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  • Risques santé : Doctoconsult ajoute ses services de téléconsultation à l’offre d’Aphysia

    Leader en e-santé mentale, Doctoconsult a conclu un partenariat avec Aphysia, expert en détection et en prévention des risques santé en entreprise pour proposer un parcours de soins complet avec téléconsultation.

    Doctoconsult facilite l’accès à un spécialiste des troubles psychiques de façon confidentielle et discrète, avec des téléconsultations organisées à la demande du salarié à l’endroit de son choix, à son domicile ou à son bureau. Sa solution DoctoPrev permet à des psychiatres d’animer des webinaires autour de la prévention sur la santé mentale au travail, et d’aider les cadres de santé à mieux identifier des symptômes mais aussi à coacher les salariés.

    Cette offre intègrera les parcours de prévention santé conçus par Aphysia pour ses adhérents : milieux hospitaliers, cliniques, services de santé au travail et entreprises. Ces actions comprennent déjà une évaluation des fragilités individuelles, des programmes personnalisés et des clubs de prévention santé, une combinaison de programmes présentiels et numériques permettant d’ »intégrer la dimension humaine à l’e-santé ».

  • Maladies rares : le Rare Genomics Institute peut diagnostiquer un patient via un moteur de recherche

    Le Rare Genomics Institute, un organisme à but non lucratif américain fournissant un soutien aux patients atteints de maladies rares non diagnostiquées, est désormais en mesure de diagnostiquer plus facilement un patient jusqu’ici non diagnostiqué grâce au moteur de recherche génomique Mastermind, un outil d’aide à la décision clinique développé par Genomenon, une société centré sur la génomique et les big data.

    Cette dernière utilise l’intelligence artificielle (IA) pour relier les mutations génétiques enfouies dans 30 millions de publications de recherche médicale aux données des patients obtenues à partir du séquençage génétique, explique l’institut américain, qui a annoncé ce partenariat à l’occasion de la Journée des maladies rares, le 28 février 2019.

    Grâce à une technologie qui n’était pas disponible il y a quelques années, Genomenon met la recherche sur plus de 4,1 millions de variantes génomiques à la portée des scientifiques afin de renforcer les chances de fournir aux patients un diagnostic complet.

    Un patient récemment diagnostiqué grâce à un document retrouvé via Mastermind

    Dans un cas récent, un exome entier a été séquencé et analysé par un grand laboratoire de génétique dans le cadre d’un processus de diagnostic.

    Ce dernier n’a pas été en mesure de détecter des mutations génétiques cliniquement pertinentes susceptibles de fournir un diagnostic, explique le Rare Genomics Institute dans un communiqué, indiquant que c’est à ce moment qu’il est intervenu.

    Un seul cas similaire existait dans l’ensemble des historiques médicaux enregistrés

    Le Dr Lipika Ray, une généticienne en informatique de l’équipe des services de recherche pour les patients, a réanalysé l’ADN du patient en effectuant une recherche dans le moteur Mastermind. Par son intermédiaire, elle a trouvé un seul rapport de recherche dans la littérature scientifique correspondant aux données ADN du patient. Le patient retrouvé dans sa recherche présentait des symptômes similaires à ceux du patient en train d’être analysé. De par ce constat, le Dr. Lipika Ray a recommandé de réexaminer la personne en question en fonction du diagnostic établi retrouvé dans la littérature scientifique.

    « Sans les résultats obtenus par Genomenon, je n’aurais pas pu diagnostiquer ce patient »

    « Je peux affirmer avec certitude que sans les résultats obtenus par Genomenon, je n’aurais pas pu diagnostiquer ce patient », a déclaré le Dr Lipika Ray. Parfois, il n’y a qu’un seul document issu de la recherche scientifique qui peut associer l’ADN d’un patient à un diagnostic. Effectuer des recherches dans des millions de documents pour trouver la mutation génétique d’[une personne] peut être semblable au fait d’essayer de trouver une aiguille dans une botte de foin. Grâce aux techniques d’IA avancées utilisées par Genomenon, l’aiguille peut apparaître directement. »

    « Cette affaire est l’exemple parfait des opportunités innovantes que nous essayons d’offrir aux patients atteints de maladies rares qui se battent depuis si longtemps sans réponse », a déclaré de son côté Romina Ortiz, directrice de l’exploitation à Rare Genomics.

