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L’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP) a publié en juillet 2018 les résultats du tableau de bord de la performance dans le secteur médico-social lancé en 2009 par la DGCS, la CNSA et l’ANAP  qui ont montré un niveau d’informatisation hétérogène entre les établissements et services médico-sociaux (ESMS) français.

En effet, 16 692 établissements et services ont saisi plus de 70% de leurs données pour participer à l’étude, qui s’est attachée en particulier à examiner :
• l’informatisation des équipes métiers des ESMS ;
• la couverture fonctionnelle des établissements ;
• la mise en œuvre d’une politique de protection des données au sein de ces structures.
Il en ressort que le taux d’informatisation des ESMS apparaît différent en fonction des activités, du mode d’exercice et de la situation géographie des établissements.

Ainsi, si les ESMS de métropole, en particulier dans le champ du handicap et à activité ambulatoire, présentent un taux d’informatisation faible, c’est moins le cas pour les structures ultramarines, en particulier en Guyane et à la Réunion. Les établissements de ces régions sont particulièrement avancés dans le domaine de la protection des données puisque 90% d’entre eux ont engagé une démarche en ce sens, et les services accueillant des personnes âgées.

Systèmes d’information : l’informatisation des ESMS 

Informatisation des équipes métier des ESMS

Le tableau de bord révèle que les établissements et services médico-sociaux métropolitains sont encore peu informatisés.

En effet, 57% des ESMS ont mis à disposition de l’ensemble des professionnels des postes informatiques et seuls 33% des ESMS indiquent disposer de postes informatiques pour la majorité des profils métiers.

En revanche, une couverture informatique minimale semble assurée dans les établissements : « seuls 2% des ESMS n’ont pas de poste informatique pour les profils métiers », indique le rapport. Ce chiffre s’élève cependant à 6% pour les ESPS intervenant au domicilie des patients.

« Les régions ultramarines, et en particulier la Guyane, présentent un niveau d’équipement des professionnels métier supérieur à la moyenne« , précise le tableau de bord, alors que plusieurs régions métropolitaines telles que les Hauts-de-France, la Normandie et le Centre-Val de Loire affichent un retard d’équipement des équipes d’accompagnement et de soins.

La couverture fonctionnelle des SI ESMS

« Les ESMS ont très majoritairement informatisé leurs fonctions de gestion, tandis que la fonction cœur de métier et pilotage apparaissaient en retrait, explique l’ANAP. Ce constat est renforcé par le caractère professionnel des outils utilisés: alors que près de 80% des SI utilisés par les ESMS ayant intégralement informatisé leurs fonctions de gestion sont des progiciels, ce ratio tombe à un peu moins de 50% pour les admissions et le pilotage, et un peu moins de 60% pour le dossier usager. » En effet, la gestion des admissions, par exemple, est fréquemment réalisée au moyen de suites bureautiques.

Concernant le dossier usager, l’informatisation paraît plus avancé dans le champ des personnes âgées que dans le champ du handicap, les structures mixtes (accueillant des personnes âgées et des personnes handicapées) présentant un taux d’informatisation proche de celui des établissements du champ des personnes âgées. Dans ce dernier cas, si, d’après l’ANAP, « la culture de l’informatisation du secteur PA a, par capillarité, permis d’engager l’informatisation du volet PH de l’activité », le caractère adapté de l’outil déployé à l’activité PH doit être mis en question.

Dans les structures à activité de type ambulatoire, c’est-à-dire autres qu’un ESMS avec hébergement ou intervenant à domicile, le tableau de bord montre un retard en matière d’informatisation. En outre, si, par exemple, le taux d’informatisation des ESMS intervenant à domicile est meilleur que celui des structures à activité ambulatoire, les professionnels intervenant au domicile du patient n’ont pas toujours suffisamment accès à un matériel informatique adapté.

Mise en œuvre d’une politique en matière de confidentialité des données

Sans être alarmant, le nombre d’établissements et services médico-sociaux ayant mis en place une politique de confidentialité des données est relativement faible :

• seuls deux tiers des ESMS interrogés ont indiqué avoir mis en place une politique de confidentialité des données ;
• un tiers a indiqué l’avoir fait partiellement.

Il semble par ailleurs que ce chiffre varie en fonction des activités de l’établissement : les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) et d’action médico-sociale précoce (CAMSP) à activités ambulatoires sont les plus impliqués dans une politique de confidentialité. Par ailleurs les structures dédiées à l’accompagnement et à la prise en charge des personnes âgées déclarent un peu plus que les structures relevant du champ des personnes handicapées s’être dotés d’une telle politique (70% contre 65%).

