Pilotage

« L’absence persistante de modalités tarifaires stables demeure un obstacle de taille pour permettre le développement des activités de télémédecine », affirme la FHF dans un communiqué du 22 novembre 2016, visant les mesures concernant le développement de la télémédecine contenues dans le projet de PLFSS 2017 en cours d’examen au Parlement.

Si la Fédération « salue la généralisation du cadre expérimental de la télémédecine à tout le territoire, introduite par l’article 47 du PLFSS », elle « déplore l’absence de déverrouillage complet du modèle économique de la télémédecine tant attendu par les établissements, les équipes soignantes et les patients, à l’heure de la mise en place des stratégies de groupes des groupements hospitaliers de territoire ».

Selon la FHF, le développement de la télémédecine permettrait:
• De répondre notamment à la problématique de la désertification médicale de certains territoires
• De réduire les coûts de transports évitables
• De renforcer la coopération inter-établissements,
• De constituer le levier indispensable de transformation opérationnelle du système de soins
• D’offrir possibilités immenses de remodelages innovants et efficients des organisations

« Au terme de plus de 300 expérimentations portées par les acteurs de santé et dont ont pu bénéficier les patients, aussi bien dans le champ sanitaire que dans le secteur médico-social et social, il devient impératif que ce levier numérique puisse s’intégrer pleinement dans la pratique médicale », souligne la Fédération dans son communiqué.

• Une approche populationnelle pour améliorer les résultats,
• Une plus grande responsabilisation du patient,
• Un changement des mentalités des professionnels de santé et une révolution culturelle,

telles sont les grandes tendances dans les systèmes de santé à travers le monde selon le Dr. Peter Edelestein, directeur médical d’Elsevier, qu’H&TI a rencontré lors de son passage à Paris le 9 novembre 2016.

Les principales déclarations à retenir :

« Nous devons arrêter de considérer la santé comme une simple relation patient-docteur, et commencer à parler de population. Les patients et les médecins seuls ne peuvent pas venir à bout d’épidémies comme le diabète, les maladies cardio-vasculaires, Alzheimer ou le cancer ».

« Il s’agit également de parler de réduction des coûts des soins, et d’envisager enfin le fait que nous devons plus responsabiliser le patient sur sa santé et la question des soins. ».

 » La technologie est un excellent véhicule. Mais une information sérieuse, actualisée et basée sur la preuve est la solution. Le manque de technologie ne doit certainement pas être utilisé comme une excuse à la mauvaise qualité des soins. « 

Quelles sont les grandes tendances en santé aujourd’hui ?

Même s’il existe de nombreuses différences entre les pays, et parfois à l’intérieur même de pays comme l’Inde ou la Chine, nous observons plusieurs grandes tendances.

D’abord, nous devons arrêter de considérer la santé comme une simple relation patient-docteur, et commencer à parler de population. Les patients et les médecins seuls ne peuvent pas venir à bout d’épidémies comme le diabète, les maladies cardio-vasculaires, Alzheimer  ou le cancer.

Il s’agit également de parler de réduction des coûts des soins, et d’envisager enfin le fait que nous devons plus responsabiliser le patient sur sa santé et  la question des soins.

Il est cependant politiquement risqué d’oser dire aux gens qu’ils doivent prendre soin d’eux. Et les médecins n’aiment pas qu’on leur dise comment ils doivent pratiquer. Ce sont des experts qui ne veulent pas recevoir de conseils.

Quelles sont les origines de ces tendances ?

Tout a commencé aux Etats-Unis avec la réforme de l’« Affordable Care Act » (Obamacare). Avant cela, les Etats-Unis ont connu deux réformes majeures du système de santé qui n’ont pas tenu dans le temps. Obamacare, même si elle nécessite de profondes évolutions, n’a pas disparu pour deux raisons principales :

Ce qui n’était abordé que dans les discussions entre économistes a commencé à apparaître à la télévision, dans les journaux et les magazines: 17% du PIB américain est consacré aux soins. Pour 100 $ dépensés, 17$ vont à la santé. Les gens ont d’abord commencé à dire que c’était beaucoup trop. Puis ils se sont ravisés en se disant que cela valait bien le meilleur système de santé du monde. Le problème c’est que ce dernier point est faux.