    Un autre partenariat annoncé avec un laboratoire de diagnostic

    Le Rare Genomics Institute a par ailleurs annoncé fin février un partenariat avec Dante Labs, un laboratoire de diagnostic basé en Italie et aux États-Unis, pour assurer le séquençage du génome entier des patients atteints de maladies rares enfants et adultes dans le monde entier.

  • L’Autorité de la concurrence suggère de lever l’interdiction absolue de publicité pour les médecins

    L’Autorité de la concurrence (ADLC) estime que l’interdiction « générale et absolue » de publicité imposée aux médecins et aux chirurgiens-dentistes en France n’est pas conforme au droit européen : « ces professionnels de santé doivent rester libres de recourir à des procédés de publicité, dans le respect de leurs principes déontologiques », commente-t-elle. L’organisme, qui s’est déclaré incompétent pour arbitrer un litige sur la question (elle « décline sa compétence au profit du juge administratif »), a rejeté les deux plaintes reçues par une société privée comme irrecevables mais a profité de cette affaire pour exprimé son opinion sur le sujet, indiquant qu’il était selon elle nécessaire de modifier « à brève échéance » ces dispositions relatives à la publicité en médecine afin de les mettre en conformité avec le droit européen, déclare-t-elle dans un communiqué publié en janvier 2019.

    Le Conseil d’État avait déjà abondé dans le même sens en 2018.

    L’entité administrative précise que le ministère des Solidarités et de la Santé travaillerait avec certains Ordres professionnels à une refonte des textes, l’objectif étant « d’adopter de nouvelles dispositions dans un délai de 6 à 12 mois« .

    L’ADLC avait été saisie début 2017 par Groupon. Le site de e-commerce proposait alors des prestations à prix réduits chez certains médecins et chirurgiens-dentistes.
    Le Conseil national de l’Ordre respectif de ces deux professions avaient alors intenté « différentes actions judiciaires et disciplinaires » et déployée une communication publique, qui, selon Groupon, a réduit la concurrence et entraîné un effet dissuasif sur les professionnels de santé. Dans deux plaintes, la société s’estimait victime de pratiques de boycott de la part des deux Conseils.

    L’ADLC reprend les principes posés par la Cour de justice européenne

    L’Autorité de la concurrence reprend à son compte dans ses deux décisions portant sur les plaintes émises par Groupon, accessibles ici (décision°19-D-01) et là (décision n°19-D-02), les principes posés par la Cour de justice de l’Union européenne en ce qui concerne les pratiques mises en œuvre dans le secteur de la promotion internet d’actes médicaux.

    Le Cnom s’est basé sur un article du code de la santé publique

    Les interventions du Conseil national de l’Ordre des médecins se basaient sur plusieurs dispositions législatives et réglementaires applicables aux médecins, dont l’article R4127-19 du Code de la santé publique, dans lequel il est indiqué que « [la] médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce », précisant que « [sont] interdits tous procédés directs ou indirects de publicité et notamment tout aménagement ou signalisation donnant aux locaux une apparence commerciale ».

    L’Autorité constate l’incompatibilité de l’article avec le droit européen

    Dans ses décisions, l’Autorité revient notamment sur l’incompatibilité de l’article R 4127-19 du Code de la santé publique avec le droit européen sur l’obligation qui est faite en application du principe de primauté d’écarter l’application d’une telle disposition.

    Bien qu’elle conclut à son incompétence dans la gestion de ce dossier, déclarant irrecevable la saisine, elle insiste cependant « sur la nécessité de modifier, à brève échéance, les dispositions réglementaires relatives à la publicité, afin de tenir compte de l’évolution de la jurisprudence de la CJUE ».

    « Cette modification permettra d’une part, d’assurer la conformité des dispositions réglementaires concernées avec le droit européen et, d’autre part, d’assurer la pleine efficacité des principes déontologiques qui s’imposent aux médecins, dont notamment l’interdiction d’exercer la profession comme un commerce, l’indépendance, la dignité, la confraternité, explique l’ADLC. L’Autorité relève par ailleurs que, comme l’a jugé la CJUE (…), le droit européen permet aux États membres de définir les réglementations relatives à la publicité des professions libérales, dès lors que celles-ci ne comportent pas d’interdiction générale et absolue. »

    Vers un principe de libre communication des informations ?