Enfin, d’un point de vue géographique, les établissements métropolitaine présentent un taux de mise en œuvre d’une politique de confidentialité des données plus faible que les établissements ultra-marins. Par exemple, La Réunion, où 90% des structures déclarent s’être engagées dans une politique de protection des données, est la région française la plus avancée dans la protection des données.

« Rien ne serait pire qu’une réforme [de santé] qui ne serait pas globale. Nous avons besoin d’une vision politique et non d’un colmatage technique. La réforme doit s’adresser à tout le système de santé. Elle doit être volontariste et ambitieuse pour remettre sur pied un système à bout de souffle », a déclaré le 4 septembre 2018 Frédéric Valletoux, président de la Fédération hospitalière de France (FHF), à l’occasion d’une conférence de presse (Paris) à laquelle Health & Tech Intelligence a assisté.

Évoquant la future réforme du système de santé, qui devrait être présentée dans les prochaines semaines, il s’est dit « optimiste », espérant que les mesures envisagées par le gouvernement permettront de « sortir de l’approche centralisée et bureaucratique [dans laquelle nous sommes actuellement] pour permettre aux acteurs des territoires d’agir selon leurs besoins spécifiques et [ainsi] de les responsabiliser ».

La conférence a par ailleurs été l’occasion pour la fédération de présenter une étude menée par la société Heva sur les disparités de pratiques, les inégalités dans l’accès aux soins et dans l’accès aux acteurs de santé, afin de « poursuivre le travail de sensibilisation mené depuis de nombreuses années par la FHF sur les dangers et limites que présente notre système de santé français » et d’ »inciter les pouvoirs publics à enfin ouvrir le chapitre des solutions ».

La FHF publie une étude sur les inégalités dans l’accès aux soins

À l’occasion du point presse de rentrée, la Fédération hospitalière de France a présenté de nouvelles cartographies sur :

• la dispersion des taux de recours en matière :
  • de chirurgie du canal carpien ;
  • de coronarographie ;
  • d’arthroscopie du genou ;
• l’évolution du nombre de passage aux urgences par départements, « mise en regard de l’évolution du nombre de médecins généralistes ».

L’objectif de ces travaux réalisés en juillet 2018* par la société Heva pour la FHF est de sensibiliser sur les dangers et les limites du système de santé français, mais aussi d’encourager les pouvoirs publics à mettre en œuvre des solutions concrètes pour lutter contre les disparités de pratiques ainsi que les inégalités dans l’accès aux soins et aux acteurs de santé.

Ces cartes « révèlent des écarts majeurs entre régions et confirment l’ampleur du recours aux actes inutiles », commente Zaynab Riet, déléguée générale de la FHF.

Exemple avec la coronarographie

Le taux de recours standardisé de la coronarographie montre des disparités importantes en France, allant de 3,6 à 9,9 pour 1 000 habitants.

• Les taux de recours le plus faibles ont notamment été observés en Bretagne, dans les Hautes-Alpes et en Ardèche.
• Les taux les plus élevés ont été enregistrés dans l’est de la France, dans les Alpes-Maritimes, le Var, la Haute-Garonne ou encore dans le Loiret.

« La maladie coronarienne (cardiopathies ischémiques : CPI) est répartie de façon inéquitable en France, note la FHF. Dans certains départements, des taux de prévalence supérieurs à la moyenne nationale expliquent des taux de recours élevés. Néanmoins, le recours élevé à la coronarographie concerne aussi des départements pour lesquels l’épidémiologie des maladies coronariennes ne semble pas pouvoir objectiver un tel taux de recours. »

Une augmentation des passages aux urgences et une baisse du nombre de médecins généralistes

L’étude a dans un deuxième temps mis en avant l’activité des urgences en France globalement en hausse dans les territoires où le nombre de médecins généralistes était en baisse. Ainsi, 64,6 % des départements voient simultanément leur nombre de passages aux urgences augmenter et leur nombre de médecins généralistes diminuer.

Zaynab Riet insiste sur l’importance de la mise en place d’une « stratégie ouverte sur l’ensemble du territoire. » « Il faut que chaque acteur puisse jouer son rôle afin de garantir l’accès aux soins pour éviter le recours aux urgences [inutiles]« .

Frédéric Valletoux insiste : « L’explosion des urgences est l’un des dysfonctionnements majeurs du système de santé », indiquant que les actes aux urgences non suivis d’hospitalisations (les recours « inutiles » aux urgences) avaient augmenté de 7 % au premier semestre 2018. « C’est énorme ! Il faut absolument casser [cette logique]. »

Rappel : les propositions en e-santé de la FHF « pour transformer le système de santé »

Frédéric Valletoux a dans un premier temps exprimé le regret que la FHF, à l’instar d’autres acteurs de l’industrie, n’ait pas été concertée dans le cadre de la réforme du système de santé, avant d’annoncer  au cours de la conférence que le ministère des Solidarités et de la Santé venait d’adresser un message à la FHF proposant une rencontre le 12 septembre 2018.