C’est la deuxième raison. Quand nous avons commencé à étudier les résultats pour les 10 principales pathologies, nous nous sommes aperçus que nous n’étions jamais premiers;  plutôt classés 50^e. C’est un peu comme payer pour une voiture qui ne marche pas. Une fois que le public a pris conscience de ça, il a commencé à se poser des questions.

En 1999, l’Institut de médecine a publié une étude célèbre : « l’erreur est humaine ». L’article montrait que la 3^e cause de décès aux États-Unis pour les adultes, ce sont les erreurs évitables à l’hôpital. Entre 200 000 et 400 000 Américains meurent prématurément chaque année. Le coût de ces décès est estimé à 1 billion de $ par an.

On sait parfaitement que quand des pays comme la France publieront à leur tour ce type de données, les chiffres ne seront pas meilleurs. Ils seront peut-être pires.

Quand ce genre d’information est diffusé auprès du public, à savoir que les gens paient pour de la mauvaise qualité, cela les met en colère et leur donne un peu plus de pouvoir. Cela n’est pas arrivé partout encore. Mais c’est arrivé en Australie par exemple. L’Australie a récemment publié le taux de morts prématurées : 18000 par an. 50 000 complications évitables. Les gens sont au courant désormais. Même la Chine commence à  publier ses chiffres.

C’est ce constat qui a conduit les Etats-Unis à s’engager dans cette voie il y a plusieurs années : Il y a beaucoup de problèmes et cela doit changer en profondeur.

Que faut-il faire pour que cela change ?

Certains pays comme la Grande-Bretagne ou l’Espagne commencent à réaliser ce qui se passe. Mais qu’est-ce que cela veut dire ? La première chose à regarder c’est le système : Pourquoi continuer à payer pour de très mauvais soins ? C’est parce que le principal système utilisé dans le monde est le paiement à l’acte.

Prenons un exemple :

• Votre père vient me voir avec un grave cancer colorectal.
• Je dois opérer en urgence, mais j’ai bu un peu trop de vin ce soir-là, je fais du mauvais travail et provoque une complication.
• Après l’opération, il va donc en soins intensifs.
• Le 3^e jour de son séjour en soins intensifs, une infirmière lui administre la mauvaise dose de médicament, provoquant une insuffisance rénale.
• Il est mis sous dialyse.
• Entre temps, j’ai effectué une seconde opération pour réparer l’erreur commise lors de la 1^re.
• Deux semaines plus tard, il quitte les soins intensifs, et 5 semaines plus tard, il quitte l’hôpital pour 3 mois de suivi et de rééducation.

Tout le monde serait d’accord pour dire qu’il s’agit de très mauvais soins. Pourtant, je suis payé la 1^re opération et pour la seconde qui n’a servi qu’à réparer les erreurs de la 1^re. L’hôpital est payé pour la dialyse malgré l’erreur commise par l’infirmière et pour le séjour en soins intensifs inutile. La rééducation est également payée.

Revenons un peu en arrière :

• Le patient vient me voir avec un grave cancer.
• J’opère et ne commets pas d’erreur.
• Il ne va jamais en soins intensifs, ne reçoit jamais de mauvaise dose de médicament, rentre chez lui au bout de 6 jours, sans rééducation.

Des soins de plus grande qualité coûtent moins cher!

Revenons encore plus loin en arrière :

• 3 ans plus tôt, son médecin traitant lui prescrit une coloscopie. Les polypes sont retirés. Il n’a jamais de cancer.

Cela revient un peu à dire, « je n’ai pas les moyens de me payer une Dacia. Heureusement je peux me payer une Ferrari à la place, parce que c’est moins cher. Payer pour la chose juste coûte moins d’argent et fait que les gens sont en meilleure santé.