    En raison de la défiance du publique à l’égard du secteur de la santé, alimentée par les crises sanitaires, et du développement du numérique au sein du système, l’Autorité de la concurrence recommande d’écarter l’interdiction générale et absolue de publicité et de poser un principe de libre communication des informations « sous réserve du respect des dispositions réglementant l’exercice professionnel ».

  • Diabète : une formation obligatoire pour les patients utilisateurs de l’application FreeStyle Libre

    Le laboratoire pharmaceutique Abbott annonce l’introduction d’une formation obligatoire pour l’utilisation de son système FreeStyle Libre, qui permet de mesurer le taux de glucose en continu sans piqûre au bout du doigt.

    La formation sera dispensée pendant une période d’essai d’1 à 3 mois par un diabétologue ou un pédiatre expérimenté en diabétologie, dans le cadre d’une structure « impliquée dans les programmes d’éducation thérapeutique validés par l’ARS » : il s’agit d’apprendre au patient à poser le capteur, à interpréter et à utiliser les informations fournies par le système. Le praticien procèdera à l’issue des 3 mois à une évaluation des connaissances du patient afin d’envisager ou non sa poursuite de l’utilisation du dispositif.

    Le patient aura également la possibilité d’apprendre à l’utilisation de FreeStyle Libre « à tout moment, partout et à son rythme » avec une formation en ligne proposée sur le site Freestylesiabete.fr. Il lui suffira pour ce faire de se créer un compte en utilisant le numéro de série de son lecteur.

  • L’éditeur Selia regrette l’absence de mise en concurrence pour le déploiement de ViaTrajectoire

    L’éditeur de logiciels Selia dénonce l’absence de mise en concurrence par les agences régionales de santé (ARS) dans le cadre du déploiement de ViaTrajectoire, un service public qui permet de dématérialiser et de faciliter l’orientation ainsi que l’inscription des usagers dans les établissements sanitaires et médico-sociaux, avec 3 modules différents : sanitaire, grand âge et handicap.

    Pour signaler un traitement qu’il juge inégalitaire, Selia, qui propose un outil similaire, a envoyé un courrier à l’ARS Grand Est et à l’ARS Nouvelle-Aquitaine, deux agences ayant déployé ViaTrajectoire. La société y indique avoir lancé en 2004 Attentum, une solution pour l’inscription dématérialisée des personnes âgées en maison de retraite. À partir de 2007, le service a été déployé dans différents territoires, comme en Lorraine, sur la base de contrats conclus directement avec les établissements ou via un appel d’offres. Selia reproche aux ARS d’avoir été mis de côté dans certains territoires au profit du logiciel ViaTrajectoire, sans mise en concurrence par l’intermédiaire d’un marché public.
    Les gérants de ViaTrajectoire rappellent que le dispositif est gratuit et n’entre donc pas dans le cadre d’un marché public. « La solution est mise à disposition gratuitement, c’est un élément fondamental du modèle qu’il ne faut à aucun moment oublier. Qui dit appel d’offres, dit achat », insiste Bertrand Pellet, secrétaire général du GCS Sara (Auvergne-Rhône-Alpes), interrogé par Hospimedia, qui révèle le litige.

    À l’heure actuelle, 13 régions utilisent ViaTrajectoire, soit plus de 127 000 professionnels déclarés, 26 000 médecins libéraux et près de 172 000 personnes âgées et aidants familiaux concernés.

    Selia réclame les contrats signés entre les ARS et ViaTrajectoire

    « En pratique, la solution ViaTrajectoire a été imposée aux utilisateurs en remplacement de la nôtre et nous avons dû parfois transférer les données », déclare dans sa lettre Selia (source : Hospimedia).

    L’édtieur a demandé aux deux ARS de lui transmettre les contrats signés avec ViaTrajectoire, explique à Hospimedia Emmanuel Penetrat, président de Selia. L’agence du Grand Est est la seule à avoir répondu pour l’instant. Un rendez-vous a été fixé pour échanger sur le sujet mais le contrat n’a pas été mentionné pour le moment.

