International

  • Comment réduire le « low-value healthcare », comparaisons internationales (Etude Deloitte) – 1/2

    Le Deloitte Center for Health Solutions publiait le 8 mai 2018 une étude intitulée : « The right health care the right way – Global case studies in reducing low-value care ». Le centre de recherche a interrogé des chercheurs et experts de nationalités différentes pour identifier les causes et remèdes au « low-value care ».

    Le low-value care recouvre l’ensemble des soins jugés inutiles, redondants, inefficaces ou potentiellement dangereux (comme des actes chirurgicaux inutiles, des scanners cérébraux en cas de maux de tête bénins, la répétition d’un acte médical faute de coordination entre professionnels de santé, etc.).

    L’étude comporte 10 études de cas réalisées aux États-Unis, en Grande-Bretagne, en Israël, au Brésil et à Singapour. Ces études ont permis d’identifier quatre manières de réduire le low-value care : 
    • identifier et supprimer les actes médicaux inutiles (Providing the right care : Curbing services that offer few or no patients benefits) ;  
    • désengorger les services d’urgence et optimiser la prise en charge en urgence (Delivering care in the right setting : Curtailing unwarranted emergency department utilization) ;
    • fournir des soins de qualité et sécurisés (Delivering care safely : Tackling safety failures) ;
    • éliminer les lourdeurs opérationnelles (Providing care in the right way : Rooting out operational inefficiencies).

    La technologie occupe une place de choix dans la réduction du low-value care, qu’il s’agisse d’intégrer les photographies des patients à leur dossier médical électronique, d’encourager les médecins à utiliser des logiciels ou robots intelligents pour chercher en temps réel les données de leurs patients, d’équiper les ambulances avec des outils de télémédecine pour réduire les admissions inutiles aux urgences, etc.

    Le low-value care induit des pertes estimées à plusieurs centaines de milliards de dollars chaque année

    Dans une étude publiée en 2013 (Institute of Medecine, Best care at lower cost : The path to continuously learning health care in America, National Academy of Sciences, 2013), des chercheurs américains ont évalué le coût du low-value care aux États-Unis : 

    • usage excessif et discrétionnaire (overuse and excessive discretionary use) : 210 milliards de dollars ;
    • erreurs, complications évitables et fragmentation des soins (mistakes, preventable complications, and care fragmentation) : 190 milliards de dollars ; 
    • coûts administratifs excessifs notamment dûs à l’aspect administratif de la documentation (excess in administrative costs, including inefficiencies due to documentation requirements and paperwork costs beyond benchmarks) : 190 milliards de dollars ; 
    • traitement onéreux non justifié (unnecessarily expensive care) : 105 milliards de dollars ; 
    • actions de prévention manquées (missed prevention opportunities) : 55 milliards de dollars ;
    • pratiques frauduleuses (fraud): 75 milliards de dollars.

    « The right care » : réduire les soins inutiles, inefficaces ou dangereux 

    Étude de cas 1 : Réduire ou éliminer les test préopératoires inutiles

    • Los Angeles County – University of Southern California Medical Center : réduction des délais d’attente et des examens préopératoires inutiles et/ou redondants

    En 2015, l’hôpital universitaire a décidé de réduire le nombre d’examens préopératoires (dans le cadre l’opération de la cataracte). Cette mesure a permis de réduire le nombre de consultations préopératoires « inutiles » (unecessary preoperative medical visits) de 76% à 12%, de réduire le délais d’attente entre la première consultation et l’opération chirurgicale de 245 à 64 jours et d’économiser USD 1 200 par patient dans les six mois qui ont suivi la mise en place de cette mesure. 

    Étude de cas 2 : Associer les patients au processus de décision

    • UK Health Foundations’ MAGIC program : amélioration qualitative de la relation médecin-patient

    En 2010, la UK Health Foundation a travaillé en partenariat avec MAGIC (Making Good Decisions in Collaboration) pour concevoir des méthodologies permettant d’associer les patients aux processus décisionnels. Il s’agissait par exemple d’aider les patientes atteintes du cancer du sein à choisir entre une masectomie et une tumorectomie (chirurgie mammaire conservatrice), de permettre aux perturientes de choisir leur mode d’accouchement (par césarienne, voie basse, etc.), d’offrir aux patients atteint d’une maladie de la prostate de choisir leur traitement (médicamenteux, chirurgical), etc.

