Rapport

  • L’OCDE encourage le recueil de données réelles pour la conception de nouveaux traitements (rapport)

    Associer les patients dans le processus de collecte des données de santé peut améliorer le développement des médicaments, estime l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) dans un rapport publié en février 2019 et rédigé sur la base d’une enquête portant sur 26 pays.

    Les pays étudiés reconnaissent que l’utilisation des données est encore loin d’atteindre le maximum de son potentiel. Alors que 39 % invoquent un manque de moyens pour leur analyse, 29 % pointent principalement du doigt la législation en matière de protection des données personnelles, qui limite la possibilité de les partager, 25 % citent l’infrastructure technologique et 7% la mauvaise qualité de l’information.

    L’OCDE relève que les données concrètes, comme les éléments générés par les études d’observation, sont utilisées davantage comme base pour l’évaluation des technologies que comme aide à la décision pour l’autorisation de mise sur le marché des médicaments. L’organisation constate le fait que ces données ne sont disponibles qu’une fois que le produit est déjà sur le marché et, d’autre part, que la priorité est toujours attribuée aux éléments issus des essais cliniques traditionnels.

    Ces données sont utilisées notamment pour surveiller les effets secondaires indésirables des médicaments déjà en circulation, ce qui peut conduire à leur retrait du marché, ou à une modification de leur étiquetage, voire à une alerte sanitaire. Elles servent également pour la révision d’évaluations antérieures, susceptibles de reconsidérer l’intérêt thérapeutique d’un médicament et de modifier son taux de remboursement, comme ce fut le cas en France avec les benzodiazépines.

    Un cadre méthodologique pour établir l’efficacité d’un médicament à partir de données recueillies en routine

    Saluant en conclusion de son rapport les efforts déployés pour « collecter, intégrer et analyser les données en vie réelle des patients », l’organisation regrette de voir l’usage de ces sources limité par « un manque de données et d’aptitude à contrôler le partage de ces données ». Elle appelle à la mise en place d’un « cadre méthodologique » pour établir l’efficacité d’un médicament à partir de données recueillies en routine, soulignant que cette approche doit « gagner en légitimité et en reconnaissance de la part des agences d’évaluation des technologies de la santé ».

  • Bercy suggère d’identifier certains hôpitaux comme centres d’expérimentation en IA (rapport)

    Les entreprises spécialisées dans l’intelligence artificielle (IA), notamment dans le secteur de la santé, doivent avoir plus facilement accès aux données que ce n’est le cas actuellement, du moins dans le cadre d’expérimentation, estiment le ministère de la Cohésion des territoires et le ministère de l’Économie et des Finances dans le rapport « Intelligence artificielle : État de l’art et perspectives pour la France », rendu public en février 2019, estimant que le contexte français était trop « crispé » sur le sujet.

    « Une législation contraignante et une crispation globale des acteurs français (tous secteurs confondus) possédant des données conduisent beaucoup d’innovateurs à rechercher des données d’expérimentation voire même à partir à l’étranger pour développer leurs produits et services », constatent les auteurs de cette étude, publiée sous l’égide du Pôle interministériel de prospective et d’anticipation des mutations économiques (Pipame).

    Le rapport s’attarde sur le domaine de santé, secteur le plus impacté par l’intelligence en France actuellement, proposant :
    • de mettre en place des zones d’expérimentation en IA à l’échelle d’un hôpital ou d’un réseau de soin ;
    • d’établir un cadre légal d’expérimentation à partir de données ;
    • de développer les challenges de données en santé par aire thérapeutique (diabètes, maladies cardiovasculaires, etc.) afin de « mesurer l’évolution de la performance des algorithmes de diagnostic et de suivi thérapeutique dans le temps » ;
    • de créer un marché protégé pour les start-ups en santé.

    Secteurs les plus impactés par l’IA en France aujourd’hui :

    Nombre de start-ups en IA : la France au 7e rang mondial

    La compétence des chercheurs français en intelligence artificielle (IA) est reconnue mais la France ne figure qu’au septième rang mondial en ce qui concerne le nombre de start-ups spécialisées dans le domaine, est-il indiqué dans le rapport.

    Objectif : arriver au niveau du Canada à minima

    La France comptabilise 109 start-ups centrées sur l’IA, soit 3,1 % du nombre total de start-ups en IA dans le monde, une proportion quasi similaire en Allemagne, au Canada et au Japon, contre 7 % pour le Royaume-Uni, 10 % pour Israël et 11 % pour la Chine. Les États-Unis dominent le marché avec 40 %.

    L’objectif affiché dans le document est d’arriver au niveau du Canada, « voire de dépasser celui-ci ».

    Manque d’accès aux données : un risque de délocalisation des activités

    Les données sont le matériau de base des entreprises spécialisées en IA. « La facilité d’accès aux données représente un enjeu clé pour assurer la pérennité des développements de technologies d’intelligence artificielle en France », notent les auteurs du rapport. Les acteurs publics et privés qui en possèdent doivent ouvrir leur accès à ces entreprises, faute de quoi « aucune technologie » de ce type « ne sera développée en France », analysent les auteurs du document.

    En santé par exemple, « la très grande majorité des technologies d’IA développées par des start-up créées en France l’ont été avec des données provenant d’autres pays, induisant un risque de délocalisation des activités dans ces pays et d’affaiblissement de l’écosystème français », est-il observé.

