. 

    Le rapport précise que « le programme personnalisé de soins (PSS) remis au patient, sera également mis à la disposition des acteurs de manière dématérialisée ».

    Les actions en régions se précisent en matière de télémédecine « préventive »

    La télémédecine « préventive » vient en soutient à l’organisation des soins 

    Le développement de la télémédecine, relèvent les auteurs du rapport, peut contribuer à réduire les pertes de chance en matière de détection et de prise en charge des cancers. Dans plusieurs régions, des appels à projets de soutien au développement de la télémédecine ont été lancés.

    Plusieurs Agences régionales de santé soutiennent des projets de télé-expertise, notamment en dermatologie. Ainsi, il est possible en Ile-de-France et en Nouvelle-Aquitaine de recueillir un avis spécialisé via la plateforme régionale en télé-dermatologie. L’ARS Océan Indien définit actuellement des protocoles de télémédecine entre Mayotte et la Réunion, dont la mise en œuvre est prévue en 2018.

    L’ARS Normandie a pour sa part lancé un appel à projet « Télémédecine en EHPAD ». L’activité de télésurveillance permet encore d’améliorer le suivi des patients à leur retour à domicile en Occitanie, dans le cadre du projet Santinel.

    La dématérialisation des mammographies fait l’objet d’expérimentations

    En matière de prévention, l’INCa est à l’origine d’une dynamique d’expérimentation de dématérialisation des mammographies de dépistage du cancer du sein.

    Lancée en 2016, un premier appel à projets a permis de retenir deux projets en Alsace et en Ile-de-France (départements 93, 94, 78). Sélectionnées en 2017, la Normandie et la Réunion participeront également à l’expérimentation à compter de 2018.

  • Data : un rapport ministériel met en garde contre la fragmentation des bases de données de vie réelle

    Le Professeur Bernard Bégaud, Dominique Polton et Franck Von Lennep ont remis à Agnès Buzyn, Ministre des Solidarités et de la Santé, un rapport intitulé « Les données de vie réelle, un enjeu majeur pour la qualité des soins et la régulation du système de santé – L’exemple du médicament ».

    Les auteurs du rapport soulignent la fragmentation des bases de données existantes en France dans le champ du médicament. Ils préconisent de fédérer les démarches de collecte des données de vie réelle et d’améliorer le chaînage de données provenant de multiples sources. Ce chaînage, expliquent-ils, constitue un « enjeu majeur pour la qualité des soins et la régulation du système de santé ».

    La révolution numérique accroît les possibilités de collecte et d’analyse des données de santé. La production et l’utilisation de « données de vie réelle » deviennent des enjeux stratégiques pour tous les systèmes de santé. 

    Collecte des données de vie réelle : des enjeux multiples pour les systèmes de santé

    Concernant les études sur les médicaments, les enjeux de la collecte de données de vie réelle sont nombreux. La collecte de données issues de la prescription, de la délivrance et de la consommation des médicaments doit permettre d’améliorer la qualité des soins (pour les patients), de développer les services et les produits de demain (du côté des industriels), et de suivre le bon usage et la tolérance des médicaments (du côté des autorités publiques).

    Des bases de données fragmentées 

    La France dispose d’une base de données médico-administratives alimentée par l’assurance maladie et les hôpitaux d’une ampleur exceptionnelle. Le rapport remis à Agnès Buzyn souligne que les bases de données existantes sont toutefois « fragmentées, de qualité hétérogène, souvent difficiles à relier alors que le chaînage de données provenant de multiples sources est à l’évidence un enjeu clé ».

    Fédérer les collectes de données liées aux médicaments

    Les auteurs du rapport préconisent de fédérer les initiatives de tous les acteurs du système de santé, intervenant dans la collecte de données liées aux médicaments. Ils formulent plusieurs propositions en ce sens. Un groupe de travail a été mis en place par Agnès Buzyn, regroupant les services du Ministère des Solidarités et de la Santé, la CNAMTS et la HAS. Ce groupe sera chargé de travailler sur les modalités d’évaluation des médicaments et sur la notion clé de collecte de données.

  • Rapport : les solutions health tech doivent être intégrées à un mode de vie sain pour être efficaces

    Kantar Health, une société américaine spécialisée dans les études de marché dans le secteur de la santé, a publié en octobre 2017 son étude annuelle sur l’impact réel de près de 200 maladies sur la population, avec un point de vue centré sur le patient.

