« Nous contestons la méthode de travail du Comité économique des produits de santé (CEPS), déclare Charles-Henri des Villettes, président de la Fédération des prestataires de santés à domicile (Psad) et Vice-President Home Healthcare France au sein du groupe Air Liquide. Nous avons proposé un certain nombre de points de méthode, notamment pour des négociations à visée pluriannuelle. Nous voulons aussi que les outils de régulation évoluent car ils servent de base au CEPS pour élaborer la tarification de notre activité. »
Dans une interview accordée à Health & Tech Intelligence, le président de la Fédération des Psad explique vouloir mettre en place « des mécanismes de régulation qui permettront de maîtriser les dépenses mais qui seront des mécanismes plus intelligents et plus durables comme par exemple du paiement à la performance », l’idée étant d’être rémunéré en fonction du réel service rendu et de la pertinence du soin.
Statut, méthode de régulation et plan d’économies sont les 3 sujets sur lesquels se bat la fédération, qui souhaite notamment que le prestataire de santé à domicile soit considéré comme un acteur à part entière de la prise en charge médicale. Les Psad veulent ainsi être mieux identifiés par les ARS afin de pouvoir collaborer avec elles, précise Charles-Henri des Villettes, et « être intégrés dans l’écosystème de santé au même titre que tous les acteurs de santé » afin de participer aux outils de coordination en train d’être déployés, tels que les CPTS.
« Nous demandons simplement à être une profession bien identifiée et reconnue »
Combien de patients sont pris en chargé à domicile actuellement ?
Charles-Henri des Villettes : Notre objectif est de rendre les patients autonomes et qu’ils adhèrent à leur traitement. Il y a un véritable enjeu sur le bon suivi des traitements.
Nous prenons en charge 2 millions de patients à leur domicile. Avec tous les aidants et les familles autour, on touche probablement, directement ou indirectement, 10 millions de personnes en France. Et aujourd’hui, du fait du virage ambulatoire et du développement de la prise en charge à domicile, du vieillissement de la population et de la chronicisation des pathologies, nous faisons face à un besoin de prise en charge à domicile de plus en plus fort qui appelle une réponse collective dont nous sommes parties prenantes.
Souhaitez-vous une évolution du statut pour être reconnu au même titre que les professionnels de santé ?
Nous ne revendiquons pas le statut de professionnel de santé même si nous avons beaucoup de professionnels de santé (pharmaciens, médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, diététiciens, etc.) parmi nos 20 000 collaborateurs. Cela représente 20 % de nos effectifs. Nous demandons simplement à être une profession qui, avec les autres acteurs dont les professionnels de santé, est bien identifiée, reconnue, et légitime pour partager, échanger et coordonner le parcours de soins du patient.
Nous souhaitons être considérés comme un acteur à part entière de la prise en charge médicale. Ce rôle n’a pas encore été retranscrit dans le code de la santé publique alors que la réalité de notre métier a beaucoup évolué. Il faut aussi prendre en compte le fait que les patients eux-mêmes demandent à être pris en charge à domicile. Il y a des thérapies pour lesquelles nous pouvons être un substitut à l’hospitalisation et pour d’autres où nous ne le pouvons pas du tout. Par exemple, pour les patients souffrant d’apnée du sommeil, la thérapie peut se faire à domicile et ne nécessite pas l’hospitalisation du patient.
Il y a un autre enjeu aussi. Le statut actuel ne permet pas non plus aux autorités régionales de santé de bien connaître qui sont les acteurs qui interviennent : qui sont les prestataires de santé à domicile (Psad) sur le territoire ? Que font-ils ? Pour quelles prestations ? Aujourd’hui, ce n’est pas du tout encadré par les ARS. Nous souhaitons être mieux identifiés par les ARS et pouvoir collaborer avec elles.
Par ailleurs, les Psad sont capables de mailler complètement le territoire. Notre objectif est de pouvoir être intégrés dans l’écosystème de santé au même titre que tous les acteurs de santé (l’hôpital, la médecine de ville, les infirmiers libéraux, les kinésithérapeutes, les pharmaciens, etc.) afin de participer aux outils de coordination qui se mettent en place aujourd’hui tels que les CPTS, pouvoir partager nos données et alimenter le DMP.
Quel rôle joue vos médecins collaborateurs ? Peuvent-ils prescrire une prestation de service à domicile ?
Aucune prescription médicale ne vient de l’interne. Cela n’est pas autorisé. Les médecins qui travaillent au sein de nos organisations s’assurent des standards de qualité pour s’assurer des standards de formation des intervenants à domicile mais n’ont aucun rôle dans la prescription qui se fait par le médecin de ville ou par le médecin hospitalier. Ce sont généralement des médecins spécialistes qui font la prescription.