    Principales recommandations du rapport dans le secteur de la santé

    Créer des zones d’expérimentation à l’échelle d’un hôpital ou d’un réseau de soins

    Les auteurs du rapport proposent de créer plusieurs zones d’expérimentation accessibles à tous les acteurs innovants, notamment en intelligence artificielle. « Chaque zone d’expérimentation permettrait d’accéder à un cadre administratif défini, une infrastructure communicante, des données et des acteurs disponibles pour tester des innovations », expliquent-ils.

    • 1er type d’expérimentation envisagé : transformer un ou plusieurs hôpitaux existants en centre d’expérimentation de technologies numériques, dont l’intelligence artificielle ;
    • 2d type d’expérimentation envisagé : rendre accessible l’ensemble des données des professionnels de santé à l’échelle d’une ville de plusieurs milliers d’habitants : pharmacie, médecine générale, structures de soins, hospitalisation à domicile, etc.

    Créer un cadre légal d’expérimentation à partir de données

    Le rapport suggère l’établissement d’un cadre légal rendant accessible plus rapidement et facilement des données des structures de santé afin d’expérimenter des services basés sur leur usage. « La législation permettrait aux structures de soins en France de fournir rapidement leurs données aux chercheurs ou aux acteurs innovants qui en feraient la demande », est-il spécifié.

    Ce cadre pourrait être basé sur la création d’une liste de lieux d’expérimentations disponibles pour tous les acteurs souhaitant innover. « C’est un mécanisme qui existe déjà pour la gestion de la liste des hébergeurs de données de santé par exemple, détaillent les auteurs du rapport. La gestion de cette liste est l’une des missions de l’agence française pour la santé numérique (Asip Santé). Une mission supplémentaire pourrait être confiée à cette agence pour créer et maintenir une liste des acteurs pouvant utiliser des données cliniques ou biologiques dans le cadre d’expérimentations. »

    Les auteurs du document indiquent que cette initiative pourrait s’inscrire dans le cadre de France Expérimentation, créée en 2016, dont l’objectif est de simplifier le processus administratif pour les acteurs souhaitant innover. « Elle doit être l’une des missions prioritaires du Health Data Hub annoncé par le ministère de la Santé en juin 2018, ajoutent-ils. Les données seraient fournies à titre expérimental, pour une durée limitée par exemple. »

    Développer les challenges de données en santé

    Cette recommandation vise à développer les challenges de données en santé sur le même modèle que le challenge Epidemium en cancérologie. Un challenge en santé permet de mesurer l’évolution de la performance des algorithmes de diagnostic ou de suivi thérapeutique dans le temps.

    « Un nouveau challenge pourrait être structuré par aire thérapeutique (diabète, maladies cardiovasculaires, maladies du foie, etc.) et confié à l’institut référent en santé dans chaque domaine comme l’Institut du cerveau et de la moelle épinière », est-il suggéré dans le rapport.

    Créer un marché protégé pour les start-ups en santé

    « La structure de remboursement des soins en France ne favorise pas le développement de services payants indispensables au financement des start-up dans la durée », constatent les auteurs de l’étude.

    Ils proposent ainsi de « créer une législation motivant les structures de soins à réaliser une partie de leurs d’achats technologiques auprès de structures européennes de petite taille ». L’objectif est de créer un environnement de marché « propice à l’émergence de sociétés viables économiquement ».

    Ce type de démarche a déjà été mis en place par le Conseil régional d’Île -de-France en mars 2017, précisent les auteurs du rapport, indiquant que cette initiative, de type « small business act », « impose d’investir 2 % de la commande publique francilienne dans des achats auprès de start-up innovantes ».

    « Un tel dispositif pourrait être mis en place pour le secteur de la santé de manière à créer un débouché pour les start-up », avancent-ils.

    Autres éléments clés du rapport

    • Les auteurs du rapport recommandent la « formation rapide de techniciens, d’ingénieurs et de décideurs de l’industrie aux cas d’usage et aux techniques probabilistes de l’intelligence artificielle ».
    • Le rapport prend acte des importants besoins de calcul nécessaires pour entraîner les très grands réseaux de neurones de certaines applications d’IA.
      • Il suggère la création d’une « infrastructure de science de la donnée » française, en reliant entre eux des moyens « déjà largement disponibles », comme ceux de l’hébergeur français OVH.

  • Un rapport européen préconise de mieux contrôler les applis d’aide au traitement des addictions

    L’Observatoire européen des drogues et des toxicomanies (OEDT) recommande dans un rapport de renforcer le contrôle des applications mobiles d’aide à la prévention, à la réduction des risques et au traitement pour les personnes souffrant d’addiction, la majorité de ces outils n’étant pas soumise à un contrôle qualité ni fondé sur des données scientifiques.

    Le document, composé de 20 pages, dresse un état des lieux sur la disponibilité de ce type d’applications au niveau européen et mondial, précise l’OEDT dans une lettre d’information publiée en janvier 2019. Il en ressort que les applications pour smartphone en santé se développent rapidement, notamment dans le domaine des addictions, avec une potentielle capacité à améliorer la qualité des soins.

    Néanmoins, leur utilisation n’est pas encore généralisée et s’avère mal documentée en Europe, note l’observatoire européen. Elle liste plusieurs défis à surmonter pour les développeurs, les décideurs et les utilisateurs. L’OEDT suggère notamment de mettre en place un contrôle parental pour les utilisateurs mineurs et un examen minimum du contenu en vue d’une certification.

