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Le numérique, au lieu de lutter contre la disparition progressive des officines de pharmacie ou désertification pharmaceutique, pourrait au contraire accélérer ce phénomène en l’absence de réglementations adaptées.

C’est ce qu’expose un rapport rédigé en particulier par Luc Besançon, fondateur et directeur général de Pharmacy and Consulting, et publié par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) le 25 septembre 2019. Ce document s’intéresse aux innovations mises en place pour réguler au mieux les nouvelles activités des pharmaciens dans un environnement en pleine mutation.

Si le numérique ne constitue pas le cœur de ce texte, il est évoqué en particulier au sein de paragraphes concernant les nouveaux rôles des pharmaciens d’officine, leur intégration au sein des parcours de soins ou la désertification médicale : le rapport pose la question de la place du numérique dans la transformation notamment réglementaire profonde des systèmes de santé.

Il montre en particulier que si des solutions telles que le dossier médical électronique ou la prescription électronique facilitent la communication entre prescripteurs et dispensateurs, la vente de médicaments sur internet peut, lorsqu’elle n’est pas encadrée par des réglementations fortes, déstructurer les réseaux d’officines de pharmacie.

Le numérique pour accompagner les pharmaciens dans leur pratique quotidienne

En s’appuyant sur de précédentes études réalisées par l’OMS et la FIP en 2011, le rapport dresse un inventaire des rôles du pharmacien d’officine.

Ces rôles relèvent en particulier de 4 grandes missions :

• préparer, commander, stocker, sécuriser, distribuer, administrer, dispenser, trier et détruire les produits de santé ;
• gérer les traitements de façon effective : prendre en compte l’état de santé et les besoins du patient lors de la dispensation, suivre l’évolution de son état de santé, délivrer des informations et conseils personnalisés ;
• maintenir et augmenter les performances professionnelles : prévoir des stratégies de contrôle qualité, continuer à se former ;
• participer à l’augmentation de l’efficience des systèmes de santé : promouvoir des informations scientifiques concernant les médicaments et la santé ; s’engager dans des activités de promotion de la santé et de prévention ; s’adapter aux législations et recommandations nationales, encourager les politiques de santé publique.

À l’heure actuelle, des technologies numériques peuvent être utilisées dans le cadre de chacune de ces missions. Par exemple :

• des solutions numériques d’aide à la gestion de stock peuvent être utilisées dans le cadre de la première mission des pharmaciens ;
• le dossier médical électronique peut être utilisé dans le cadre de la deuxième mission du pharmacien ;
• des formations à distance (e-learning) peuvent être suivies dans le cadre de la troisième mission du pharmacien ;
• des bases de données fiables concernant les médicaments peuvent être alimentées et utilisées par les pharmaciens dans le cadre de leur quatrième mission.

L’analyse de ce rapport montre cependant que les deux principaux enjeux du recours au numérique à l’officine concernent en particulier la quatrième mission, mission de santé publique, du pharmacien. C’est qu’on attend en particulier des nouvelles technologies qu’elles permettent de mieux intégrer les pharmaciens d’officine dans les parcours de soins (qu’elles promeuvent l’interdisciplinarité, communication des équipes médicales et pharmaceutiques) et qu’elles participent à la lutte contre la désertification médicale et pharmaceutique.

Le numérique pour promouvoir la communication entre professionnels

L’enjeu de la communication entre équipes médicales et pharmaceutiques concerne l’accès aux données médicales des patients. Les solutions numériques développées afin de promouvoir une meilleure communication entre les professionnels de santé visent donc d’abord à faciliter l’accès à ces données de santé.

Dossiers médicaux électroniques, lecteurs de cartes et dossiers médicaux partagés

Certains pays ont développé des solutions de dossiers médicaux électroniques auxquels les pharmaciens d’officine peuvent avoir accès – ils sont même parfois autorisés à réaliser des annotations sur ce support. C’est par exemple le cas de l’Angleterre, où les pharmaciens d’officine peuvent visualiser les données des patients et commenter les décisions des prescripteurs via ces dossiers depuis 2017.

D’autres pays ont ouvert aux pharmaciens un accès limité à certaines données de santé. Ainsi, en Estonie, les pharmaciens peuvent accéder à un ensemble prédéfini de données des patients (extraites de divers établissements de santé et disponibles sur un portail web) après accord de ces derniers et lecture de la carte « vitale » des patients. Aux Pays-Bas, ces données sont limitées aux résultats d’examens biologiques : les pharmaciens d’officine peuvent y accéder avec le consentement du patient dans l’objectif de s’assurer de la pertinence des prescriptions et de sécuriser la délivrance des médicaments.

En France et en Belgique, les pharmaciens peuvent utiliser une solution encore différente : un dossier médical partagé, utilisable par tout pharmacien d’officine du territoire. Ce dossier contient des données concernant les médicaments reçus par le patient au cours des mois précédents. Il peut être à la fois visualisé et alimenté par tout pharmacien d’officine qui a recueilli le consentement du patient.