Le Comité économique des produits de santé (CEPS)* demande 150 millions d’euros d’économies aux prestataires de santé à domicile pour l’année 2019. Qu’en pensez-vous ?
L’une de nos revendications porte sur les outils de régulation pratiqués par le CEPS. Nous souhaitons construire avec le comité la régulation pour une maîtrise pérenne de la dépense en substitution des baisses de prix qui seront pratiquées. Le plan d’économies de 150 millions d’euros demandé par le CEPS pour 2019, qui de notre point de vue est insoutenable pour le secteur.
3 revendications principales
Quelles sont exactement vos revendications ?
Nous avons 3 revendications principales et 3 sujets en souffrance.
- Le premier c’est le sujet de l’évolution statutaire et comment les Psad peuvent se faire reconnaître dans le système de santé à une place différente de celle qu’ils occupent aujourd’hui. C’est un point qu’on discute depuis plusieurs années avec les gouvernements successifs et qui n’a que très faiblement évolué.
Nous avons notamment fait porter des propositions d’amendements par une quarantaine de parlementaires sur le dernier projet de loi santé pour faire évoluer ce statut mais tous ces amendements ont été jugés irrecevables et n’ont pas été débattus. Nous ne comprenons pas pourquoi ils ont été jugés irrecevables. Ils ont été considérés comme cavaliers législatifs donc hors du champ de l’objet du texte de loi alors que la loi aurait très bien pu porter sur cette thématique d’évolution.
Je pense que le blocage vient du fait que le gouvernement a envie d’aller vite sur ces sujets législatifs et que ce sont des sujets qui demandent de réconcilier différents points de vue, qui peuvent être un peu polémiques puisque tout le monde n’a pas la même vision de l’écosystème de santé. Cela nécessite un effort à la fois de pédagogie et de concertation avec de nombreux acteurs que, peut-être, le gouvernement n’avait pas envie de faire.
- Le deuxième sujet d’insatisfaction fort et qui n’est pas nouveau, c’est le mode de concertation avec les pouvoirs publics et notamment le CEPS. Aujourd’hui, il y a beaucoup de points méthodologiques qui rendent le dialogue extrêmement difficile. On n’a pas du tout de visibilité sur la régulation. Nous avons besoin d’anticiper pour mener nos activités, ce qui implique de travailler sur des plans pluriannuels.
- Nous avons également un gros sujet autour du partage de données et sur la construction de diagnostics communs sur l’évolution des dépenses. Le problème est que nous ne faisons pas ce travail en collaboration avec le CEPS.
Proposition : un « paiement à la performance »
Que proposez-vous pour mieux maîtriser les dépenses ?
Le CEPS régule le secteur des Psad et fixe les tarifs et les nomenclatures. Nous contestons sa méthode de travail. Nous avons proposé un certain nombre de points de méthode, notamment pour des négociations à visée pluriannuelle. Nous voulons aussi que les outils de régulation évoluent car ils servent de base au CEPS pour élaborer la tarification de notre activité.
Face à l’augmentation des dépenses et du nombre de patients pris en charge à domicile, la solution la plus rapide et la plus pratique pour le CEPS est de faire baisser les prix. Or ce mécanisme est absolument délétère pour les entreprises parce que nous ne sommes plus capables d’absorber les baisses de prix qui nous sont proposées. Nous proposons des mécanismes de régulation qui permettront de maîtriser les dépenses mais qui seront des mécanismes plus intelligents et plus durables comme par exemple du paiement à la performance. L’idée est d’être rémunéré en fonction du réel service rendu et de la pertinence du soin. C’est ce que nous avions réussi à faire sur l’apnée du sommeil par exemple.
En quoi consiste concrètement ce modèle ?
Nous avons mis en place un modèle de rémunération des prestataires qui va conditionner la rémunération à l’adhérence au traitement des patients sachant que notre métier, c’est d’assurer l’observance. Donc si le patient suit son traitement, la rémunération est protégée. Et si ce n’est pas le cas, il y a une dégressivité de la rémunération en fonction de son niveau d’observance. Nous souhaitons sortir de la logique uniquement tarifaire et purement comptable du CEPS.
Avec les outils de suivi et de télésurveillance, nous sommes capables d’identifier quasiment en temps réel les problèmes que rencontre le patient, comme les signaux faibles qui vont le faire progressivement décrocher de sa thérapie. La remontée d’informations des dispositifs connectés médicaux nous permet d’intervenir très vite, par exemple en appelant le patient pour comprendre les difficultés auxquelles il est confronté dans le cadre de son traitement et lui apporter un soutien.