    Les médecins associés à l’étude ont relevé une amélioration qualitative du dialogue avec le patient, qu’il jugeait davantage « personnalisé ». Ces protocoles ont permis selon eux de réduire le nombre de visites et de discussions « redondantes ».

    Étude de cas 3 : Une approche collaborative pour réduire le recours aux césariennes

    • Projeto Parto Adequado (Brésil) : -12% de césariennes au Brésil en 18 mois via l’éducation des patients, une meilleure formation des professionnels de santé et l’utilisation de robots et d’outils de réalité virtuelle/simulation médicale

    En 2017, plus de la moitié des accouchements au Brésil ont été réalisés par césarienne. Les accouchements par césarienne sont associés à des risques accrus d’asthme et d’obésité infantiles, et des risques de complications pour les mères.

    Pour réduire le nombre de césariennes « inutiles », 23 hôpitaux publics et privés brésiliens travaillent conjointement depuis 2015 à la réduction du nombre d’accouchements par césarienne inutiles. Les professionnels de santé ont été formés à l’accompagnement des accouchements par voie basse via des robots et des outils de simulation médicale, au travail pluridisciplinaire et à une meilleure écoute de la souffrance des patientes. 

    Les 26 établissements partenaires ont constaté une augmentation du taux de naissances vaginales de 21,6% à 38% en 18 mois. En 2017, le projet a été étendu à 137 hôpitaux, avant de connaître une nouvelle phase de généralisation en 2019.

    « The right setting » : désengorger les services d’urgence et développer la médecine de ville

    Étude de cas 4 : Des vidéo-chats évaluent les patients admis aux urgences

    • Houston, Texas : l’utilisation de services de télémédecine a permis de réduire le nombre d’admissions aux urgences et de dégager ainsi USD 2 500 pour chaque visite évitée

    Le programme Emergency Telehealth and Navigation (ETHAN) a été lancé à Houston, au Texas, en 2014. Des ambulances ont été équipées avec des outils de télémédecine (tablettes, vidéo-chat, etc.) qui permettent aux ambulanciers de contacter des médecins urgentistes pour savoir s’ils doivent conduire leur patients aux urgences, dans un autre service hospitalier ou à leur domicile. Les ambulanciers ont été formés à l’usage de ces outils. Les médecins urgentistes téléconsultent et leur indiquent la marche à suivre (transport aux urgences, au domicile du patient, etc.).

    Ces ambulances « intelligentes » travaillent en partenariat avec des organisations locales partenaires, qui orientent le patient vers des services médicaux de proximité. Une évaluation du programme a montré que le recours à la télémédecine ambulancière permettait de réduire le taux d’admission aux urgences de Houston de 6,7%. Chaque visite évitée représente une économie de 2 500 dollars. Les économies annuelles attribuées à ce programme sont estimées à 1 million de dollars. Une extension de ce dispositif est à l’étude dans d’autres États.

    Étude de cas 5 : La télémédecine renforce l’accès aux soins dans des régions reculées

    • Millon, Grande-Bretagne : la télémédecine a permis d’éviter 1 500 visites inutiles aux services d’urgence 

    En 2016, la petite ville anglaise de Millom (8 500 de personnes) a lancé un programme pilote de télémédecine pour rendre les consultations accessibles aux patients habitant dans cette région faiblement dotée en médecins et hôpitaux. Les ambulances sont équipées avec des appareils de téléconsultation permettant aux ambulanciers de dialoguer avec des médecins urgentistes, qui déterminent si le patient doit être admis aux urgences (situés à plus d’une heure de route de Millon) ou non. 

    Des dispositifs de télé-expertise et télémédecine « plus traditionnels » ont également été rendus accessibles aux médecins généralistes qui exercent dans cette région pour leur permettre de solliciter l’expertise de praticiens hospitaliers. Le programme n’a pas encore fait l’objet d’évaluation mais montre d’ores et déjà des résultats jugés « prometteurs ».