Prescription électronique et transfert de prescriptions par voie numérique

Concernant la communication de données de santé plus précisément centrées sur la consommation de médicaments et de produits de santé des patients, certains pays ont mis en place des systèmes :

• de prescription électronique (les ordonnances des patients sont stockées sur une base de données à laquelle le médecin prescripteur et le pharmacien dispensateur ont accès) ;
• de transfert d’ordonnances par voie numérique (les prescriptions sont rédigées à l’ordinateur puis transmises au pharmacien désigné par le patient via une messagerie électronique sécurisée).

Ces deux systèmes sont en particulier utilisés par les pays du Nord de l’Europe, précurseurs en la matière (Danemark, Finlande, Islande, Norvège, Suède), ainsi qu’en Croatie, en Estonie et aux Pays-Bas.L’Arménie et la Géorgie ont également lancé très récemment des systèmes d’e-prescriptions financés et gérés par le gouvernement.

En plus de faciliter la communication entre les différents professionnels de santé, la prescription électronique présente comme avantages, d’après le rapport de l’OMS :

• de faciliter l’accès aux données de prescription par les gouvernements, données qui peuvent être exploitées dans le cadre de l’élaboration de campagnes de santé publique ;
• d’augmenter le niveau de sécurité de prescription et de dispensation en promouvant l’utilisation de logiciels d’aide à la prescription et à la dispensation ainsi qu’en incitant à ne plus rédiger les ordonnances manuellement (les ordonnances écrites à la main génèrent de nombreuses erreurs de lecture et de dispensation) ;
• d’éviter les fraudes et les adultérations d’ordonnances.

Le numérique comme réponse à la désertification médicale et pharmaceutique ?

La plupart des mesures visant à pallier la pénurie d’officines de pharmacie en Europe ne font pas appel au numérique

Le rapport réalise un inventaire des stratégies mises en place par différents états dans l’objectif de lutter contre la désertification pharmaceutique. Dans cet inventaire, aucune mesure fondée sur l’utilisation d’une solution numérique n’apparaît en tant que telle : il s’agit plutôt de mesures organisationnelles plus ou moins innovantes qui visent à éviter la concentration des officines de pharmacie dans les zones urbaines.

• Régulation de l’installation sur des critères géographiques ou démographiques

La plupart des pays confrontés à la désertification pharmaceutique de leurs zones rurales ont tenté de limiter la liberté d’installation des pharmaciens : une nouvelle officine ne peut être ouverte que si elle est placée à un voisinage suffisamment éloigné d’autres pharmacies (critère géographique) ou au sein d’un bassin de population sous-doté en pharmacies (critère démographique). L’installation de nouvelles pharmacies doit par exemple répondre en France à des critères démographiques.

Cependant, la libéralisation croissante des systèmes de santé rend difficile la mise en place de ces normes d’installation. Aussi, de nombreux pays qui souffrent du phénomène de désertification pharmaceutique n’ont pas régulé l’installation. Il s’agit notamment de la Bulgarie, de la République Tchèque, de l’Allemagne, de l’Irlande, des Pays-Bas, de la Norvège, de l’Albanie, de l’Arménie, de l’Azerbaïdjan, de la Biélorussie, de la Géorgie, du Kazakhstan, du Kirghizistan,du Tadjikistan, de l’Ouzbékistan, de la Fédération de Russie et de l’Ukraine.

• Mise en place d’aides financières à l’installation de pharmacies de campagne

Des aides financières ou abattements d’impôts ont été mis en place dans certains pays tels que l’Estonie, l’Espagne, l’Ecosse, l’Irlande du Nord, le Pays de Galle, la Suède et la Finlande afin d’inciter les jeunes pharmaciens à s’installer dans les campagnes.

• Succursales, kiosques et droguistes

Une succursale pharmaceutique (branch pharmacy) peut être définie comme une extension d’une officine de pharmacie. Cette succursale est placée sous la supervision et la responsabilité directe de l’officine principale. Une succursale ne peut donc pas être trop éloignée géographiquement de son officine mère. Dans la plupart des pays qui ont autorisé ces succursales (Allemagne, Danelark, Finlande, Norvège, Slovénie, Arménie), un nombre maximal de succursales par officine est fixé.

Une variante de la succursale existe par ailleurs dans les pays de l’Est de l’Europe : il s’agit des kiosques pharmaceutiques de Moldavie, de Fédération de Russie, d’Arménie, du Kirghizistan, du Turkménistan et d’Ouzbékistant.

Dans des pays de l’Ouest de l’Europe tells que les Pays-Bas et la Suisse, certains professionnels de santé ne sont pas pharmaciens mais droguistes : dans leur droguerie, ils sont autorisés à vendre des médicaments à prescription non obligatoire (OTC medicines) indépendamment de toute pharmacie mère.

La plupart de ces succursales, kiosques et drogueries sont cependant concentrées dans les zones urbaines, à l’instar des officines de pharmacie classiques : développer de nouveaux points de ventes fixes de médicaments ne semble pas résoudre le problème de la désertification pharmaceutique en Europe.