    Addiction : 67 applications mobiles identifiées par l’OEDT

    L’Observatoire européen des drogues et des toxicomanies (OEDT) a repéré au total 67 applications mobiles pour les addictions dans les 3 principaux espace de vente d’applications. La majorité d’entre elles sont en anglais, proviennent des États-Unis et d’Europe, dont 2 développées en France, et sont principalement développées par des associations ou des chercheurs évoluant dans le domaine des addictions.

    Selon l’OEDT, ces applis sont réparties en 3 principaux groupes :

    • celles qui diffusent de l’information sur les drogues et sur leurs effets sur le santé mais aussi celles qui présentent des conseils de réduction des risques ;
    • celles qui mesurent la consommation et les outils d’auto-support ou communautaires conçus pour réduire cette consommation, encourager l’abstinence ou prévenir la récidive ;
    • celles qui visent à améliorer la compétences des professionnels de santé.

    La majeure partie des applications contiennent des informations sur les comportements à risque associés à l’usage de drogues, en général ou de manière ponctuelle. Certaines d’entre elles sont centrées sur une drogue précise, comme le cannabis.

    Un manque de contrôle et de fondement scientifique observés

    L’observatoire européen fait remarquer que la plupart des applis mobiles ne sont soumises à aucun contrôle en terme de qualité et ne reposent pas forcément sur des données scientifiques. Ce manque de consistance peut présenter un risque pour les utilisateurs.

    L’OEDT suggère de mettre en place pour ce genre d’outils numériques :

    • un contrôle parental pour les utilisateurs mineurs ;
    • un contrôle qualité minimal ;
    • un examen minimum du contenu en vue d’une certification.

    Une actualisation des normes européennes recommandée

    L’organisme indique que les normes européennes en la matière doivent être actualisées pour intégrer la e-santé et les applications mobiles, ajoutant qu’une procédure réglementaire d’évaluation de l’innocuité, de l’efficacité et du caractère éthique de ces outils serait utile avant un usage clinique ou la mise à disposition de ces solutions au grand public.

    L’OEDT propose des applications dédiées à la formation des professionnels

    De plus, selon l’OEDT, il faudrait développer d’autres applications mobiles pour certaines cibles sous-représentées, comme les consommateurs de drogues injectables. L’agence européenne propose aussi que des applications comportent des informations sur l’usage de la naloxone, administrée en cas de surdose d’opioïdes, et que d’autres soient dédiées à la formation des professionnels de santé dans le domaine des addictions.

    L’organisme a par ailleurs rappelé l’importance d’assurer la protection des données privées relatives à ces applications de santé.

  • Rapport Cour des comptes : 20 % des patients enregistés aux urgences relèvent de la médecine générale

    Dans son rapport annuel publié le 6 février 2019, la Cour des comptes pointe du doigt la situation des services d’urgences hospitalières, qu’elle estime « toujours trop sollicités », et émet des recommandations pour améliorer le système. Elle cible également la politique de prévention des infections associées aux soins, qui causeraient environ 4 000 décès par an et dont le coût atteindrait entre 2,4 et 6 milliards d’euros.

    Sur les 21,2 millions de passages aux urgences en 2016, contre 18,4 millions en 2012, les Sages considèrent que 20 % environ des patients enregistrés aux urgences ne devraient pas les fréquenter car ils relèveraient de la médecine générale. Une observation qui se rapproche du discours porté par Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, qui déclarait en mars 2018 que ces services accueillaient une « majorité de personnes qui ne devraient pas y être ».

    Parmi les solutions proposées par la Cour : revoir la tarification des services d’urgence et renforcer la permanence des soins en ville avec une médecine de ville « mieux organisée et dotée des outils idoines » : une préconisation en accord avec celle de la ministre, qui encourage les professionnels de santé libéraux à s’organiser au sein des communautés de professionnels de santé libéraux (CPTS).

    « Plusieurs mesures récemment annoncées par le gouvernement dans le cadre du plan “Ma santé 2022” pourraient contribuer à réduire le recours aux urgences », soulignent d’ailleurs les magistrats.

    Urgences hospitalières : principales recommandations de la Cour

    Revoir la tarification

    • La Cour des comptes indique que le coût moyen pour l’Assurance maladie d’un passage aux urgences sans hospitalisation, quel que soit le degré de gravité de la pathologie du patient, est de 148 euros.
    • Elle estime que cette tarification « incite à l’activité au lieu d’encourager les efforts de régulation » et propose donc de faire évoluer ce montant pour que « le report d’une partie des passages évitables sur la médecine de ville, porteur d’économies pour l’Assurance maladie », ne soit pas « financièrement pénalisant » pour les hôpitaux.
    • La proposition du député LRM Olivier Véran de payer les hôpitaux pour qu’ils réorientent certains patients vers la médecine de ville a retenu l’attention des magistrats. Cette dernière avait été présentée lors du début sur le budget de la sécurité sociale mais rejetée par la majorité lors du vote avant d’être réintroduite avec l’aval du gouvernement sous forme d’une expérimentation sur trois ans.

    Renforcer la prise en charge des urgences chez les médecins de ville

    Les Sages recommandent également de renforcer la prise en charge des urgences chez les médecins de ville et de développer des petites structures pour avoir accès à davantage d’examens, pour la petite traumatologie par exemple.

    Ces dernières auraient accès à un petit plateau technique et pourraient être hébergées par des maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) ou par les 500 à 600 hôpitaux de proximité annoncés dans la loi « Ma santé 2022 ».

    Associer les infirmières à la prise en charge des urgences

    La Cour propose aussi de davantage associer les infirmières à la prise en charge des urgences et d’établir une liste d’actes qui pourraient leur être délégués.