  • Les technologies en santé permettent de réduire le « low-value healthcare » (Etude Deloitte) – 2/2

    Le Deloitte Center for Health Solutions publiait le 8 mai 2018 une étude intitulée : « The right health care the right way – Global case studies in reducing low-value care ». Cet article s’inscrit dans la continuité du premier article consacré à cette étude. Il restitue les cinq dernières études réalisées par le cabinet aux Etats-Unis, en Grande-Bretagne, en Israël, au Brésil et à Singapour. Ces études ont permis d’identifier quatre manières de réduire le low-value care et de mettre en valeur le rôle de premier plan des technologies de santé en la matière.

    Providing care safely : sécuriser la prise en charge des patients

    Etude de cas 6 : l’intégration des photographies des patients à leurs dossier électronique permet de réduire les erreurs médicales

    • Le Children’s Hospital du Colorado (Etats-Unis) intègre depuis 2010 la photographie de chaque patient à son DMP, pour réduire les risques d’erreurs médicales

    Le système informatique de l’hôpital pédiatrique du Colorado impose aux médecins de confirmer les informations qu’ils ont entrées dans le serveur informatique (prescription du patient, traitement et protocoles de soins) à travers une fenêtre « pop-up ». Depuis 2010, cette fenêtre affiche la photographie du patient et ses informations (âge, genre, etc). Ce système vise à prévenir les risques d’erreur et à faire en sorte que les données entrées dans le serveur soient associées au bon patient.

    Ce système a permis de réduire les situations dans lesquelles les patients reçoivent des soins inappropriés, car destinés à un autre patient (dans la plupart des cas, son homonyme). Ainsi, en 2011, seuls 3 patients ont reçu des soins destinés à une autre personne, contre 12 en 2010. 

    Etude de cas 7 : un système d’avertissement permet d’améliorer la sécurité des patients 

    • Le Scottish Patient Safety Programme’s Early Warning Scoring System a permis de réduire de 5% le taux de mortalité

    En 2014, le Scottish Patient Safety Programme (SPSP) a introduit un « National EarlyWarning Score (NEWS) calculator » pour alerter les cliniciens en cas de détérioration rapide de l’état de santé de leurs patients. Il a par ailleurs lancé un outil de dépistage de la septicémie. Un algorithme permet d’identifier l’organe déféctueux ou un cas de septicémie et d’alerter les professionnels de santé.

    Le programme écossais a obtenu des résultats « remarquables » d’après les auteurs de l’étude réalisée par Deloitte. Le taux de mortalité des patients a baissé de 5% au total. Le nombre de patients atteints de sépticémie ayant reçu des antibiotiques dans l’heure qui a suivi le diagnostic est passée de 20% à 70%. Le système NEWS a depuis lors été adopté par le NHS England et est désormais généralisé à l’ensemble des établissements du NHS.

    Etude de cas 8 : réévaluation périodique des prescriptions et autonomisation médicamenteuse des patients

    • Givat Hashlosha geriatric center, Tel Aviv (Israël) : la simplification des ordonnances et des modes de prescription de médicaments a permis de réduire le nombre de prescriptions inutiles et de renforcer l’autonomie des patients âgés lors de la prise de médicament.

    En 2012, le centre gériatrique de Givat Hashlosha a lancé un programme dont l’objectif est de mieux utiliser les médicaments, chez les patients âgés et les malades chroniques. Des résidents – âgés de 65 ans et plus – ont été associés au programme : des pharmaciens ont (ré)évalué leur prescriptions tous les six mois et, sur le fondements de critères préétablis, ont formulé des recommendations aux médecins généralistes ou spécialistes qui suivent ces patients pour réduire ou supprimer les médicaments inutiles.

    Ce programme a permis de réduire le nombre de médicaments ingérés quotidiennement par les patients, et de dégager une économie moyenne par patient de USD 30 par mois. 

    Providing care in the right way : Eliminer les lourdeurs opérationnelles

    Etude de cas 9 : des résultats de laboratoires en temps (quasi) réel permettent de réduire les taux de réopération (dans le cas de la lumpectomie)

    • Mayo Clinic, Rochester, Minnesota : la Mayo Clinique est à l’origine d’un programme visant à réduire le taux de réopération par lumpectomie.