    L’édition 2017 du « Rapport mondial sur la santé et le bien-être » (« the Global Health and Wellness Report », GHWR) démontre notamment que l’accès aux nouvelles technologies dans le secteur de la santé n’entraîne pas nécessairement d’effets positifs significatifs s’il n’est pas combiné à l’adoption d’un mode de vie sain.

    Un large accès aux technologies avancées ne suffit pas à améliorer la santé

    États-Unis : le développement de la health tech offre davantage de choix aux patients

    Les patients aux États-Unis, contrairement à de nombreux autres pays, continuent de bénéficier d’un large accès aux technologies avancées, aux nouveaux médicaments et tests de diagnostic, précise le rapport.

    « Parce que l’accès aux soins médicaux est élevé, les individus ont un large éventail de choix [aux États-Unis] en ce qui concerne les fournisseurs d’assurance, les mesures préventives, y compris les consultations chez des fournisseurs spécialisés ou la réalisation de tests préventifs, et les niveaux de traitement, qu’il s’agisse des programmes permettant d’entraîner un changement du mode de vie, des médicaments en vente libre ou sur ordonnance et des chirurgies. »

    Mais la persistance de mauvais comportements entrave l’amélioration globale de la santé

    Cependant, l’accès aux technologies et aux traitements les plus récents entraîne des coûts plus élevés et est accompagné par le développement globale d’un mode de vie potentiellement moins sain.

    Malgré l’existence de comportements sains au sein du pays, notamment l’augmentation du nombre de personnes pratiquant une activité physique et le nombre décroissant de fumeurs, les auteurs de l’étude ont constaté que la généralisation de mauvaises habitudes alimentaires, accentuée par la présence d’un niveau élevé d’aliments transformés au sein de l’industrie agroalimentaire, avait entraîné une augmentation significative du taux d’obésité aux États-Unis depuis plusieurs années.

    Le phénomène est aggravé par le fait que les citoyens américains sont globalement dépendants de la voiture. La majorité d’entre eux utilisent leur voiture pour aller travailler, faire du shopping et voir des amis.

    Ce mode de vie explique en partie l’augmentation du taux des maladies liées à l’obésité, comme les maladies cardiovasculaires et métaboliques, les douleurs chroniques et les troubles psychiatriques, susceptibles de provoquer davantage de décès prématurés.

    Un taux élevé des maladies non transmissibles

    Au Royaume-Uni, par exemple, le tabagisme, la consommation d’alcool, l’hypertension artérielle et l’obésité sont les problèmes de santé publique les plus préoccupants chez les adultes, indique le rapport.

    Les maladies non transmissibles causeraient plus des trois quarts des décès au Royaume-Uni, les maladies cardiovasculaires et les cancers en étant les principales causes, précise-t-il.

    Les principaux enseignements apportés par le rapport

    • Les États-Unis sont les leaders dans presque tous les domaines thérapeutiques. Ils affichent cependant l’une des plus faibles productivités individuelles (WPAI) dans l’ensemble des catégories de maladies traitées.
    • Lorsque les auteurs de l’étude ont comparé l’ensemble des WPAI, la Chine s’est avérée être la plus impactée par le manque de productivité individuelle parmi les pays émergents.
    • Pour la plupart des traitements, quelle que soit la maladie, les cinq pays de l’Union européenne observés connaissent quant à eux la plus importante WPAI.
    • La Chine présente des taux de traitement plus élevés que les autres pays étudiés pour certaines maladies mais cela s’explique principalement par le fait que, généralement, seuls les patients souffrant d’une maladie grave consultent un professionnel de la santé dans le pays.
    • Les États-Unis et l’Allemagne se positionnent en haut du classement lorsqu’on s’intéresse au pourcentage de leur population pratiquant une activité physique mais ce sont les deux pays qui présentent le pourcentage le plus élevé de personnes atteintes d’obésité.
    • Les États-Unis est le pays où il y a la plus importante proportion d’adultes souffrant d’une maladie métabolique (57 % de la population est diagnostiquée), comme l’hypercholestérolémie, l’hypertension, l’obésité, le diabète de type 2 et les maladies thyroïdiennes.
    • En ce qui concerne le taux d’adultes souffrant de douleurs chroniques, comme le mal de dos, les États-Unis se classent au premier rang avec 53 % des cas déclarés et 23 % des cas diagnostiqués.

