« Si l’offre de soins en Chine se diversifie, la demande reste concentrée dans [les] établissements publics de haut niveau de qualité, ne résolvant pas l’engorgement de ces structures. Internet apparaît alors comme une solution à cette concentration de la demande », analyse Carine Milcent, chercheure spécialiste du système de santé chinois (CNRS-PSE).
Dans une tribune accordée à Health & Tech Intelligence, l’experte revient en détail sur les évolutions majeures et l’état actuel du marché de la santé chinois, convaincue que les solutions pour tenter d’assainir le système et le rendre plus efficace passeront par l’e-santé, en particulier par la télémédecine et tous les services en train de se développer sur le web par le biais de sociétés privées.
La Chine connaît une situation paradoxale où l’état de santé de la population d’aujourd’hui s’est profondément amélioré mais dans le même temps, le système de soins est officiellement décrit comme inefficace et le climat entre le personnel soignant et les patients est délétère.
L’hôpital public chinois draine l’ensemble de la demande de soins entraînant des phénomènes d’engorgement et des files d’attente monstrueuse.
Si les admissions hospitalières ont lieu à l’hôpital public, il en va de même pour les consultations médicales. Il s’agit d’une caractéristique très spécifique du système de santé expliquant en partie son inefficacité.
Depuis les années 2000, le gouvernement a cherché à redéfinir les trajectoires des patients sans y parvenir. Différents instruments ont été testés à travers des mécanismes d’assurance publique de santé, ou encore de mise en place d’un marché des soins via des incitations à la création d’établissements privés ou la transformation d’établissements publics en établissements privés, ou encore la création de centres de santé communautaires pour les consultations médicales devant jouer le rôle de « porte d’entrée » à tout parcours de soins.
Toutefois, ces tentatives aboutissent pour le moment à un résultat mitigé.
Ces toutes dernières années, avec une accélération à partir de 2015, sont alors apparues d’autres formes de solutions basées sur l’utilisation d’internet et regroupées sous le terme de « e-santé ».
Évolution de la demande de soins
Ces dernières décennies, la demande de soins a évolué non seulement par un changement démographique mais également une diminution drastique de la pauvreté et une augmentation des inégalités : le système de santé chinois est donc passé de la gestion d’une population à faible revenu, à fort taux de mortalité et à forte natalité, réclamant en premier lieu la mise en place de soins de base, à une population relativement plus âgée et à faible taux de natalité et à un revenu plus conséquent exigeant des soins de plus en plus performants.
Ainsi, l’espérance de vie s’est considérablement améliorée au cours du temps : de 67 ans pour les hommes et de 70 ans pour les femmes en 1990, elle atteint en 2010 72,5 ans pour les hommes et 76,8 ans pour les femmes (chiffres officiels). De même le taux de mortalité à 5 ans et la mortalité maternelle se sont nettement améliorés.
Sur le plan économique, le PIB talonne celui des États-Unis : selon les chiffres du FMI, le PIB Chinois était légèrement supérieur à celui des États-Unis en 2014. Si le taux de croissance tend à ralentir (il était de 10,6 % en 2010), il est tout de même prévu d’atteindre 6,8 % pour l’année 2016 (source PBOC, 2017). Au global, le niveau de richesse générale de la population est en augmentation. Le PIB par tête était de 1 644 RMB (223 €) en 1990 pour atteindre 38 420 RMB (5 212 €) en 2012.
De ce fait, depuis les réformes économiques, le niveau standard attendu de qualité des soins s’est fortement élevé réduisant de facto le nombre d’établissements pouvant y répondre aux établissements les plus performants, généralement en zone urbaine, et créant ainsi une pénurie de l’offre pour ces niveaux de qualité tandis que les établissements de santé de moindre qualité se sont retrouvés dans une situation d’excès d’offre sans parvenir à attirer la demande.
Évolution de l’offre de soins : 3 phases
- 1. Des années 50 jusqu’aux réformes économiques, l’espace sanitaire s’est constitué autour d’une offre de proximité. En fonction de l’état de gravité du patient, celui-ci était alors redirigé vers des structures plus équipées et ayant un personnel plus qualifié. Ces espaces sanitaires étaient d’autant plus importants en taille (nombre de lits) et en personnels médicaux que la densité de population y était importante. La population n’avait administrativement d’autre choix que de respecter cette structuration de l’espace sanitaire.
- 2. À partir des années quatre-vingt, l’espace sanitaire a été désorganisé sous l’effet de plusieurs facteurs amenant à la disparition puis à la redéfinition de cette offre de proximité. Le coût des soins jusqu’alors quasiment gratuits, a suivi une courbe vertigineuse d’augmentation. La raison en est le désengagement financier de l’État et la possibilité pour les centres hospitaliers de générer des profits et d’en disposer à leur convenance.
Parallèlement, le niveau de qualité s’est également amélioré. Le résultat a été une fragmentation de la population dans son accès aux soins en fonction de son niveau de revenus, de sa zone géographique d’habitation, et de son permis de résidence (hukou) : rural ou urbain. Ainsi, dans les zones rurales, les dispensaires publics où la médecine était pratiquée par des travailleurs agricoles à l’aide d’une rapide formation médicale (appelés les médecins aux pied-nus ou barefoot doctors) ont disparu pour laisser progressivement la place à des centres privés, dont les tarifs excluaient une partie de la population.