    Le programme concerne les opérations du cancer du sein. Le laboratoire de l’hôpital est capable de transmettre aux chirurgiens les résultats d’échantillons de tissus prélevés lors de l’opération dans les 20 minutes (et non 24 heures) qui suivent cette opération (pour retirer une tumeur). Les chirurgiens sont ainsi informés en temps réel de la persistence de la tumeur qu’ils ont opérée ou de son retrait total. Ils peuvent poursuivre l’opération si des résidus tumoraux sont identifiés. Ce procédé permet de ne pas réopérer 96% des patientes, de réduire le caractère anxiogène de leur en charge et d’améliorer leur expérience au sein de l’hôpital.

    Etude de cas 10 : Designing health care around lean processes

    • Le Tan Tock Seng Hospital (TTSH) de Singapour : l’adoption d’un modèle de « lean health care » a permis d’améliorer l’efficience des soins et la qualité de l’expérience du patient 

    L’organisation interne de la clinique a été repensée pour fluidifier la circulation des patients et des médecins, la transmission d’informations et de dispositifs médicaux. Les tâches répétitives ont été supprimées. Dans les pharmacies à usage intérieur, des robots lisent désormais les prescriptions et se chargent de constituer le panier de médicaments du patient.

    Conclusions générales de l’étude

    Ces études de cas internationales montrent que des changements organisationnels, opérationnels et technologiques permettent de réduire le low-value care.

    Aux auteurs de l’étude de conclure : « Although technology isn’t a solution in and of itself, our case studies illustrate that it can enable implementation, functioning and monitoring of successful strategies to reduce low value care in diverse setting ».

    L’étude du Center for Health Solutions de Deloitte est consultable sur le site internet de l’entreprise.

  • « Faire des réseaux de soins l’un des leviers d’amélioration du système de santé » (Note Terra Nova)

    Le principe de liberté structure le système de santé : en France, les patients sont libres de choisir leur médecin. Ce libre choix se fonde sur des informations limitées, voire parcellaires, rappelle une note publiée par le think tank Terra Nova le 14 mai 2018 : « sans accès à une information de qualité, cette liberté risque cependant de se retourner contre son titulaire, d’être facteur de surcoûts, voire de risques ». Comment, dès lors, concilier « autonomie des parties prenantes, qualité des soins, accès à l’information et maîtrise de la dépense ? ».

    La note de synthèse porte sur les réseaux de soins, les critiques qui leurs sont régulièrement adressées et les « bénéfices » qui leur sont associés. Terra nova « plaide pour une plus large reconnaissance des vertus et bénéfices des réseaux de soins » et esquisse des pistes pour « restaurer la confiance dans les réseaux de soins » qui suscitent encore de nombreuses résistances.

    Des réseaux de soins capables d’offrir « de meilleurs rapports qualité-prix » aux patients

    Les réseaux de soins ont été développés par les assureurs privés pour mettre les patients en relation avec des professionnels de santé répertoriés, inscrits au sein de réseaux capables d’offrir « de meilleurs rapports qualité-prix » aux assurés. L’adhésion des professionnels de santé, des établissements ou des services se fonde sur plusieurs critères objectifs et transparents, dont le rapport rappelle la nature.

    On distingue par ailleurs les réseaux « ouverts » des réseaux « fermés ». Les premiers accueillent indifféremment tout professionnel de santé demandeur auprès des assureurs santé privés (ou des plateformes agissant pour leur compte) et remplissant les conditions définies conventionnellement. Les seconds limitent l’accès au réseau à un nombre limité de professionnels par zone géographique, choisis selon des critères qualitatifs et tarifaires.

    Les réseaux de soins suscitent de nombreuses critiques de la part des professionnels de santé. Ces derniers jugent que les réseaux portent atteinte à la liberté de choix du professionnel pour le patient ; à la liberté du professionnel de proposer et de prescrire un acte, une prestation, un produit ou un équipement à son patient ; à la liberté de fixer les tarifs des prises en charge en question.

    Près de 50 millions de personnes y ont accès en 2018, contre 30 millions en 2010. Terra Nova pense que les réseaux de soins participent de l’amélioration du système de santé.