Dans le cadre de cette stratégie de transformation du système de santé, la Fédération hospitalière de France a présenté en mai 2018 22 propositions pour chacun des 5 chantiers identifiés (territorialisation, ressources humaines, qualité-pertinence, numérique, financement).

Dans le domaine de la e-santé, 2 propositions centrales ont été émises par la FHF « pour une logique territoriale réaffirmée dans le cadre de la responsabilité populationnelle » :

• Mettre en œuvre le plan « intelligence artificielle en santé » en « permettant d’anticiper les métiers de demain et les nouvelles utilisations des données dans le but d’améliorer la qualité des soins au bénéfice des patients et des professionnels de santé et en garantissant protection, confidentialité et égal accès aux innovations technologiques ».
  • Le secteur de l’imagerie est déjà très concernées, note-t-elle.
  • Créer une banque de données au service des travaux de recherche et de la pertinences des actes et des prises en charge.
• Lancer un plan numérique pour le secteur social et médico-social : « favoriser l’accès à la télémédecine et s’appuyer sur un système d’information permettant la fluidité des parcours de soins les plus fragilisés ».

La FHF encourage la généralisation du DMP

Lors de la conférence du 4 septembre, Frédéric Valletoux a par ailleurs indiqué que la FHF se réjouissait de la généralisation du dossier médical partagé (DMP), prévue en octobre (annonce récente de la ministre de la Santé Agnès Buzyn). « Nous sommes pour toute innovation qui permette de fluidifier le système et d’éviter les actes redondants », a-t-il commenté.

L’Observatoire européen des systèmes et politiques de santé a publié le 30 juillet 2018 une étude comparative des gouvernances hospitalières décentralisées mises en place au cours de ces dernières années dans 10 pays d’Europe : Le Danemark, l’Angleterre, la Finlande, la France, l’Allemagne, l’Italie, les Pays-Bas, l’Écosse, l’Espagne et la Suède.

En effet, dans un contexte d’apparition de nouvelles technologies, de pressions économiques croissantes, d’augmentation de l’incidence des maladies chroniques et de l’exigence des patients, etc., les pouvoirs publiques tendent à restructurer le système de santé, à revoir les modèles de la gouvernance hospitalière de façon à donner aux hôpitaux, via la décentralisation, l’autonomie suffisante pour s’adapter localement à leur environnement changeant : théoriquement, plus un hôpital est autonome, plus il est considéré comme flexible et ainsi à même de répondre efficacement aux besoins de la population d’une région donnée.

Cependant, il existe une tension entre l’augmentation de l’adaptabilité permise par la décentralisation et la garantie d’équité géographique associée aux modèles centralisés : cette étude, plus que de présenter simplement les différents modes de décentralisation existants – conditionnés par le caractère publique ou privé des hôpitaux, la planification stratégique des investissements et le degré de décentralisation visé – expose comment les systèmes de santé étudiés ont répondu à ce type de problématiques.

Enfin, alors que ces 10 exemples de succès semblent encourager la décentralisation, l’étude souligne l’importance du contexte dans lequel a été mise en place cette décentralisation : le tissu institutionnel de chaque pays influence inévitablement les nouvelles organisations résultant de ce type de processus.

La propriété et la forme légale des hôpitaux

Deux points cruciaux dans la décentralisation de la gouvernance hospitalière concernent le rapport nombre d’hôpitaux publics / nombres d’hôpitaux privés ainsi que le degré d’autonomie dont disposent les hôpitaux publics d’un pays donné. En effet, la forme légale des hôpitaux et le degré d’autonomie dont ceux-ci disposent a priori déterminent quels processus de décentralisation sont possibles ou non.

Dans 8 des 10 pays étudiés, les hôpitaux étaient majoritairement publics :

• seuls les Pays-Bas (où tous les hôpitaux sont des entités privées à but non lucratif) et l’Allemagne présentent plus d’hôpitaux privés que d’hôpitaux publics ;
• en France, la majorité des hôpitaux son publics même si une part non négligeable (28 % des lits disponibles) des hôpitaux ne le sont pas.