    Réorganiser le parcours des patients qui se présentent fréquemment aux urgences

    Sont concernés les patients âgés polypathologiques, atteints de pathologies mentales et usagers de stupéfiants : la Cour préconise le renforcement de filières d’admission directe dans les services de médecine ou de soins de suite et réadaptation, en particulier pour les personnes âgées.

    Faire évoluer les services d’urgence à l’activité insuffisante

    Les magistrats proposent aussi de « faire évoluer les services d’urgence à l’activité insuffisante en utilisant tous les leviers disponibles », comme :

    • leur « fermetures nocturnes, aujourd’hui non autorisées par les textes », qui devraient être mises à l’étude,
    • et leur « transformation en centre de soins non programmés ».

    Les services visés en particulier sont ceux « dont la faible activité, notamment la nuit entre minuit et 8h00, ne permet plus d’assurer la permanence des soins dans des conditions financièrement supportables ».

    La politique de prévention des infections associées aux soins : « une nouvelle étape à franchir »

    • infections associées aux soins : cause directe de 4 000 décès par an et coût entre 2,4 et 6 milliards d’euros ;
    • « des marges de progression existent », estime la Cour des comptes, au regard des disparités observées entre régions et types de séjours : elle relève des « faiblesses majeures », la politique publique de prévention restant « cloisonnée » car quasi exclusivement centrée sur les établissements de santé. Les Sages préconisent de l’étendre aux médecins de ville et au médico-social :
      • médecins de ville : lancement d’une première enquête nationale de prévalence, le risque infectieux lié aux soins de ville étant « sous-estimé » selon eux ;
      • médico-social : des « obstacles » ont été identifiés, dont la notion de lieu de vie et la taille souvent insuffisante des Ehpads.
    • Hôpitaux : « une réorganisation de l’action publique est à mener » pour « redimensionner et recomposer » les équipes opérationnelles d’hygiène, estime la Cour.

    Des sanctions des mauvaises pratiques avérées sont envisagées

    Les Sages recommandent par ailleurs d’améliorer l’exhaustivité des signalements externes.

    • 700 établissements de santé sur près de 2 700 effectuent au moins un signalement par an : cela « conduit à s’interroger sur la gestion de ce risque par les 2 000 autres ».
    • La Cour des comptes propose un suivi « attentif » de ces non-déclarants.
    • Constat : les règles d’hygiène restent encore « parfois négligées ». La Cour cite un CHU qu’elle a visité et où elle a pu observer « des professionnels en blouse de travail à l’extérieur des services de soins pour déjeuner ou pour fumer ».
    • Autre constat : les solutions hydroalcooliques sont sous-utilisées. Proposition : « inciter à une gestion plus active du risque », par exemple en sanctionnant « les mauvaises pratiques avérées » sans exclure de suspendre les autorisations d’activité en cas de non-certification ou de sursis à certification.
      • Les établissements classés en D ou E au titre des indicateurs sur les infections associées aux soins élaborés par la Haute Autorité de santé (HAS) sont ciblés.
    • Les magistrats souhaitent également confier à Santé publique France et non plus aux agences régionales de santé (ARS) le travail de coordination de l’ensemble des missions et des moyens d’action des dix-sept centres de prévention des infections associées aux soins (Cpias).

  • Éclairer la survie des personnes atteintes de cancer pour améliorer leur assurabilité (rapport)

    Améliorer les connaissances sur l’impact des différents cancers en matière de santé publique, tel est l’objectif du rapport publié le 18 décembre 2018 par l’Institut national du cancer, le réseau des registres des cancers Francim, le service de biostatistique des Hospices civils de Lyon et Santé publique France.

    Le but de ce document, portant sur la survie des personnes atteintes d’un cancer en fonction du temps écoulé depuis le diagnostic, est plus particulièrement de nourrir l’évolution de la grille de référence de la convention Aeras et de faciliter l’accès aux assurances des personnes ayant eu un cancer.

    Il s’agit du premier rapport basé sur la survie nette et conditionnelle. La survie nette correspond à la survie observée si la seule cause de décès est le cancer. La survie conditionnelle fournit des informations complémentaires sur l’évolution du pronostic. La probabilité de survie est actualisée afin d’établir un pronostic dynamique. Elle permet d’étudier la survie à long terme avec plus d’efficacité.

    L’étude se base sur les données issues des registres des cancers métropolitains pour la période 1989-2013, sur les 15 tumeurs les plus fréquentes chez la femme et les 17 chez l’homme.

    Il en ressort par exemple que pour une série de cancers (ORL, mélanome, col utérin, ovaire, sein, système nerveux central), le risque de décès augmente durant la 1ère et la 2ème année suivant le diagnostic avant de diminuer.
    Pour d’autres cancers, le risque de décès à la cinquième année suivant le diagnostic reste supérieur à 10 %,  comme pour la moitié des cancers étudiés chez les hommes (cavité orale, foie, hypopharynx, œsophage, oropharynx, pancréas, poumon, système nerveux central).

  • Rapport « CHU de demain » : la CSMF critique la vision hospitalo-centrée du système de santé exposée

    En réaction à la remise du rapport « Le CHU de demain » à Agnès Buzyn et Frédérique Vidal le 14 décembre 2018, la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) appelle les ministres concernés et le gouvernement à adopter « une vraie politique de santé en rupture avec [les] vieux schémas tournés vers le passé« . Dans un communiqué publié le 17 décembre 2018 et signé par Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF, elle indique regretter que les auteurs du texte souhaitent donner au CHU une responsabilité territoriale car cela reviendrait, selon elle, « à confirmer, voire accroître le caractère « hospitalo-centré » [du] système de santé, à l’heure où au contraire les récents discours des responsables politiques veulent enfin [le] faire reposer sur la médecine de ville ».