La clé pour en arriver là, c’est l’information. Elsevier fournit de l’information. Il y a 100 ans, le seul moyen de trouver l’information, c’était dans les livres. Aujourd’hui, tout est digital. Notre business c’est l’information sérieuse, actualisée et basée sur la preuve.

La technologie n’est-elle pas plutôt la clé ?

C’est une erreur de conception que j’entends souvent : « certes, nous avons une mauvaise qualité de soins, trop d’examens prescrits, beaucoup d’argent dépensé. Mais tout va bien se passer puisque nous venons d’investir dans un système de dossier médical électronique. »

Les Etats-Unis ont investi des milliards de dollars dans les dossiers médicaux électroniques, juste pour s’apercevoir qu’ils n’ont pas rendu les soins meilleurs. Ce sont juste des véhicules pour transporter l’information. La technologie est un excellent véhicule. Mais l’information sérieuse, actualisée et basée sur la preuve est la solution. Donc si vous n’avez pas de dossier médical électronique, ce n’est pas grave. Il y a toujours le cloud, les smartphones, du papier, des crayons. Les dossiers médicaux électroniques rendent juste les choses plus faciles. Développer l’infrastructure ne doit pas empêcher d’accéder à l’information.

Comprenez-moi bien. Nous encourageons vivement le développement de la technologie. La force du dossier médical électronique comparé aux imprimés est inimaginable. La télémédecine permet désormais à un médecin de consulter des personnes isolées à l’autre bout du pays ou du monde. Mais le manque de technologie ne doit pas être utilisé comme une excuse à la mauvaise qualité des soins. Ce n’est pas acceptable. Il ne faut pas mettre la charrue avant les bœufs.

Il est question de réformes importantes, voire de changements culturels profonds. Comment y parvient-on ?

La France pourrait le faire dès demain si elle le décidait. En réalité, changer trop rapidement, légiférer du jour au lendemain, est une erreur. La seule chose que je souhaite est de voir la France s’engager sur cette voie et avancer lentement, mais sûrement. Je pense que le pays est prêt pour cela. Les gens savent que des mesures doivent être prises.

Le soin basé sur la valeur est la base de toute réforme de santé. Mais cela demande également un changement complet de modèle. Nous avons besoin de passer d’un modèle réactif, précis et efficient à un modèle proactif, préventif et de suivi, hors les murs de l’hôpital. C’est l’exemple que j’ai donné sur le cancer colorectal.

L’objectif de ce type de réforme dans des pays comme les États-Unis ou la France, qui comptent de nombreux hôpitaux, est de réduire de presque 20% le nombre de lits. Certains visent encore plus haut, car ce n’est pas si compliqué.

Aux États-Unis, 10% des hospitalisations sont dues au fait que les gens prennent mal leur traitement. La moitié des Américains sous traitement ne le prend pas correctement, conduisant à 125 000 décès chaque année, coûtant 289Mds $. Si nous éduquions mieux et récompensions les gens, nous pourrions fermer près de 10% des lits dans nos hôpitaux! Donnez une balance aux malades du cœur; donnez la bonne technologie aux diabétiques pour mesurer leur glycémie… Il y a là un vrai retour sur investissement, et les gens iront mieux. Pourquoi ne pas commencer immédiatement ?

Comment s’assurer que les professionnels de santé utilisent la bonne information?

Nous utilisons un protocole précis que nous appelons « order sets ». Cet order set dit : »dans cet hôpital, pour chaque patiente admise avec un cancer du sein, voilà ce que la recherche et la documentation disponible suggère que vous fassiez. » Cela n’est pas contraignant, vous pouvez choisir de suivre les suggestions ou pas, vous en avez le droit. Mais si vous le ne faites pas, vous devez l’écrire et le justifier. Il y a une fenêtre où vous pouvez écrire « je comprends la suggestion, mais j’utilise un produit différent parce que j’ai déjà soigné cette patiente et je sais qu’elle est allergique. » Cela ne remplace pas le médecin. Mais ce dernier ne peut plus ignorer l’information. Les ordres peuvent être modifiés à tout moment simplement en poussant un bouton, si une nouvelle étude est publiée ou s’ils doivent être adaptés à la pratique d’un établissement.