• Pharmacies mobiles

Dans des pays de l’ancien bloc soviétique tel que le Kazakhstan et l’Ouzbékistan, des points mobiles de vente de médicaments se sont développés. Concrètement, il s’agit de pharmacies mobiles qui sillonnent en bus les régions les plus reculées et dépourvues de professionnels de santé. Parfois, ces pharmacies peuvent être la propriété de l’Etat plutôt que d’un pharmacien titulaire.

• Perte du monopole sur la vente de médicaments à usage humain

Un des enjeux de la désertification pharmaceutique est le monopole sur la vente de médicaments à usage humain par les pharmaciens.

En effet, alors qu’en Autriche et en Suisse, certaines pharmacies d’hôpitaux ont obtenu l’autorisation de dispenser des médicaments autres qu’à prescription hospitalière (ou prescription initiale hospitalière) à des patients non hospitalisés, dans d’autres pays tels que la République Tchèque, la Lituanie et les Pays-Bas, ce sont des médecins libéraux qui ont eu l’autorisation de dispenser des médicaments à la place des pharmaciens.

La vente de médicaments sur l’internet européen

La dispensation ou vente en ligne de certains médicaments est autorisée en Europe, d’après la Directive 2011/62/EU.

Il est souvent attendu que la vente en ligne de médicaments facilite l’accès aux produits de santé pour les patients issus en particulier de zones sous-dotées en professionnels de santé.

• Vente de medicaments non soumis à prescription (OTC medicines)

Le développement de la vente en ligne de médicaments non soumis à prescription médicale a débuté au début des années 2000 en Europe : la Suède par exemple a autorisé la dispensation sur Internet de médicaments à ordonnance non obligatoire en 2002, et l’Espagne et l’Irlande ont suivi en 2006. Depuis, la plupart des états membres de l’Union européenne ont autorisé la vente en ligne de médicaments non soumis à prescription et ont mis en place un cadre réglementaire pour la dispensation à distance de ces produits de santé afin de garantir la sécurité des patients.

• Vente de médicaments à prescription obligatoire (prescription-only medicines)

Depuis ce premier mouvement de développement de la vente en ligne de médicaments, plusieurs pays ont également autorisé la vente de médicaments à prescription obligatoire. Il s’agit par exemple de l’Estonie, de la Finlande, de l’Allemagne, de la Suède, de la Suisse. Les médicaments devant cependant être prescrits sur une ordonnance authentique et en lien avec la difficulté à juger du caractère original ou au contraire frauduleux des prescriptions, l’autorisation de la vente en ligne de tels médicaments s’accompagne souvent du développement de solutions de prescription électronique. Avec l’avènement de l’ordonnance numérique européenne lancée par l’UE, des patients et pharmacies étrangers pénètrent par ailleurs de plus en plus les marchés pharmaceutiques nationaux.

Le rapport de l’OMS met cependant en garde quant aux enjeux économiques, sociaux et de santé publique associés à de tels changements. En effet, au lieu de faciliter l’accès aux médicaments, la vente en ligne de médicaments peut déséquilibrer des écosystèmes pharmaceutiques déjà fragilisés (fermetures de pharmacies de quartier et de zones rurales, réduction de la densité d’officines, accès plus difficile à des médicaments en situation d’urgence du fait de la disparition des pharmacies de proximité, pertes économiques liées à l’entrée de pharmacies étrangères non soumises aux mêmes taxes sur les marches nationaux, pénétration du marché par des médicaments contrefaits ou de qualité insuffisante, défaut de conseils associés à la dispensation, etc.).

Par exemple, l’Allemagne, qui a autorisé la vente en ligne de médicaments à prescription obligatoire depuis d’autres pays d’Europe, a été confrontée à divers problèmes qui ont affecté les pharmacies d’officines et le système de santé tout entier. Alors que le nombre de ventes de médicaments réalisées sur internet explose et depuis que des pharmacies étrangères ont été autorisées à dispenser à distance des médicaments aux patients allemands, le nombre d’officines de pharmacie n’a cessé de décroître. En 2017, le nombre de pharmacies implantées sur le territoire allemand était le plus bas constaté depuis 30 ans.

La vente de médicaments sur internet couplée au développement de la e-prescription pourrait donc accélérer la désertification pharmaceutique au lieu de l’éviter.

Conclusion du rapport

Le rapport de l’OMS se conclut sur la nécessité de fixer des objectifs concernant notamment la densité du réseau officinal visé sur chaque territoire avant de réviser les réglementations en vigueur.

Les auteurs du rapport enjoignent par ailleurs les décideurs désireux de s’inspirer du cadre réglementaire en vigueur dans d’autres pays d’Europe ou du monde pour réviser les lois applicables à leur pays à étudier en profondeur ces réglementations étrangères et à veiller à ce qu’elles soient réellement adaptables à leur propre système de santé.