    Des résultats contradictoires

    Pas de lien avéré entre la croissance des dépenses de santé et l’augmentation de la longévité

    L’enquête révèle plusieurs contradictions, notamment le fait que les dépenses de santé n’augmentent pas nécessairement à mesure que l’espérance de vie croît puisque les États-Unis est le pays où la population dépense le plus en matière de santé mais ils se classent seulement au septième rang en matière de longévité.

    Le Japon et l’Espagne arrivent quant à eux en première et en deuxième position en termes de longévité mais quatrième et huitième au niveau de l’importance des dépenses de santé.

    De « nombreuses possibilités d’amélioration »

    « Alors que le rapport de 2017 indique que des progrès ont été réalisés dans les soins délivrés aux patients, il [révèle également qu’il] y a encore du travail à faire pour améliorer la vie des personnes souffrant de maladies diverses car dans toutes les régions, les taux de diagnostic et de traitement varient considérablement et montrent que de nombreuses possibilités d’amélioration [sont envisageables] », a déclaré Michael Fronstin, directeur général de la division « résultats de santé, épidémiologie et prévision » à Kantar Health.

    Donner un rôle plus important au patient par le biais des nouvelles technologies

    Ces progrès peuvent notamment être obtenus par le développement des solutions health tech, en particulier numérique, qui, utilisées de manière optimale, ont la capacité d’aider les populations à modifier leurs comportements, aussi bien au niveau alimentaire qu’au niveau physique.

    Le facteur semblant être ici essentiel pour parvenir à améliorer l’état de santé global de la population est de placer le patient au centre du système pour qu’il puisse devenir acteur, à la fois en améliorant ses connaissances dans le domaine médicale mais aussi en apprenant à gérer par lui-même sa santé sur le long terme pour tenter de la préserver ou de l’améliorer au quotidien.

  • Mission Villani sur l’IA : les grands axes du rapport 2018 à paraître

    Missionné par le Président de la République pour élaborer la stratégie nationale sur l’intelligence artificielle en septembre 2017, Cédric Villani fait un premier bilan de ses recherche qu’il a dévoilé le 29 novembre 2017.

    Il avait déjà annoncé que la santé serait un domaine phare de son enquête et qu’il y consacrerait 200 auditions. Il a fini par auditionner 250 personnes de 13 pays différents.

    Cela lui a permis de dresser un faire un état des lieux politique dans le domaine et d’identifier les acteurs forts sur la scène internationale, comme les États-Unis et les GAFA et de formuler quelques propositions, axes qui se retrouveront dans le rapport final :
    • structurer une politique industrielle et économique ambitieuse et à la fois prudente ;
    • définir une politique des données favorisant leur partage et leur mutualisation ;
    • développer une politique de formation encourageant l’agilité et la flexibilité, mais également la maîtrise des techniques nouvelles ;
    • limiter les besoin en énergie de l’IA pour garantir un impact écologique raisonnable ;
    • définir un cadre d’action éthique et mettre en place une gouvernance à la hauteur de la confiance des acteurs ;
    • créer un cadre propice pour une recherche articulée entre le public et le privé et une collaboration transversale entre l’ensemble des acteurs facilité par la construction d’un écosystème fort.

    Le rapport final doit être remis fin janvier 2018 et il pourrait déboucher sur une loi-cadre.

    Tenir compte des acteurs déjà positionnés et créer un écosystème robuste

    Sans que cela cela ne constitue une raison d’accélérer irraisonnablement, Cédric Villani souligne que les États-Unis et les GAFA se sont déjà positionnés sur le marche de l’IA et que l’écart se creuse avec ceux qui n’ont pas encore intégré cette nouvelle technologie à leur stratégie industrielle et économique.

    Les pays comme la Chine, le Canada, Israël, mais également des pays nord-européens se placent également et la France doit rejoindre ce dernier camp au plus vite pour pouvoir prétendre être un acteur de poids en la matière. Par conséquent, la feuille de route de Cédric Villani préconisera de faire émerger des écosystèmes forts afin de positionner efficacement la puissance publique comme moteur.