• population health for better good outcomes
• less money
• accountability by patient
• the challenges of change to doctors, nurses and patient

are the common themes and and main challenges for healthcare according to Peter Edlestein, CMO at Elsevier. H&TI met him while he was in Paris on November 9th.

Interview highlights:

« We need to get away from healthcare being the doctor and the patient and talk about populations. Doctor and patient alone, can’t solve the pandemic of diabetes, the pandemic of heart failure, alzheimer’s or cancer ».

« We’re also talking about reducing the costs for care, and finally starting to accept that we must shift some of the responsibility for health and healthcare on the patient ».

 » Technology makes care better. But the lack of technology cannot be an excuse for poor care. That’s not acceptable. »

What are the biggest challenges in healthcare  today?

Even though there are many individual differences between countries, and in countries like India or China, differences between regions, consistently we see several common themes.

First, we need to get away from healthcare being the doctor and the patient and talk about populations.  Doctor and patient alone, can’t solve the pandemic of diabetes, the pandemic of heart failure, alzheimer’s or cancer.

We’re also talking about reducing the costs for care, and finally starting to accept that we must shift some of the responsibility for health and healthcare on the patient.

But, finally, wether you’re in France or in the US, It’s politically risky to tell people they have to take care of themselves. That’s not true everywhere, like in Asia where some countries can just make rules, but that’s not how we function in Europe or North America. Doctors don’t want to be told how to practice. They’re experts they don’t want advice, because we’re actually worried we could be wrong. And I’m a surgeon I understand that.

When did it start ?

It all started in the US with the affordable care act (Obamacare). Why did that happen? The US had already 2 major healthcare reforms that lasted for a few years and went away This one didn’t go away for a couple of reasons:

What use to be only to talk to economists, the cost of healthcare, was suddenly appearing on TV in the newspapers and magazines. And even though my mother doesn’t understand the graphs of percentage of healthcare vs. GDP, she knows it’s up here and everyone tells that 17% of GDP go in healthcare. The government was quite successful in simplifying the argument and saying every hundred dollars that America spend in anything, 17 is for healthcare. People started saying : « that’s way too much! » But then they said, « it isn’t too much because we have the best healthcare in the world ».

And that’s the second reason. It’s not true. We started looking at outcomes for the top 10 diseases, and we were never number one. We often ranked number 50, but we weren’t even close on many things. So it’s like you pay more money for a car that is broken down. Once the public started seeing this, it started to wonder.

In 1999 a famous paper was published by the Institute of Medicine: « To err is human ». It showed that the 3^rd leading cause of death in the US for adults are preventable errors in the hospitals. Between 200 and 400 000 Americans die a year at a cost of over 1 trillion $ a year.

And now we know that when countries like France publish that data, if they do, the figures will be the same or worse than in the US.

When this kind of information gets into the public, that they’re paying for things that aren’t good, people gets hurt, it angers and empowers them. That has not happened in every country yet, but it’s happened in Australia where they recently released the annual preventable death rate as 18000 a year with 50000 major preventable injuries. Now the people know. Even China released some of their premature death data.

That’s what led the movement in the US many years ago:  there are many problems and it conceptually has to change.

What about Europe ?

Europe is starting to see this, particularly the UK and Spain. What does that mean when you start realizing it? The first thing you do is to look at the system : why are we paying a lot for terrible care ? That’s because the system that’s widely used in the world can be called fee for service.