Cette information est aussi transmise au médecin prescripteur. Nous formons ainsi un trinôme avec le Psad, le médecin et le patient. Nous encourageons en permanence le dialogue entre ces trois acteurs. Nous commençons par identifier des problèmes, nous en parlons au patient et, lorsque cela est nécessaire, au médecin prescripteur. Le médecin pourra alors demander au patient de venir le voir en consultation. C’est de cette manière que nous faisons évoluer la prise en charge et que nous rendons le meilleur service aux patients.
Souhaiteriez-vous pouvoir alimenter le DMP du patient avec ce type d’informations ?
Oui, avec l’accord du patient. Ce type d’informations sur l’observance peut être très utile pour le médecin spécialiste et pour le médecin généraliste. Le partage de données devient aujourd’hui essentiel et les données sont sous-exploitées. Quand le patient change de médecin prescripteur, il est intéressant pour son successeur d’avoir une vision sur l’historique. Cela permet d’avoir une certaine continuité.
« Je pense qu’il y a une volonté des pouvoirs publics d’apaiser la situation »
Estimez-vous que vos revendications ont été entendues par le ministère ?
Nous nous sommes battus sur les trois points évoqués – statut, méthode de régulation et plan d’économies – jusqu’à prévoir de manifester le 16 avril ; ce que nous avons suspendu suite à la tragédie de Notre-Dame. Mais pour autant, nous avons été reçus par le ministère des Solidarités et de la Santé et de mon point de vue, nous avons fait des avancées qui me semblent prometteuses sur les trois volets.
- D’une part, le ministère s’est engagé à mener une étude d’impact sur l’évolution de notre statut avec des conclusions attendus pour l’automne.
- D’autre part, sur la méthode de régulation le ministère a acté de la pertinence de nos demandes en termes de méthodologie et s’est engagé à envoyer une lettre d’instructions au CEPS pour intégrer nos points de méthode dans l’accord-cadre qui doit être renouvelé entre le comité et les acteurs.
- Enfin, le ministère a acté le fait de donner un nouveau mandat de négociation au CEPS, ce qui a donné lieu à une réunion interne au CEPS le 24 avril. Ce nouveau mandat nous sera présenté dans une réunion programmée le 6 mai. Je garde bon espoir que ce sujet-là comme les deux premiers avancent.
Je pense qu’il y a une volonté des pouvoirs publics d’apaiser un peu la situation et de résoudre les différends qui nous opposent et qui empêchent d’avancer aujourd’hui. Maintenant il faut qu’on soit aussi très vigilants sur la mise en œuvre réelle de tout ce qui nous a été promis par les ministères. Mais nous partons plutôt confiants parce que j’ai perçu des idées et des avancées positives du côté du ministère.
« Il y a une vraie appétence des patients pour le numérique et le digital »
Comment voyez-vous l’évolution des pratiques des Psad dans un système de santé de plus en plus digitalisé ?
Je pense que la vague du numérique représente une vraie chance pour les patients. Ce que je constate, c’est qu’il y a aussi une vraie appétence des patients pour le numérique et le digital. Au lancement de la mise en place du télé-suivi dans l’apnée du sommeil, nous avions peur que le dispositif connecté soit mal accueilli par les patients. Nous nous sommes rendu compte que les patients adhéraient fortement à ce principe de suivi parce qu’ils ont compris que cela allait améliorer leur qualité de vie et la qualité des prises en charge. Je pense donc que c’est une révolution qui est vraiment bénéfique à tous.
Le digital peut permettre aussi de faire évoluer les modes de tarification. La possibilité de moduler la rémunération en fonction de certains indicateurs cliniques ou d’adhérence au traitement représente une opportunité d’améliorer la pertinence des soins et l’accompagnement du patient.
Par ailleurs, le numérique crée de nouveaux métiers. Nous avons par exemple mis en place au sein des Psad des équipes dédiées à la gestion des alertes. Nous avons créé des algorithmes qui nous permettent d’identifier les patients en difficulté. Cela nous permet d’intervenir plus vite et plus efficacement.
C’est ce que nous commençons aussi à faire dans le programme Etapes de télésurveillance sur les 4 pathologies suivantes : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, diabète et insuffisance respiratoire. Nous sommes en train de créer une médecine moderne avec des nouveaux métiers, pour une meilleure prise en charge des patients. Notre objectif est aussi de rendre la dépense de l’Assurance maladie la plus utile possible.