    Elle estime que l’organisation de la santé dans les territoires doit en premier lieu reposer sur les soins de proximité, sur la médecine de ville, générale et spécialisée, en articulation avec les établissements de soins privés ou publics. « Il est temps de sortir de cette vision de notre système de santé dont l’organisation est exclusivement basée sur les structures hospitalières, souligne la CSMF. Celles-ci oublient trop souvent la réalité du patient et des territoires au plus près des lieux de vie. »

    La confédération réaffirme ainsi sa volonté de mettre un terme au statut hospitalo-universitaire, souhaitant que les médecins libéraux puissent accéder à des activités d’enseignement mais également de recherche, raison pour laquelle elle revendique « un statut unique, évolutif et partagé entre le soin, l’enseignement et la recherche, dans les différents lieux où ces trois missions s’exercent ».

    Il faut, selon elle, revoir les ordonnances Debré de 1958 et faire de la faculté de médecine une école professionnelle ouverte vers toutes les modalités d’exercice.

  • Rapport : la Cour des comptes propose de structurer les CHU en une dizaine de réseaux

    Dans un rapport sur le rôle des centres hospitaliers universitaires (CHU) dans l’offre de soins, la Cour des comptes recommande notamment la constitution « de 8 à 10 réseaux de CHU afin de favoriser la plus grande articulation possible entre les CHU eux-mêmes d’une part, et entre les CHU et les groupements hospitaliers de territoire d’autre part, afin de renforcer la gradation des soins et d’optimiser les parcours de formation et de recherche (ministères Santé et Enseignement supérieur et recherche) ».

    Pour établir ce document, publié le 12 décembre 2018, la juridiction a analysé à la demande du Sénat le rôle des centres hospitaliers universitaires de 2011 à 2017 en matière d’offre de soins, au niveau aussi bien de la satisfaction des besoins de santé que de la bonne utilisation de leurs moyens.

    La Cour estime ainsi que l’activité de soins des centres hospitaliers universitaires est « fragile et déséquilibrée depuis plusieurs années ». Elle pointe entre autres du doigt une régulation insuffisante des charges et une augmentation des dépenses externes. Au total, elle émet 8 recommandations pour améliorer le système.

    Principaux constats du rapport :

    • les 30 centres hospitaliers universitaires (CHU) représentent près de 38 % des séjours de l’hospitalisation publique ;
    • leur mission de soins est exercée de manière hétérogène, en termes de volume, d’activité ou de types d’actes, et ne distingue pas toujours les CHU des autres établissements :
      • certains centres hospitaliers universitaires se concentrent sur des activités de proximité regroupant les soins les plus courants (ophtalmologie, urologie, obstétrique…), des activités qui ne les distinguent pas des établissements privés ;
      • une dizaine de CHU assurent principalement des soins complexes (activité d’expertise et de recours), censés être au cœur de l’activité des centres hospitaliers universitaires ;
    • leur situation financière, « fragile et déséquilibrée depuis plusieurs années », se caractérise par une régulation insuffisante de leurs charges et des dépenses externes en augmentation :
      • pour l’année 2017, le déficit des CHU devrait s’élever à près de 405 millions d’euros, dont 199 millions imputables à l’Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), soit le niveau le plus élevé depuis la mise en place de la tarification à l’activité (T2A) en 2004.
    • des marges de progrès existent en matière de gestion de la qualité et de la sécurité des actes (délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation, tenue du dossier du patient) : d’où, notamment, la proposition de structurer les CHU en une dizaine de réseaux sur tout le territoire pour améliorer la recherche, l’offre de soins, et approfondir les relations avec les autres établissements de soins de leur ressort.
      Au total, la Cour formule huit recommandations.

    Les 8 recommandations de la Cour des comptes

    • 1. adopter rapidement une définition nationale des activités de recours, d’expertise et de proximité,qui doivent devenir des indicateurs de pilotage de l’offre de soins en région (DGOS, ATIH, ARS) ;
    • 2. réorganiser l’activité de transplantation d’organe par la mise en œuvre d’une politique de seuil minimal d’activité par site géographique (DGOS, ABM, HAS) ;
    • 3. approfondir le dialogue de gestion entre les CHU et les ARS dans un objectif de meilleure maîtrise de l’évolution des charges (SGMAS, ARS) ;
    • 4. objectiver le coût des contraintes de service public pesant sur les CHU financés en dehors de la T2A, notamment les activités d’intérêt général, et réformer le financement de la prise en charge des maladies rares en tenant compte d’une analyse des coûts engendrés par ces pathologies (DGOS) ;
    • 5. rendre plus robuste l’indicateur de satisfaction des usagers (augmentation du seuil de calcul, amélioration de la qualité de l’échantillonnage, mise en place des contrôles qualité…) afin de pouvoir l’étendre rapidement aux disciplines encore non couvertes (SSR, psychiatrie) et d’en faire un véritable instrument de pilotage des établissements (HAS) ;
    • 6. créer un observatoire de l’accès aux soins qui rendrait publics chaque année les délais d’accès aux soins dans les établissements de santé afin de les objectiver et de réduire les inégalités d’accès(DGOS) ;
    • 7. mettre en place une organisation coordonnée de l’évaluation des CHU par la HAS et le HCERES (ministère de la santé et ministère de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation) ;
    • 8. organiser la constitution de 8 à 10 réseaux de CHU afin de favoriser la plus grande articulation possible entre les CHU eux-mêmes d’une part, et entre les CHU et les groupements hospitaliers de territoire d’autre part, afin de renforcer la gradation des soins et d’optimiser les parcours de formation et de recherche (ministère de la santé et ministère de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation).