    L’ARS Grand Est confirme « la poursuite et le respect du marché en cours avec la société Selia »

    L’ARS Grand Est indique qu’un appel d’offres, lancé à l’époque par l’ARS Lorraine, a effectivement été remporté par Selia pour dématérialiser une partie des demandes d’admission en services de soins et de réadaptation (SSR) et en Ehpad. Cependant, les ARS Alsace et Champagne-Ardenne avaient quant à elles décidé de travailler avec d’autres agences « pour mettre en commun des moyens et identifier la meilleure solution informatique pour y répondre ». Elles avaient alors choisi ViaTrajectoire.

    L’ARS Grand Est, fusion des trois anciennes agences, explique qu’elle « n’a pas remis en cause l’exécution des contrats en cours relatifs à l’usage des outils actuellement utilisés », confirmant ainsi « la poursuite et le respect du marché en cours avec la société Selia ».

    L’ARS Nouvelle-Aquitaine ne souhaite pas communiquer sur le sujet

    En ce qui concerne l’ARS Nouvelle-Aquitaine, à qui Selia a aussi envoyé un courrier, elle a déclaré à Hospimedia qu’aucun recours juridique n’était en cours et qu’elle ne souhaitait donc pas communiquer sur la problématique.

    ViaTrajectoire : « Personne n’a obligé les régions à entrer dans notre communauté »

    Selia pointe également du doigt le fait que ViaTrajectoire se présente comme un outil national, soit une solution choisie par les pouvoirs publics et qui vise à être déployée sur l’ensemble du territoire.

    « La réponse est clairement non ! », commente Bertrand Pellet, secrétaire général du GCS Sara. « Aujourd’hui, l’outil n’est pas imposé par une quelconque tutelle, ajoute Thierry Durand, administrateur et directeur de projets du groupement. Les régions sont venues parce qu’elles avaient envie de venir, personne ne les a obligées à entrer dans notre communauté. »

    Le périmètre d’utilisation de ViaTrajectoire (SSR, Ehpad ou établissements pour personnes handicapées) n’est pas le même selon les territoires, poursuit-il. « Une région qui souhaite bénéficier de la solution adhère, rejoint la communauté et applique ses règles de fonctionnement, explique Bertrand Pellet. Elle dispose de la solution gratuitement. Ensuite charge à elle de mettre en œuvre sa stratégie régionale ». Les établissements qui utilisent le dispositif, eux, ne payent rien.

    Selia entend poursuivre son action

    « Nous réalisions pas loin de 40 % de notre chiffre d’affaires en Lorraine »

    Selia va poursuivre son action. L’éditeur précise qu’il développe d’autres solutions que Attentum. « Heureusement, sinon on fermerait la porte, commente Emmanuel Penetrat. Nous avons eu jusqu’à 500 maisons de retraite adhérentes, nous réalisions pas loin de 40 % de notre chiffre d’affaires en Lorraine. »

    Parmi les autres produits de la société figure un logiciel pour les méthodes d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie (Maia) et les réseaux de santé. « Nous nous diversifions au maximum même si nous avions une belle place dans ce domaine-là. »

  • CPTS : les missions des MSP et CDS complémentaires avec celles envisagées au niveau territorial

    Les missions et les indicateurs définis dans l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) des maisons de santé pluri-professionnelles (MSP) et l’accord des centres de santé (CDS) sont complémentaires avec les missions envisagées pour les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), a indiqué la Caisse nationale de l’Assurance maladie (Cnam) lors de la 4ème séance des négociations conventionnelles, qui s’est tenue le 28 février 2019. La Cnam avait présenté lors du précédent round plusieurs outils existants déjà mis en œuvre par des acteurs en région.

    Les indicateurs des accords conventionnels existants sur l’accessibilité de la structure (amplitudes horaires, plages de soins non programmés), le travail en équipe (réunion de coordination, protocoles) et le système d’information partagé « répondent à un objectif de développement de l’exercice coordonné au sein de la structure en faveur d’une meilleure prise en charge des patients suivis dans celle-ci », explique l’Assurance maladie.

    Les échanges ont tourné autour :
    • de la relation entre les MSP, les CDS et les ESP (équipes de soins primaires) : comment articuler en pratique ces différents niveaux d’exercice et d’organisation coordonnés ? ;
    • des dispositifs d’adhésion aux CPTS des différentes formes d’exercice coordonné de proximité : lesquels adopter sachant qu’elles peuvent être aussi à l’origine de projets de CPTS ?