Let’s take an example: Your father comes to me with a big cancer in his intestine, blocking it. I have to do an emergency surgery that night. I have had a little too much French wine, I don’t do a good job and cause an injury. So now, after the surgery, he goes to an ICU. His third day in the ICU, the nurse gives him a wrong dose of medicine and his kidneys shut down. Now, he is on dialysis. Meanwhile, I have to perform a second operation to fix the mistake I made in the first one. Two weeks later he leaves the ICU, 5 weeks later, the hospital, he is in rehabilitation for 3 months. Would you agree for him that’s bad quality? Of course. Still, I get paid for all that, so does the hospital, I get paid for the 1^st operation, I get paid for the second operation to fix my mistake, I get paid for the dialysis because the nurse made a mistake, I get paid for the ICU he didn’t need, I get paid for the rehab he didn’t need.

Let’s backup : He comes in with a big cancer, I do a good job, no errors, he never goes to the ICU, never gets the wrong medication, and goes home in 6 days without rehab. Better quality, costs less.

Backup further :3 years ago, as he’s supposed to, his primary care physician had him a colonoscopy, they removed the polyp, he never gets cancer at all.

It’s like saying, well I can’t afford a Kia, thank god I can afford a Ferrari, because it’s cheaper.

Pay the money to do the right thing, it’ll cost you less and they’ll be healthier.

And the key for that is information. At Elsevier we provide information. A hundred years ago, the only one way to get information was in books, now it’s digital. We’re in the information business, current credible evidence based information.

What about technology?

One of the most common misperception I hear is “yes we have all these different bad care, too many tests, too much money spent, but it’s all going to be ok because we bought an electronic health record system.

In the US we spent billions of dollars 10 years ago on EHRs only to found out they didn’t make healthcare better and didn’t cure cancer. They actually did very little, because they’re just vehicles for information. Technology is a good vehicle but current credible evidence based information is the solution. So if you don’t have EHR everywhere, that’s ok, we have the cloud, we have pencils and papers. EHRs are just better. While you are getting infrastructure, you should still getting information. Stop blaming infrastructure.

Don’t get me wrong. We strongly encourage better technology. The power of EHR compared to print can’t even be imagined. Telemedicine now allows a cancer expert to consult with someone on a remote Island in Asia. Technology makes care better. But the lack of technology cannot be an excuse for poor care. That’s not acceptable.

Don’t put the cart before the horse. Some believe the answer is the technology, and the answer is the information. Technology cannot be longer an excuse to bad clinical care that cost too much.

This about deep reforms and even a cultural changes. How can it be achieved ?

France could do this tomorrow if they chose to do it. But the reality is that trying to change too quickly, making rules overnight, is a mistake. Only I want to see is France start and slowly move forward, and I think you’re ready. People know that something needs to be done.

What is the basis of healthcare reform? value based  care, but also a philosophical shift in the model. We need to move away from what we call reactive, acute, efficient care to proactive, out of hospital preventive and maintenance care.

If you get to the basic of healthcare reform in most countries like the US or France, that have many hospitals, the goal is to reduce the number of beds by about 20%. Some say more.

What happened in the US. 10% of all hospitalization in the US are related to the fact that  people don’t take their prescription medicines correctly. Half of al Americans on prescription medication  don’t take them correctly, it directly leads to 125 000 deaths a year, an cause 289 billion $ . So, if we simply educated and incented people to take their medication correctly we could close up to 10% of our hospital beds. Now, take very heart failure patient and give them a bathroom scale. Take every diabetic and give them the technology to do their glucose. There’s a real ROI, and people are doing better. Why don’t do this ? I’m passionate about it because people are dying.

How do you get the doctors and physicians to use this information ?

In the United States we don’t have orders written by hands. But we use what we call order sets. Order sets say, “ in this hospital, whenever you admit a breast cancer patient, here’s what evidence suggests you should do”. You don’t have to, you can chose not to, but we keep a record of what you do and don’t and we’re allowed to ask you why? You may be right to do differently, but you just have to write it down. “I understand the suggestion, but I use a different dose because I treated this patient before and he needs a smaller dose. It doesn’t replace the doctor. But the doctor cannot ignore the information. The doctors are empowered.