  • Le député J-M Mis suggère d’investir 500 M€ sur 3 ans dans la blockchain (rapport parlementaire)

    Lancer des expérimentations dans l’administration et orienter des crédits accordés par l’Agence nationale de la recherche et Bpifrance vers le secteur de la blockchain, telles sont les principales préconisations mises en avant par la mission d’information parlementaire commune sur les usages de la blockchain et autres technologies de certification de registres dans un rapport présenté le 12 décembre 2018 devant les commissions des Affaires économiques, des Finances et des Lois sur l’écosystème de cette technologie, en train de transformer différents secteurs, dont celui de la santé. L’objectif est de faire de la France l’un des leaders dans le domaine.

    Si le rapport ne met pas en avant de chiffres précis, le député LREM Jean-Michel Mis, rapporteur du texte avec la députée LR Laure de La Raudière, a déclaré qu’il faudrait investir 500 millions d’euros de financements publics dans le domaine de la blockchain sur les trois prochaines années.

    Les principales propositions présentées suggèrent de :
    • favoriser les initiatives françaises et européennes en matière de recherche, de normalisation, et de droit (propositions 1, 3, 7, 13-19) ;
    • développer la mise en œuvre des blockchains pour l’amélioration des services publics et la participation citoyenne (propositions 6, 8, 11, 12, 20) en s’appuyant sur les exemples estoniens, américains ou anglais détaillés dans le rapport ;
    • de définir et de légiférer sur les tiers de confiance (propositions 4, 5, 9, 10)

    Autres propositions clés du rapport

    • Favoriser des expérimentations dans les services publics, qui pourraient être les chefs de file dans la diffusion de la technologie dans les différents secteurs de l’économie.

      • L’administration pourrait ainsi être améliorée grâce au « potentiel de certification, de reconnaissance de l’identité numérique et d’archivage des blockchains, par exemple pour favoriser la participation citoyenne (organisation de consultations locales dématérialisées et sécurisées), pour délivrer plus rapidement des titres administratifs (carte grise, carte Vitale, K Bis, numéro Sirene, etc.) ou pour archiver en confiance des diplômes universitaires ».

    • Orienter des crédits accordés par l’Agence nationale de la recherche et Bpifrance vers le secteur de la blockchain, qui doit être jugé stratégique.

      • Parmi eux, le rapport cite les programmes d’investissements d’avenir (PIA) de Bpifrance et le grand plan d’investissements qui permettent à la Banque publique d’investissement ou à la Caisse des dépôts et consignations d’investir durablement dans des start-ups stratégiques. Ses auteurs préconisent « des financements publics de soutien à la recherche et au développement, sur le modèle de l’intelligence économique ».

    • Envisager la création d’une monnaie numérique émise par la Banque centrale européenne ou la Banque de France afin de réduire les coûts d’émission de la monnaie et de proposer de nouveaux services.

      Un projet de la Banque de France lancé début 2018 permet de gérer les identifiants créanciers Sepa sur une blockchain privée, ouverte à un nombre limité d’utilisateurs autorisés.

    • Que les ministère mènent des réflexions transversales sur le sujet de la blockchain et établissent les premières mesures visant à stimuler le secteur dans le projet de loi de finances (PLF) pour 2020.

      • La loi Pacte et le PLF 2019 clarifient, en partie, le cadre fiscal et le cadre juridique des crypto-actifs (actif numérique utilisant un réseau informatique ainsi qu’une blockchain).

  • Rapport « CHU de demain » : responsabilité territoriale étendue et nouveau modèle de financement

    Des statuts renouvelés, une gouvernance renforcée avec l’université, un nouveau modèle de financement, une responsabilité territoriale étendue et la création d’une mission « de prévention et de promotion de la santé », telles sont les propositions clés présentées dans le rapport « Le CHU de demain », remis par les présidents des 6 conférences hospitalo-universitaires ce 14 décembre 2018 à Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, et à Frédérique Vidal, ministre de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation. Les signataires du document se sont réunis les 12 et 13 décembre au Futuroscope de Poitiers à l’occasion des 16èmes Assises nationales hospitalo-universitaires et de la célébration du 60ème anniversaire des CHU.

    Le document révèle 23 propositions pour construire le nouveau modèle des CHU autour des cinq grands axes thématiques transversaux suivants :

    • une nouvelle synergie entre le CHU et l’université ;
    • une responsabilité territoriale conjointe du CHU et de l’université ;
    • une rénovation de l’exercice et des carrières en CHU ;
    • une politique territoriale de formation en santé copilotée par le CHU et l’université :
      – « le CHU doit expérimenter de nouvelles pratiques à l’aide d’outils nouveaux (numérique) mis à disposition dans une transformation de l’offre de formation tout au long de la vie » ;
    – « Le CHU en lien avec l’université doit être un lieu d’expérimentation, d’application et d’évaluation des nouveaux outils numériques de la formation (plateforme, simulation, intelligence artificielle) pour transformer la formation en santé » ;
    • un nouveau pilotage stratégique de la recherche en santé.