    Les prochaines séances de négociations auront lieu le 14 mars et le 4 avril.

    2 niveaux d’exercice coordonné supplémentaires

    La Cnam entend articuler le futur accord conventionnel interprofessionnel (ACI) en faveur de l’exercice coordonné et des CPTS avec les accords déjà existants, soit les ACI des MSP et l’accord national des CDS.

    L’Assurance Maladie perçoit comme « complémentaires » les 2 échelles de coordinations :

    • l’une en proximité du patient : fait intervenir des professionnels qui exercent dans une même structure professionnelle (MSP ou CDS) ou au sein d’une équipe de soins primaires (ESP) : réponse aux besoins de prise en charge des patients au niveau individuel ;
    • l’autre à un niveau territorial plus large avec la mise en place des CPTS : améliorer l’offre de soins et la coordination des parcours au-delà du champs de la patientèle de chaque professionnel de santé et avec une implication d’autres acteurs que les professionnels de ville (établissements sanitaires, médico-sociaux).

    Les missions des CPTS s’inscrivent « dans une même démarche de coordination » que les MSP/CDS/ESP « avec des objectifs de même nature » sur l’accès aux soins, la coordination des actions et les outils partagés mais à l’échelle territoriale.

    Le niveau territorial des missions de la CPTS entraîne un déploiement de moyens différents que ceux mis en place au sein des structures formalisées comme les maisons de santé pluri-professionnelles et les centres de santé :

    • la fonction du coordinateur est différente ;
    • les besoins de partage d’information ne sont pas du même ordre : outil de partage d’agendas, échanges ponctuels autour d’un patient pour organiser une sortie d’hospitalisation par exemple.

    Nombre de MSP signataires de l’ACI au 08/10/2018

    Nombre de CDS polyvalents-médicaux signataires de l’accord au 09/11/2018

  • MSP

    Maisons de santé pluri-professionnelles

  • IA : Verily (Google) lance en Inde un algorithme de détection des maladies oculaires

    Google annonce que sa société-sœur Verily Life Science a lancé à l’Aravind Eye Hospital de Madurai (Inde) la première application clinique de son algorithme de dépistage de maladies oculaires par apprentissage automatique. Cet outil concerne les complications ophtalmologiques du diabète, comme la rétinopathie diabétique et l’œdème maculaire diabétique, qui comptent parmi les principales causes évitables de cécité chez l’adulte.

    Cette expérience pilote, annoncée le 25 févier 2019, est l’aboutissement d’un programme de recherche mondial initié il y a trois ans par le géant du numérique. Google a concentré ses efforts sur l’Inde, conscient de la forte augmentation des cas de diabète dans ce pays, dans lequel feraient défaut quelque 100 000 ophtalmologistes. Le Docteur R. Kim, médecin-chef de l’hôpital Aravind, estime que l’apprentissage automatique est en mesure d’augmenter exponentiellement le nombre de patients dépistés, qui n’est aujourd’hui que de 6 millions sur les 72 millions de personnes diabétiques que compterait le pays, indique le communiqué.

    Dans le cadre de ce projet, la firme de Mountain View a créé une base de 128 000 images d’yeux dont chacune a été examinée par un panel de 3 à 7 ophtalmologistes, de façon à exercer un réseau de neurones dédié. Lors des tests de validation, les résultats obtenus par l’algorithme étaient comparables à ceux obtenus par des médecins, et parfois « légèrement meilleurs ».

  • Mobile World Congress (Barcelone) : première opération chirurgicale au monde télémonitorée via la 5G

    Une opération chirurgicale « télémonitorée » via la 5G, nouvelle génération de standards pour la téléphonie mobile, a été réalisée le 27 février 2019 lors du Mobile World Congress (MWC) de Barcelone : une première mondiale. Elle a été menée par un médecin espagnol, le Dr Antonio de Lacy, chef du service de chirurgie gastro-intestinale et chef du département de chirurgie mini-invasive de l’Hospital Clinic de Barcelone.

    Le MWC est le plus grand salon de l’industrie de la téléphonie mobile. Il existe depuis 1987 et est organisé par la GSM Association, qui regroupe 250 industriels et 850 opérateurs de téléphonie. Il se tenait à Cannes jusqu’en 2006 et est organisé depuis à Barcelone. L’édition 2019 de l’événement a placé l’arrivée de la 5G au cœur des échanges.