De ce fait, une large partie de la population rurale s’est trouvée exclue d’un espace sanitaire financièrement accessible par la disparition des structures sanitaires publiques ; pour autant, cette population rurale restait également isolée géographiquement de l’espace sanitaire urbain par l’état des routes et des moyens de circulation insuffisamment développés. Dans les zones urbaines, la situation – tout en étant différente – a également conduit à l’exclusion de l’accès aux soins d’une partie de la population. Suivant le type d’entreprises employant le patient, les accessibilités de prise en charge des coûts des soins sont devenues très variables.
Il est difficile de généraliser tant les cas diffèrent. Toutefois, de façon schématique, pour les travailleurs d’entreprises dont l’État central restait actionnaire, l’accessibilité à un espace sanitaire a été assurée même si elle s’est souvent réduite à un plus petit nombre de structures financièrement accessibles. Pour l’ensemble des entreprises anciennement publiques et privatisées, la situation a été différente : les salariés ont parfois vu quasiment disparaître leur espace sanitaire accessible financièrement.
- 3. Avec une population migrante ou « commutante » (campagne-ville) de plus en plus importante, l’état des routes et les possibilités de transports se sont rapidement améliorés. Il s’agit de la troisième phase de l’évolution de cet espace.
Les hôpitaux ont acquis des équipements performants. L’ensemble des structures médicales a grandement amélioré le niveau de qualité de l’offre de soins, cependant avec des inégalités fortes suivant la taille des établissements de santé et les zones géographiques. L’effet a été une plus forte incitation à aller dans des hôpitaux offrant un haut niveau de qualité des soins. Ceci entraînant alors des effets de concentration massifs sur quelques zones et un délaissement de l’offre de soins ailleurs. L’espace public sanitaire ne se définissant alors plus uniquement par l’accessibilité financière des populations mais également par les niveaux de qualité offerts par les structures sanitaires.
On assiste aujourd’hui à des espaces publics sanitaires désertés dans certaines localités et en parallèle, des espaces publics sanitaires pris d’assaut par des milliers de patients prêts à attendre des heures voire des jours pour une consultation médicale.
La relation patient-médecin
Face à des établissements publics maximisant leur profit telle des entreprises à but commercial, les coûts des soins ont flambé. La relation patient-médecin s’est alors transformée en relation conflictuelle face à des coûts des soins exorbitants, des temps d’attente extrêmement longs, des temps de consultation de plus en plus courts et des pratiques de pot de vin de plus en plus généralisées. Cette dernière permet en effet de raccourcir les délais d’attente et de s’assurer une meilleure prise en charge médicale du patient.
Différentes formes de violence se sont développées ces dernières années dans les hôpitaux en Chine. Il peut s’agir de formes inoffensives de revendication, comme l’exposition par ses proches du corps d’un défunt devant l’hôpital, jusqu’à des formes plus actives comme la destruction de locaux ou des altercations voire des actes de grande violence envers le personnel soignant ou encore faire appel à des gangs organisés. Les mots clés « hôpital – violence » sur les moteurs de recherche usuels renvoient à des centaines d’articles de journaux relatant des faits divers de médecins blessés ou tués par des patients.
Les réformes
Depuis quelques années, la nécessité d’un accès aux soins de base pour tous s’est imposée. Deux philosophies coexistent : un accès universel pour les soins de base grâce à un marché fortement régulé ; pour les autres types de soins, une mise en concurrence des soins grâce au développement du marché privé. Les premières séries de réformes furent annoncées par le conseil d’État de la République populaire de Chine et par le Comité central du parti communiste chinois en mars 2009. Elles se sont poursuivies avec le 12e plan quinquennal (2012-2016) et le 13e plan quinquennal (2016-2020) en donne les nouvelles orientations.
De ce fait, le secteur sanitaire est en plein essor. D’une part, le nombre d’établissements médicaux et de santé ne cesse d’augmenter. Cette croissance de l’offre s’observe autant en ville que dans les campagnes, dans le secteur public comme dans le secteur privé. Elle présente toutefois de fortes hétérogénéités. D’autre part, ce secteur emploie un nombre croissant de personnes. Une vraie volonté politique d’étendre le tissu hospitalier et sanitaire est à l’origine de ces augmentations. L’évolution démographique de la société chinoise implique également une augmentation du nombre d’établissements de protection sociale.
Toutefois, la mise en place de ce système de soins se heurte à la non-mobilité du personnel médical. Pour des raisons de statut (équivalent de fonctionnaires d’État avec un certain nombre de privilèges supplémentaires dont une protection sociale largement étendue par rapport au reste de la population, l’accès à faible coût à des écoles de qualité pour leurs enfants), le personnel médical correspondant au nouveau standard de la demande (« formé, qualifié et performant ») est uniquement présent dans les grands établissements publics de haut niveau de performance.