    Focus : vers un nouveau modèle de financement

    « Un modèle de financement nouveau s’impose pour mettre fin à la dispersion des crédits de recherche, favoriser l’innovation des CHU et leur permettre d’exercer leurs responsabilités dans la subdivision », est-il expliqué en préambule du rapport.

    Propositions

    Au titre des soins :

    • maintien de la tarification à l’activité (T2A) pour les activités de jour mais avec un financement spécifique des 10 % d’activité de recours et d’expertise afin notamment de déplafonner l’enveloppe des actes d’activité hors nomenclature ;
    • financer intégralement les charges générées par la formation initiale et continue ainsi que la permanence des soins des juniors sur une enveloppe dédiée indépendante de la T2A.

    Concernant le financement de la recherche et de l’innovation :

    • elle devra reposer sur la sanctuarisation d’une enveloppe dédiée financée par l’Assurance maladie mais non soumise à la règlementation de l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam).
    • Par ailleurs, l’investissement courant dans les CHU devra être porté à 4 %, « les investissements de grande ampleur devant bénéficier de procédures de financement qui privilégient les subventions au capital amortissable », précise le communiqué.
    • Enfin, la nouvelle mission territoriale de prévention et de promotion de la santé, au sein du GHT et en association avec les autres GHT de la subdivision, devra faire l’objet « d’un financement distinct de même que les surcoûts liés à la recherche, à l’enseignement et aux actes de recours ».

    Axe I : réinventer la synergie entre CHU et université

    Proposition 1 : renouveler l’association entre CHU et université et le cadre juridique et opérationnel de cette synergie

    • 1.1 Pour renforcer la cohérence des gouvernances,s’appuyer sur une représentation croisée dans la gouvernance des CHU et des universités.
    • 1.2 Pour décliner au sein des CHU les décisions conjointes entre le directeur général et le président de l’université, mettre en place des processus opérationnels conjoints entre le directeur général, le président de la Commission médicale d’établissement (CME) et les doyens de santé,dans les domaines d’actions partagés, tout en respectant le principe d’une direction générale unique du CHU.
    • 1.3 Renforcer la stratégie nationale pour les CHU et instaurer une Conférence nationale annuelle des CHU, présidée par les ministres en charge de la Santé, de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation (MSS et MESRI), associant les six Conférences et les établissement public à caractère scientifique et technologique (EPST).

    Axe II : CHU et université, co-animateurs de la santé dans les territoires

    Proposition 2 : instaurer la responsabilité territoriale du nouveau modèle de gouvernance CHU et université

    • 2.1 La mise en œuvre opérationnelle sur le territoire des stratégies en matière de prévention, de soins, de formation, de recherche et d’innovation est assurée par le directeur, le président de la Commission médicale d’établissement (PCME) et les doyens de santé, dans le cadre d’une gradation et d’une coopération avec les autres acteurs du territoire.
    • 2.2 Structurer des réseaux de CHU.

    Axe III : réaffirmer la place des acteurs de santé et le sens de leur métier

    Proposition 3 : rénover l’exercice et les carrières en CHU en réaffirmant leurs spécificités

    • 3.1 Repenser les métiers à l’hôpital.
    • 3.2 Améliorer la qualité du management par la formation,le processus de recrutement et l’évaluation.

    Axe IV : CHU et université : copilotes de la transformation des études de santé

    Proposition 4 : instaurer une responsabilité partagée de la nouvelle gouvernance CHU/université en matière de politique territoriale de formation en santé

    • 4.1 La mise en œuvre de cette responsabilité partagée s’exerce en incitant les sites à formaliser les modalités de discussion.
    • 4.2 Le CHU doit identifier et faciliter l’émergence de nouveaux métiers et de nouveaux exercices qui généreront de nouvelles formations professionnalisantes.
    • 4.3 Le CHU doit expérimenter de nouvelles pratiques à l’aide d’outils nouveaux (numérique) mis à disposition dans une transformation de l’offre de formation tout au long de la vie.
    • 4.4 Le CHU en lien avec l’université doit être un lieu d’expérimentation, d’application et d’évaluation des nouveaux outils numériques de la formation (plateforme, simulation, intelligence artificielle) pour transformer la formation en santé.
    • 4.5 Le CHU en lien avec l’université doit être un acteur majeur de la formation à la recherche médicale.
    • 4.6 Le CHU et l’université doivent être les vitrines de la médecine française pour promouvoir la formation médicale à l’international par une offre diplômante et favoriser la mobilité des étudiants en santé.

    Axe V : CHU et université : moteurs et accélérateurs de la recherche médicale mondiale et de l’innovation

    Proposition 5 : le CHU et l’université créent les conditions d’un pilotage stratégique de la recherche en santé