    Politique des données, du travail et de l’écologie en adéquation avec les enjeux

    • Concernant la politique des données, il s’agit de proposer un cadre qui permette d’arriver à un équilibre entre la protection nécessaire et une valorisation économique dans un climat de confiance dans la qualité et la gestion des données. La mission fera ainsi des propositions pour favoriser la mutualisation et le partage de données publiques et privées via des bases de données existantes, la mise en réseau de données et leur structuration afin de les rendre exploitables.
    • Si on ne peut nier l’impact de l’AI sur l’emploi, aucune prédiction funeste n’a lieu d’être actuellement et l’enjeu consiste à faire cohabiter l’homme et la machine. L’accent doit être mis sur la formation afin que cette nouvelle technologies soit appréhendée de la meilleure façon possible en encourageant  l’apprentissage de nouvelles compétences issues de l’automatisation et la flexibilité.
    • Maîtriser la consommation énergétique de l’IA est un véritable enjeu, donc il faut tabler sur les formes d’IA non énergivores et au service de l’écologie, ce qui pourrait constituer le secteur dans lequel la France prendrait les devants.

    La recherche et les investissements

    Pour une recherche plus efficace, les propositions suivantes émergent :

    • l’ouverture de facilités supplémentaires aux chercheurs ;
    • l’amélioration de l’environnement de travail des chercheurs en IA, à la fois pour faire revenir les français, mais aussi  pour attirer les chercheurs étrangers ;
    • la mise en place d’un écosystème plus favorable à la création d’entreprises ;
    • l’allégement de certaines contraintes administratives ;
    • l’organisation de défis sur des problématiques identifiées du monde industriel.

    Quant aux financements apportés par la puissance publique, aucune proposition chiffrée n’a été formulée, mais l’exemple de la Finlande a été cité et ce pays investit 100 millions par an dans l’IA.

    Par ailleurs, des investissements conséquents seront nécessaires pour développer la cybersécurité (plusieurs dizaines de milliards d’euros pour se mettre à jour).  

  • IT : NHS England juge les meilleurs hôpitaux UK « médiocres » par rapport aux normes internationales

    Le directeur des opérations et de l’information du NHS England, Matthew Swindells, a déclaré le 19 octobre 2017 que « les meilleurs hôpitaux du Royaume-Uni, [au niveau de leur] utilisation de l’informatique, [étaient] médiocres par rapport aux normes internationales ».

    « Nos hôpitaux sont extrêmement décevants en termes de technologie », regrette-t-il. M. Swindells encourage une transformation globale du système de santé britannique passant par le déploiement de nouvelles technologies.

    « Nous devons obtenir le meilleur du NHS au niveau international »

    Lors de son discours, Matthew Swindells a critiqué le rapport Commonwealth Fund 2017 Mirror, qui a classé le NHS britannique, avec celui de l’Australie et des Pays-Bas, comme le meilleur système de santé au monde en se basant sur un ensemble d’indicateurs incluant l’équité, l’accès aux soins et les résultats. « Je ne pense pas que le NHS soit le meilleur système de santé au monde malgré ce que dit le Commonwealth Fund », a-t-il déclaré (source : Digitalhealth.net).

    Numérique : les hôpitaux UK, moins performants que les hôpitaux chiliens, mexicains et malaisiens

    Le directeur des opérations et de l’information de NHS England a fait remarquer que certains hôpitaux basés au Chili, au Pérou, au Mexique, au Qatar, en Malaisie et à Singapour avaient « tous réalisé un meilleur travail de numérisation [de leurs établissements] que le meilleur hôpital du Royaume-Uni ».

    Son objectif est clair : « Nous devons obtenir le meilleur du NHS au niveau international ».

    Royaume-Uni : les professionnels de santé redouteraient le développement de l’IT

    Un « stress post-traumatique »

    M. Swindells estime que la communauté des professionnels de santé souffrirait encore d’un « stress post-traumatique » survenu à la suite du programme de développement de l’IT au sein du NHS, continuant à décourager l’innovation et la prise de risque.

    « Un directeur informatique de Nouvelle-Galles du Sud, en Australie, m’a dit qu’il existait un trouble de stress post-traumatique dont souffraient l’industrie informatique et le NHS après la mise en place du programme national [axé sur l’IT]. Soit la peur de faire quoi que ce soit d’innovant, la peur pour les directeurs généraux de développer le secteur de l’IT parce que cela pourrait leur coûter leur emploi. »

    Une transformation radicale en matière de numérique est nécessaire selon M. Swindells

    Matthew Swindells pense cependant que le NHS England a le potentiel pour être « le plus performant au monde ». « Une partie de notre travail consiste à prouver que si le gouvernement choisit d’investir plus d’argent dans le système de santé, cela se traduira par plus de soins et par [une population en meilleure] santé (…). »

    Objectif : diriger les patients vers les services adéquats pour réduire la file d’attente

    Selon lui, le NHS a besoin d’une transformation radicale. L’un de ses objectifs est notamment de désengorger les urgences. De nombreux patients pris en charge par ces services n’ont pas besoin d’une intervention d’urgence mais de consulter un médecin généraliste.