Ainsi si l’offre se diversifie, la demande reste concentrée dans ces établissements publics de haut niveau de qualité, ne résolvant pas l’engorgement de ces structures. Internet apparaît alors comme une solution à cette concentration de la demande.
L’e-santé comme outil du système de santé chinois
Je distingue quatre axes : la télémédecine, en séparant les services entre praticiens de ceux à destination des patients, les médicaments et enfin les services supports.
La télémédecine entre praticiens
Il existe en Chine de fortes disparités régionales dans l’accès aux soins mais aussi l’accès aux soins de qualité marqués par la faiblesse ou l’absence d’hôpitaux publics d’excellence dans certaines zones. Pour parer à ces disparités physiques d’offre de soins, une offre virtuelle se développe rapidement.
Depuis les premières circulaires sur la télémédecine, une flexibilité entourée d’un certain flou a été laissée à la commission de santé et de planning familial de chaque province (PHFPC).
Cette situation, tout en conduisant à de grandes disparités de mise en place et de mode d’application de la télémédecine, a permis son développement rapide. Elle a rendu possible des interventions médicales très techniques dans des zones reculées de la Chine, sans l’apparition de nouveaux espaces publics sanitaires.
Parmi les questions soulevées : ce type de pratiques est-il adapté à toutes les pathologies et à tous les degrés de sévérité ? Par ailleurs, peut-on s’attendre à la même prise en charge des patients suite à l’acte médical réalisé via la télémédecine ? Ce type de méthode remplacera-t-il la construction de structure hospitalière d’excellence ?
La consultation médicale
Un marché B2C (ou plutôt doctors to patients) se développe également à un rythme rapide. Pour ces consultations, les patients peuvent envoyer grâce à des applications sur leurs téléphones mobiles des résultats cliniques qu’ils ont obtenus précédemment : résultats de laboratoire médical, radiographie, conclusion de consultations précédentes.
Les envois se font en fichiers attachés en ligne ou par email ou encore par une simple prise de photo via une application sur téléphone mobile. En 2014, plus de 72 millions de patients chinois utilisaient ce type de services en ligne. Le marché représentait près de 2,95 milliards de RMB (400 M€). Aujourd’hui, les estimations laissent penser que ses services rassembleraient 138 millions d’utilisateurs et un marché de 4,27 milliards de RMB (580 M€).
Ces consultations représentent un gain de temps pour le patient ainsi qu’un coût minimum comparativement à ce qu’engendrerait un déplacement à l’hôpital. Par ailleurs, cela leur permet d’avoir accès à des médecins de niveau d’excellence, la consultance étant juridiquement dans une zone grise.
Pour la tutelle, ce service virtuel permet un certain désengorgement des files d’attente pour consultation.
Toutefois, ce type de services pose à nouveau la question de la qualité des soins offerts.
La vente de médicaments en ligne
La Chine est le second marché de vente de médicaments après les États-Unis. L’augmentation massive du coût des soins s’explique en partie par la vente de médicaments qui représente plus de 40 % du chiffre d’affaires des établissements publics de santé.
Aujourd’hui, des acteurs privés tel que Alibaba ou Walmart proposent la vente de médicaments, hors ordonnance, en ligne. En mai 2014, le Ministère du Commerce a publié un draft plan programmant l’ouverture du marché en ligne aux médicaments sous prescription, mais la situation semble gelée depuis. La vente de ces produits sur internet soulève de grandes questions quant à la qualité offerte. D’après l’OMS, la moitié des médicaments vendue en ligne serait des contrefaçons.
La gestion des files d’attente
L’utilisation d’internet apparaît également comme un instrument d’aide pour une meilleure efficacité de l’offre hospitalière.
Aujourd’hui, le patient doit se déplacer physiquement à l’hôpital, y prendre un ticket en arrivant (un marché noir des tickets enflamme leur valeur) afin d’être officiellement sur la liste d’attente des patients à traiter. Dans des localités comme Pékin, on s’enregistre désormais grâce à une application mobile sur son smartphone pour les établissements hospitaliers d’excellence.
Le Online Booking System introduit en 2011 est en train de devenir obligatoire. Le patient doit rentrer ses informations personnelles en donnant son nom et son numéro d’identité équivalent à son numéro de sécurité sociale. Par SMS, il reçoit ensuite un code de rendez-vous. Ainsi, le patient obtient son ticket sans avoir à se déplacer physiquement à l’hôpital.
Toutefois, si pour ces établissements de santé, les files d’attente n’existent plus physiquement, elles demeurent virtuellement. Le patient doit attendre d’être convoqué.
Évolution future
Un certain nombre d’autres services offerts par l’e-santé n’ont pas été évoqués ici tel que la construction de base de données sur l’historique des soins des patients, la constitution de base de données semblable au programme médicalisés de système d’information (PMSI) pour la mise en place d’autres modes de remboursements des établissements de santé ou encore la place des objets connectés dans le système de santé chinois.
Toutefois, il apparaît clairement une imbrication entre l’e-santé et les autres formes de mesures mises en place jusqu’alors pour endiguer l’engorgement des établissements publics de santé chinois et permettre une meilleure efficience du système de soins.