    • 5.1 Faire du Comité de recherches en matière biomédicale et de santé publique (CRBSP) une instance stratégique CHU/université qui définit,à l’échelle de chaque CHU, des thématiques « différenciantes »à rayonnement national et international, en cohérence avec les EPST et en lien avec les acteurs économiques locaux.
    • 5.2 Mettre en place une évaluation externe de la recherche des CHU par le Haut conseil de l’évaluation de la recherche et de l’enseignement supérieur (HCERES), synchronisée avec celle de l’université et selon un référentiel couvrant la production et l’organisation de la recherche, ainsi que le rôle stratégique du CRBSP au niveau du périmètre universitaire.
    • 5.3 Imposer une information mutuelle complète des moyens mis à disposition entre les partenaires dès lors qu’on est dans une politique partagée entre CHU, université et EPST, permettant d’aligner l’allocation des ressources à la stratégie portée conjointement.
    • 5.4 Permettre l’entrée des CHU au capital des SATT afin de renforcer la cohérence de la politique de valorisation du CHU avec celle de l’université.
    • 5.5 Mettre en cohérence les politiques de recherche biomédicale des sites dans le cadre d’un forum des CRBSP de l’interrégion, associant les acteurs du secteur privé, les collectivités territoriales (dont les régions) et les pôles de compétitivité.
    • 5.6 Mettre en place une instance nationale en charge d’une gouvernance de la recherche biomédicale, partagée entre l’ensemble des acteurs (définition des priorités stratégiques, coordination de la programmation, consolidation des moyens engagés…).
    • 5.7 Renforcer les programmes existants pour la recherche translationnelle, notamment le programme de recherche translationnelle en santé (PRTS), le programme RHU et les contrats hospitaliers de recherche translationnelle. programmation,consolidation des moyens engagés…).

  • Les ARS ont dépensé 22,76 M€ en 2017 pour 344 projets de télémédecine (rapport d’activité du FIR)

    Les Agences régionales de santé (ARS) ont dépensé 22,76 millions d’euros pour 344 projets de télémédecine en 2017, soit 2,5 millions d’euros (11 %) de plus qu’en 2016, année au cours de laquelle elles avaient soutenu 206 projets, indique le rapport d’activité 2017 du fonds d’intervention régional (FIR)*, publié le 18 novembre 2018. Près d’un tiers de ces projets concernent le secteur hôpital-médico-social (26 %) et les établissements de santé « sont également très présents en partenariat avec les acteurs des secteurs « ville » associés au « médico-social » (24 %) ».

    « Cette dynamique de dépenses est conforme aux orientations du plan d’égal accès aux soins qui fait du déploiement de la télémédecine sa priorité n°2« , précise le Secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales, auteur du document.

    À ces projets s’ajoutent, et ce avant la généralisation de la téléconsultation et de la télé-expertise, les dépenses liées au programme Etapes, qui couvrent les actes de téléconsultation, de télé-expertise et le forfait financement des établissements proposant des téléconsultations. « Les ARS ont financé via le FIR protégé ce programme avec 1 366 133 [euros] de dépenses selon les données nationales », note le secrétariat.

    Par ailleurs, le rapport révèle que le financement 2017 des 54 plateformes territoriales d’appui (PTA) atteint les 11 millions d’euros, contre 5,7 millions d’euros en 2016. Ce montant ne comprend pas le financement des coordination territoriale d’appui (CTA) de PAERPA, ni les PTA du projet « territoire de soins numérique » (TSN), ni celui des dispositifs d’appui à la coordination (réseaux de santé et MAIA). Les régions Bretagne, Nouvelle Aquitaine et Provence-Alpes-Côte-d’Azur ont versé la majorité des financements, soit 7,6 millions d’euros.

    Télémédecine : enseignements clés du rapport

    La Nouvelle-Aquitaine a financé 104 projets de télémédecine

    • En dehors du programme Etapes, le rapport d’activités du fonds d’intervention régional (FIR) indique que les dépenses opérées par la Nouvelle-Aquitaine représentent près du tiers des projets de télémédecine financés en 2017 à l’échelle nationale (104 projets financés).
    • Arrivent ensuite la Normandie (54 projets) et la région Grand Est (37 projet).

    La Normandie a dépensé près de 3,5 M€ pour des projets de télémédecine

    En ce qui concerne les dépenses, la Normandie arrive en première position avec près de 3,5 millions d’euros alloués à des projets de télémédecine. Suivent les Hauts-de-France (3,2 millions d’euros) et la Bourgogne-France-Comté (2,7 millions d’euros).

    Types d’acteurs impliqués dans les projets financés (% projets)

    « L’augmentation du nombre de partenariats depuis trois ans illustre un renforcement des liens entre l’hôpital, la ville et le médico-social », indiquent les auteurs du rapport d’activités.

    Types de prise en charge financés (% projets)

    En 2017 :

    • 48 % des projets financées concernent des « pathologies », ce qui « correspond sensiblement aux données de 2016 avec, tout de même, des évolutions au sein des groupes de pathologies » ;
    • « un développement important des projets relatifs aux plaies chroniques » a été observé (17 % des projets, contre 3 % en 2016 et 5 % en 2015) ;
    • les projets relatifs à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC) concernent en revanche 3 % de l’ensemble des projets, contre 6 % en 2016 et 12 % en 2015 ;
    • les projets concernant le diabète représentent quant à eux 2 % des projets, contre 8 % en 2016.

    Les personnes âgées et les personnes en situation de handicap : les populations de patients les plus représentées

    Les populations de patients les plus représentées sont les personnes âgées (principalement en dermatologie et soins palliatifs avec 35 % des projets) et les personnes handicapées (un peu moins de 15 % des projets).

    Les dépenses d’équipements augmentent, celles concernant les SI diminuent

    Du côté de la nature des dépenses, le Secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales note une hausse importante des dépenses d’équipements (43 % en 2017, contre 22 % en 2017) et une baisse des dépenses relatives aux systèmes d’information (13 %, contre 23 % en 2016).

    PTA : enseignements clés du rapport

    Évolution de la mise en place des PTA en France 2016-2017

    Acteurs à l’initiative de la mise en place de la PTA

    Évolution du nombre de réseaux de santé en France

    Évolution des réseaux de santé par thématique