    L’opportunité des réseaux de soins pour le système de santé

    Le renoncement aux soins demeure important

    Le renoncement aux soins dentaires pour raisons financières concerne 17% des bénéficiaires de l’assurance maladie âgées d’au moins 18 ans, 10% pour les soins d’optique, 5% pour les consultations de médecins, et 4,5% pour les autres soins (selon les résultats de l’enquête EHIS-ESPS 2014). Ainsi, en 2014, 25% des personnes interrogées déclarent avoir renoncé à au moins un soin pour des raisons financières.

    Malgré l’existence de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS), plus de 12% des personnes du premier quintile de revenus restent non couvertes, contre 5% de celles du deuxième quintile de revenus, 3% de celles du troisième, 2% de celles du quatrième et du cinquième.

    L’orientation vers la bonne prise en charge toujours recherchée

    « La production et la publication d’indicateurs (comme ceux qui ont trait aux soins inutiles ou à faible valeur thérapeutique, à la sur-prescription d’antibiotiques ou aux sorties d’hôpital retardées) sont indispensables (…) ».

    Le rapport Terra nova propose à ce titre : « d’instaurer un environnement qui récompense la pertinence des services dispensés plutôt que leur quantité – il s’agit par exemple de passer à des systèmes de paiement qui encouragent des soins utiles aux patients, à tous les niveaux (…) », et de « favoriser la coordination entre prestatares, en vue de réduire les dépenses inefficientes ». 

    Les réseaux de soins présentent à ce titre plusieurs « avantages », d’après Terra Nova

    Les réseaux de soins permettent de répondre à une triple demande sociale : 

    • l’accessibilité financière (baisse du reste à charge et tiers payant) et l’optimisation du rapport qualité/prix des biens et des services, en orientant les patients vers les meilleurs professionnels ;
    • le choix de produits (analyse de devis et de demandes de prise en charge) en temps réel grâce à l’industrialisation des procédures et les systèmes d’information des plateformes ; 
    • le besoin de sécurité et d’orientation dans un système de santé jugé trop complexe et incertain, où les pratiques commerciales abusives ou frauduleuses demeurent.

    Le think tank recommande aux pouvoirs publics de soutenir les réseaux de soins, lesquels pourront soutenir les initiatives portées par les acteurs publics ou privés : 

    • proposer de nouveaux modes de rémunération, en adoptant des paiement forfaitaires ou fondés sur la population ; 
    • mieux prendre en charge les pathologies chroniques : 
    • renforcer l’accessibilité de services de santé en les adaptant aux spécificités des populations traitées (fragilité, perte d’autonomie) ; 
    • imaginer de nouvelles organisations, en capitalisant sur l’expérience des Accountable Care Organizations (ACO) ou les Medizinische Vershorgungszentren (MVZ) allemandes, ou sur des modèles prédictifs, pour éviter les recours aux hospitalisations non programmées par exemple (tels les programmes d’hôpital virtuel – virtual ward – du NHS) ;
    • favoriser l’engagement des patients dans leur prise en charge ;
    • expérimenter de nouvelles solutions.

    Ainsi, l’auteur du rapport conclut : « les réseaux de soins peuvent être l’une des clés de l’amélioration du système de santé, sans jamais être la seule et unique solution possible ». Mais il convient pour cela de « restaurer la confiance dans les réseaux de soins ».

    Trois mesures pour renforcer la confiance dans les réseaux de soins

    Le rapport propose de les doter de moyens nécessaires à l’évaluation de la qualité des soins ; de rendre la gouvernance plus transparente et responsable, d’ouvrir des possibilités de contractualisation dérogatoires ». Le rapport en explicite les modalités précises de mises en oeuvre. 

    La note de Terra Nova est consultable et disponible au téléchargement sur le site internet de la fondation.

  • SI : le GIP Sant& numérique Hauts-de-France mutualise les SI santé avec Option Service Télécom

    Le GIP Sant& numérique Hauts-de-France a annoncé dans un communiqué du 7 mai 2018 avoir choisi la société Option Service Télécom, opérateur de télécommunication, pour la mise en œuvre d’un réseau haut débit sécurisé en région Hauts-de-France dans le cadre de son appel d’offre lancé fin 2017.