    L’ennui est qu’aujourd’hui, l’agenda des médecins généralistes est complet, et il est très difficile d’obtenir un rendez-vous, souligne M. Swindells. « Une [récente] étude du Royal College of GP indique que 27 % des personnes qui vont chez un médecin généraliste n’en ont pas besoin, elles auraient pu aller [directement] chez un pharmacien. »

    Modifier le système via les nouvelles technologies

    Le défi, d’après son analyse, est de changer le système en utilisant les nouvelles technologies comme un facilitateur. « Nous devons mettre en place un ensemble de voies numériques et techniques. Il ne s’agit pas de faire entrer la technologie dans le système mais de changer la façon dont les patients évoluent à travers le système », en développant par exemple des services numériques pour faciliter la prise de rendez-vous ou pour collecter des informations basiques sur les patients avant une consultation.

    L’idée serait en priorité d’éviter les examens redondants et de gagner en productivité pour gagner du temps et donc pouvoir prendre en charge davantage de patients sur une période donnée.

    Le directeur des opérations et de l’information de NHS England a précisé que l’ancienne stratégie informatique du NHS, en cours de mise à jour avec le programme Global Digital Exemplar (GDE), n’était pas mauvaise : « Il s’agit juste d’une stratégie informatique et non d’une stratégie de transformation du NHS ».

    Inciter les établissements de santé à devenir des exemples en matière de numérique

    Dans le cadre du programme GDE, NHS England a demandé aux établissement de santé de créer des modèles plus facilement déployables. « Nous prévoyons en partie de réduire le coût du déploiement des systèmes et nous remarquons que les hôpitaux travaillent dur pour que soient développés leurs modèles. »

    M. Swindells s’attend à ce que les professionnels qui suivent le programme en premier deviennent des exemples en matière de numérique (GDE) pour ensuite être eux-mêmes suivis par d’autres professionnels et ainsi de suite « afin de créer un modèle qui se propage le plus rapidement possible ».

  • Déserts médicaux : le CESE s’autosaisit, un rapport sera publié en décembre 2017

    Le CESE s’est autosaisi en juillet 2017 du sujet des déserts médicaux : une commission temporaire a été nommée, qui publiera son rapport en décembre 2017.

    Les rapporteurs de la commission sont : Sylvie Castaigne, professeure d’hématologie clinique au centre hospitalier de Versailles, et Yann Lasnier, secrétaire général de la fondation Léo Lagrange, tous deux membres du CESE pour la mandature 2015-2020.

  • USA : faire converger systèmes d’information de santé publique et SI hospitaliers (rapport ONC)

    Le Bureau de la coordination nationale de l’information médicale des États-Unis (The Office of the National Coordinator for Health Information Technology) a publié un rapport en août 2017 faisant le point sur la communication entre les systèmes d’information de santé publique et les données médicales des établissements de santé.

    Selon les acteurs nationaux et locaux, les variables à prendre en compte pour l’intégration des systèmes et un échange efficace des données sont les suivantes :
    • l’existence d’un leadership réunissant les acteurs les plus avancés, mais également en retard de manière fréquente et dotés de compétences techniques et informatiques ;
    • des solutions techniques agiles partageant la même terminologie et des normes de transmission correspondant aux requis de l’information médicale publique ;
    • une combinaison de flux de financement étatiques et fédéraux ;
    • des principes de confidentialité et de sécurité inscrit dans la gouvernance et l’architecture dès le début du développement ;
    • une équipe informatique capable de développer des solutions efficaces et à coût raisonnable ;
    • un cadre politique et stratégique qui encourage les rapports normés par intermédiaire d’une organisation d’échange d’information médicale (HIEO : Health Information Exchange Organizations) et permette l’usage ultérieur des données.

    Réduire le nombre de connexions et les coûts associés pour les fournisseurs de soins, les HIEO et les agences publiques de santé pour l’échange de données reste l’objectif primaire à atteindre.