Dans ces pays où la plupart des hôpitaux sont publics, le degré d’autonomie accordé aux établissements varie : 

• en Angleterre, la majorité des établissements sont très autonomes, grâce à l’adoption de la forme of-self-governing foundation trusts ;
• en Italie et en Espagne, les hôpitaux, entreprises ou fondations publiques, sont un peu moins autonomes ;
• au Danemark, en Finlande, en France, en Écosse et en Suède, c’est une autorité locale, régionale ou nationale qui possède l’hôpital publique et contrôle la politique de l’hôpital.

La planification stratégique des infrastructures hospitalières et des investissements

Dans la plupart des pays européens disposant d’un réseau hospitalier quantitativement adapté (nombre d’hôpitaux suffisant, capacité des hôpitaux également suffisante), la planification stratégique des infrastructures et des investissements constitue, d’après l’étude, un levier crucial.

La plupart de ces pays ont en effet mis en place des accords entre hôpitaux et différentes entités administratives afin de planifier le nombre et le type de nouvelles infrastructures hospitalières fournisseuses de soins financés par l’état à mettre à disposition de la population. Cependant, ces accords diffèrent entre les pays : en fonction de l’organisation administrative du système de santé, la planification des infrastructures hospitalières se fait à l‘échelle nationale, régionale ou locale :

• au Danemark, en Allemagne et en Espagne, la responsabilité de la planification des infrastructures hospitalières et des investissements en capital incombe aux régions ;
• en Italie, certaines régions ont commencé à s’organiser par zone subrégionale ;
• en France, les 15 ARS sont indépendantes des régions et collaborent avec le pouvoir central pour planifier les projets et investissements majeurs dans le champ de l’hôpital ;
• dans les pays du Nord, forts d’une grande tradition de démocratie locale, c’est généralement une autorité politique élue, plus ou moins secondée par une entité administrative de niveau national, qui est chargée de telles responsabilités.

En Angleterre et aux Pays-Bas, le modèle est encore différent : la responsabilité de la densité du réseau hospitalier et des investissements en capitaux a été déléguée, à l’échelle individuelle, aux hôpitaux eux-mêmes. Dans ces pays, le gouvernement n’intervient donc en théorie qu’en cas de difficulté majeure. Cependant, en décidant des budgets et des cadres réglementaires pour les investissements, le gouvernement anglais organise en fait les investissements globaux ; aux Pays-Bas, le développement d’un nouvel hôpital demande encore l’approbation du gouvernement ; et dans les deux pays, les hôpitaux doivent répondre à des exigences de qualité définies à l’échelle nationale.

Le degré de décentralisation de la gouvernance hospitalière visé

Dans la plupart des pays européens, en décidant des activités et du volume des hôpitaux, les autorités publiques jouent un rôle dans le management global des établissements hospitaliers. Dans quelques systèmes de santé où les hôpitaux sont possédés par l’État, un contrôle managérial direct peut être applique par ces mêmes autorités, dont le rôle varie en fait selon le degré de décentralisation administrative existant : lorsque les établissements hôspitaliers appartiennent à une administration régionale (Danemark), subrégionale (quelques initiatives en Italie) ou locale (Italie), ceux-ci sont organisés directement par l’autorité régionale ou locale chargée de la santé.

Deux dimensions clés de la gouvernance hospitalière décentralisée peuvent en fait être distinguées : 

• le niveau d’administration impliqué ;
• le degré d’autonomie (autonomie restreinte, modérée ou maximale) de prise de décision dont dispose l’hôpital à l’échelle institutionnelle.

Cette distinction faite, différents degrés de décentralisation dans la gouvernance hospitalière peuvent en fait être observées non seulement entre mais également au sein des pays étudiés. Ainsi, en Espagne, 4 différents types d’hôpitaux peuvent être distingués.

Autres paramètres de la décentralisation

La taille des gouvernements et des agences gouvernementales ainsi que la densité et l’homogénéité de la population contribuent à donner sa forme à la décentralisation.

En outre, la gouvernance d’un hôpital peut être considérée comme centralisée par un pays, voire par une région d’un pays, et décentralisée par un autre : la perception même d’un phénomène de décentralisation n’est pas superposable d’un système à un autre et la décentralisation est une notion plus relative qu’absolue.

Conclusion : la décentralisation, un phénomène à considérer au cas par cas

Dans certains pays, on peut observer un désir de décentraliser la gouvernance hospitalière dans l’objectif de s’adapter à des besoins locaux comme à des pressions démographiques, économiques, politiques, etc. Cependant, cette solution n’est pas toujours adaptée et n’est en aucun cas une « recette » applicable d’une seule façon ni utilisable dans tout système de santé : chaque processus de décentralisation est à considérer au cas par cas, pays par pays, système de santé par système de santé.