    Une première en direct

    Durant l’opération, le Dr Antonio de Lacy a apporté à ses collègues conseils et assistance technique en direct et en temps réel grâce à une télédiffusion en 5G. L’équipe chirurgicale réalisait l’opération d’une tumeur intestinale à l’Hospital Clinic de Barcelone, situé à 5 kilomètres du site du Mobile World Congress (MWC) où se trouvait le Dr Antonio de Lacy. « Il s’agit d’un premier pas en vue d’atteindre notre objectif : être en mesure dans un futur proche de réaliser des opérations chirurgicales à distance », a expliqué le médecin espagnol à l’AFP.

    Ce type d’assistance pour des opérations chirurgicale n’est pas nouveau mais la 5G offre un temps de réaction, de latence, encore plus court. Il a été de 0,01 seconde, contre 0,27 seconde sur les réseaux 4G actuellement utilisés un peu partout dans le monde.

    5G : une performance en termes de connectivité

    Pour effectuer dans des conditions optimales une chirurgie assistée à distance, il ne peut y avoir plus d’un ou deux millisecondes de temps de latence. La 5G le permettrait et ouvre la porte au développement de ce procédé. La performance réalisée en termes de connectivité met en évidence les exigences nécessaires pour faire de la 5G une réalité, de la mise en œuvre aux modèles commerciaux, en passant par la réglementation, jusqu’aux défis liés à la collaboration avec des marchés divers.

  • Belgique : 72 % des objectifs définis par le plan e-santé 2013-2018 ont été réalisés

    72 % des objectifs définis par le plan e-santé 2013-2018 ont été réalisés. C’est ce qu’affirme la Conférence interministérielle santé publique (CIM SP) du gouvernement belge dans un bilan publié le 28 janvier 2019. La CIM a approuvé le même jour le plan d’action e-santé 2019-2021.

    Parmi les succès rencontrés dans le cadre de le stratégie 2013-2018 figure le lancement du Personal Health Viewer, une plateforme sécurisée où les patients peuvent trouver des informations sur leur santé, ainsi que le développement de la e-prescription : en novembre 2018, environ la moitié de toutes les ordonnances prescrites étaient électroniques.

    7 clusters de 44 projets interdépendants ont été identifiés pour la poursuite de l’action gouvernementale dans le domaine de la santé numérique (plan 2019-2021).

    Les succès du plan e-santé 2013-2018

    • Le Personal Health Viewer a été lancé : il s’agit d’un portail sécurisé, où le patient peut trouver des informations sur sa santé.
    • En novembre 2018, 15 934 médecins belges ont prescrit 4 388 400 ordonnances électroniques, soit environ la moitié de toutes les prescriptions.
    • 2 685 112 médecins généralistes belges disposent d’un Sumehr (résumé électronique de données médicales de patients) et 36 200 médecins utilisent les hubs/métahubs pour échanger leurs informations ;
    • Les 4 premières applications parmi les 24 projets pilotes de santé mobile lancés en 2017 ont été validées ;
    • 15 % des hôpitaux généraux de Belgique disposent déjà aujourd’hui d’un DPI « quasi complètement » intégré. 75 % des hôpitaux généraux utilisent la prescription électronique, 60 % ont un dossier infirmier informatisé et plus de la moitié d’entre eux ont lancé un plan d’action pour la réalisation d’un DPI.

    Les ambitions du plan e-santé 2019-2021

    « 7 clusters de 44 projets interdépendants ont été identifiés » pour la poursuite de l’action gouvernementale en matière de santé connectée. Un directeur de programme a été nommé, ainsi que des chefs de projet pour chacun des 44 projets « afin de traduire les ambitions du plan e-santé en plans de travail concrets », explique le gouvernement belge.

    La Conférence interministérielle santé publique souligne qu’un cluster spécifique du plan e-santé vise les mutualités, c’est-à-dire les mutuelles auprès desquelles l’affiliation est obligatoire pour bénéficier de l’assurance maladie. Les projets dédiés concernent la transformation numérique des processus administratifs avec les prestataires de soins de santé, les patients et les pouvoirs publics ainsi que la numérisation des accords et des autorisations.