    La circulation des flux de donnés de santé

    Au sein d’un système caractérisé par la diversité des systèmes d’information des agences publiques de santé, le recours aux interfaces intermédiaires des partenaires externes est une nécessité. Ces interfaces sont incorporées par des organisations d’échange d’information médicale (HIEO : Health Information Exchange Organizations). Elles se chargent de recueillir les données auprès des établissement de santé et prestataires de soins divers locaux, de les analyser et nettoyer afin de les rendre conformes aux exigences des agences publiques d’État et les normes en vigueur avant de les transmettre à ces dernières.

    Le rapport examiné analyse la situation sur le terrain et les meilleures bonnes pratiques qui ont émergé et dont les acteurs peuvent s’inspirer dans l’objectif de relier le système national et les systèmes des HEIO.

    Les acteurs locaux, nationaux et fédéraux dans 16 juridictions différentes affichant un degré de maturité différent ont été interrogés à cet effet parmi lesquelles les 15 états suivants : Arkansas, Colorado, Delaware, Illinois, Kansas, Maryland, Michigan, Nebraska, New Hampshire, New Jersey, New York, Oregon, Rhode Island, Utah, Washington et 4 régions incluant la métropole de New York City, Prince George’s County, Maryland et San Diego.

    Les acteurs ont été interrogés à propos des meilleurs procédés d’intégration des données en provenance des patient, des centres de soins ambulatoires, des prestataires de soins, des laboratoires et des acteurs locaux de santé publique en passant par les HIEO. Le recours aux HIEO est une étape sur la voie de l’interopérabilité et vise à réduire le nombre de connections opérées par les deux côtés.

    Le rapport interroge la réussite de cette approche à travers six critères : le leadership, la technologie, les financements, la confidentialité et la sécurité, le cadre juridique et politique et les développements informatiques en santé.

    Nécessite d’un leadership et les barrières techniques

    Si une réticence claire au changement peut être perçue, de la même façon qu’une absence de leadership ou de volonté et d’appui politique, à partir du moment où l’ensemble des acteurs concordent, un leadership opérationnel peut améliorer le taux de réussite de la mission. Les compétences techniques et en gestion de projet, une bonne maîtrise du cadre juridique contribuent à améliorer le développement et la mise en œuvre des solutions dans le cadre d’une collaboration tripartite.

    Les barrières techniques sur la voie de la convergence des données des établissements de santé vers le système de santé publique sont:

    • les normes de santé publique ne spécifient pas les protocoles de transfert de données et des méthodes de transfert anciennes sont adoptées ;
    • l’existence d’un écart dans l’adoption des normes de transfert nouvelles par les établissements et par la santé publique ;
    • le manque d’harmonisation des normes de messagerie qui permettent l’utilisation des données par la santé publique ;
    • la qualité non homogène des données.

    Les solutions consistent à réunir les parties prenantes pour échanger sur les normes en usage et les les normes émergentes, concevoir de nouveaux protocoles de transfert grâce à l’intégration incrémentielle, développer des fonctionnalités qui permettent l’échange de données via des protocoles existants et établir des règles d’indexation des données médicales strictes dès le départ.

    Depuis l’implémentation du projet en 2012 à ce jour, 65% des établissements utilisent une même norme (HL7), mais selon les autorités, il reste beaucoup à faire avant d’archiver les solutions existantes.

    Financements

    L’ensemble des professionnels interrogés souligne des difficultés de financement, car la majeure partie du budget alloué à la santé des États est consacrée au service public de santé et à la surveillance de l’état de santé des populations, la part restante pour les HIEO étant minime. En outre des difficulté de financement des moyens techniques, il existe un problème de ressources et de ressources compétentes notamment qui parfois s’avère plus grave.

    Dans ce contexte, les subventions fédérales sont une aubaine au développement de HIEO qui peuvent contribuer à hauteur de 90% du financement de l’architecture d’un système de communication, les 10% restant étant du ressort de chaque état et qui sont souvent difficiles à débloquer.

    Confidentialité, sécurité et cadre légal

    Les critères de confidentialité et de sécurité, contrairement aux financements, ne constituent pas un défi majeur à la circulation des données. Des cadres existent déjà en la matière et les acteurs tendent à s’y conformer pour être en règle.

    Par ailleurs pour obtenir un maximum de données, les établissement de soins, fournisseurs de données, sont encouragés à adopter une politique de transmission par défaut vis-à-vis de leurs patients nécessitant une demande expresse des patients (clause de non-participation) pour que les données ne soient pas exploitées.

    Volet informatique

    Dans la mesure où le professionnels des TICs sont des sous-traitants, leur contribution n’est pas d’une importance capitale dans la convergence des systèmes, mais leur manque de maîtrise du secteur de la santé et des besoins propres aux acteurs de la santé peut se répercuter sur la qualité des interfaces développées et l’assistance fournie.

    De l’importance du cadre légal et stratégique

    La stratégie qu’un État adopte en matière de l’exclusivité de la délégation du traitement de donnés peut constituer un accélérateur ou un frein indirect à l’intégration des systèmes.

    Imposer à l’échelle national la soumission des données de santé via une HIEO ou des pénalités aux établissements qui ne respectent pas les critères de format ou de délais accélèrent le rapprochement des systèmes.

    À l’inverse, la permission de la multiplicité des moyens de transmission est un frein à la convergence qui par ailleurs peut occasionner un manque de données à exploiter.

  • Télémédecine : la Cour des comptes appelle à une stratégie globale (rapport sur la Sécurité sociale)

    « Une stratégie d’ensemble cohérente, continue et méthodique » en matière de télémédecine, en la plaçant dans le cadre plus large de la e-santé : telle est la conclusion du chapitre consacré à la télémédecine par la Cour des comptes dans son rapport annuel sur la Sécurité sociale, publié le 20 septembre 2017.

    Constatant le développement « extrêmement limité » de la télémédecine en France par rapport à d’autres pays, la Cour des comptes revient sur les différentes expérimentations en la matière, et émet cinq recommandations pour passer à la vitesse supérieure, qu’il s’agisse de tarification, de clarification du cadre légal, ou de prérequis informatiques.

    Dans sa réponse à la Cour des comptes, le directeur général de la Cnamts, Nicolas Revel, indique « partager les constats et préoccupations » de l’institution et souhaiter « un développement plus rapide, plus vaste, et plus cohérent de la télémédecine, et plus généralement des solutions de e-santé ».

    Les bénéfices de la télémédecine selon la Cour des comptes

    La Cour des Comptes identifie trois avantages au développement de la Cour des Comptes :

    • une amélioration de l’efficience des soins : ainsi, la télésurveillance pour le diabète, l’insuffisance cardiaque et l’insuffisance rénale pourrait permettre des économies allant jusqu’à 2,6 milliards d’euros par an  ;
    • une amélioration de la prise en charge des patients, avec une formalisation, une traçabilité et un partage de l’information entre l’ensemble des intervenants ;
    • une amélioration de l’accès aux soins pour les populations isolés.

    Une action publique « dispersée »

    La Cour des Comptes reproche aux initiatives du ministère de la Santé de s’être succédé sans « ligne directrice claire ni continuité »:

    • un plan national tardif et vite abandonné ;
    • des initiatives régionales mal suivies, reposant sur « l’investissement personnels des médecins porteurs de projets », souffrant d’une « hétérogénéité de périmètre et niveau de soutien », notamment en raison de leur large financement par le FIR, non pérenne ;
    • des rémunérations mal définies.

    La nécessité d’une stratégie globale, dans le cadre plus large de la e-santé

    La Cour des Comptes formule plusieurs propositions pour lever les obstacles juridiques et techniques qui freinent le déploiement de la télémédecine :

    • penser la télémédecine dans le cadre plus large de la e-santé, en y intégrant les objets connectés et applications de santé ;
    • prendre en compte la dimension européenne en matière de protection des données de santé (RGPD), régime juridique des dispositifs médicaux et objets connectés (nouveau règlement sur les dispositifs médicaux) et cadre juridique des plateformes de télémédecine (directive e-commerce) ;
    • lever les obstacles techniques : généraliser le DMP, avec la mise en œuvre effective d’un identifiant unique de santé (prévue en 2020), appliquer l’authentification des professionnels de santé (CPS) pour permettre la traçabilité des actes, déployer les messageries sécurisées de santé (MS Santé), rendre possible la e-prescription ;
    • définir un cadre tarifaire de droit commun, non inflationniste : partage des rémunérations entre les différents intervenants, forfaitisations, plafonnements…

    Le PLFSS 2018 devrait contenir des dispositions sur la télémédecine.