    L’objectif de l’appel d’offre était la fourniture d’un réseau sécurisé permettant l’échange sécurisé de données entre les établissements de santé de la région Hauts-de-France dans le cadre des activités des télémédecine.

    Un réseau sécurisé pour l’échange d’information médicale

    Le GIP Sant& numérique Hauts-de-France est né de la transformation du groupement de coopération sanitaire MATISS et du groupement de coopération sanitaire e-Santé Picardie en janvier 2018.

    Selon le GIP, le réseau vise notamment à sécuriser l’échange de données provenant d’imagerie médicale, de visioconférences et d’applications métiers dans l’objectif de faciliter la prise en charge des patients, l’accès à internet, aux messageries sécurisées et à des services multimédias.

    La prestation fournie par Option Service Télécom comprend :

    • la fourniture d’une solution de réseau managé sécurisé multipoints ;
    • l’exploitation et maintenance de la solution comprenant la gestion des incidents et des demandes ;
    • la supervision ;
    • l’hébergement.

    Elle sera proposée aux adhérents de la centrale d’achats du GCS e-santé Picardie et du GIP Sant& numérique qui réunit environ 120 structures.

  • Les Etats-Unis lancent un nouveau plan national pour stimuler la recherche sur le microbiome

    La Mission pour la Science et la Technologie de l’Ambassade de France aux Etats-Unis rapporte, dans un communiqué du 11 mai 2018, que les Etats-Unis lancent un nouveau plan inter-agence pour encourager la recherche sur le microbiome. Ce dernier recouvre l’ensemble des organismes qui vivent dans un environnement donné.

    Le plan définit des priorités stratégiques dans le domaine, notamment, de la santé. Il comporte trois axes, dont le développement de technologies et de méthodes de standardisations, et l’ouverture au public des données et des ressources.

    Inauguré en février 2016 par l’administration Obama, le « Microbiome Interagency Working Group » (MIWG) est chargé de développer une stratégie nationale pour la recherche sur le microbiome. Fin avril 2018, le MIWG a rendu public son nouveau plan stratégique intitulé « Interagency Strategic Plan for Microbiome Research » pour les années 2018-2022.

    Le MIWG a identifié 21 agences fédérales impliquées dans le financement de la recherche sur le microbiome. Il s’agit notamment des « National Institutes of Health » (NIH), de la « National Science Foundation » (NSF), le « United States Department of Agriculture » (USDA), de la « National Oceanic and Atmospheric Administration » (NOAA), mais aussi du « Department of Defense » et de la NASA.

    Le plan proposé comporte 3 axes :

    • soutien à la recherche inter-disciplinaire ;
    • développement de technologies :  développement de méthodes de standardisation (avec l’aide du National Institute of Standards and Technology [NIST]), et l’accès public aux données et aux ressources ;
    • augmentation de la masse de chercheurs travaillant sur le microbiome.

    Le Plan définit des priorités stratégiques dans le domaine de la santé. Il présente une dimension internationale – partage de données, collaborations internationales -, et veut encourager les interactions avec le secteur privé.

    Ce plan doit faire l’objet d’une évaluation et d’une révision appropriée après 5 ans. Il témoigne de l’attention croissante que les États-Unis accordent à la recherche sur la santé et les technologies qui peuvent lui être associées.

  • Santé populationnelle : l’évolution de la rémunération et le VBHC sont des leviers efficaces, N.Revel

    Nicolas Revel, Directeur général de la Caisse nationale de l’Assurance Maladie (CNAM), s’est exprimé au Conseil Economique, Social et Environnemental (CESE) le mercredi 17 mai 2018, à l’occasion de la conférence internationale organisée par l’Université Paris Descartes et l’International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM).

    Intitulé Shifting to value-based healthcare : from theory to practice, la conférence portait sur l’émergence de modèles organisationnels et financiers innovants dans le système de santé français. 

    Incarnant le point de vue des financeurs (the payer perspective), Nicolas Revel a évoqué les transformations à l’œuvre dans le système de santé – nouveaux modes de financement et d’organisation et nouvelles formes de prises en charge. Dans ce contexte, il a annoncé trois nouveaux cadres d’expérimentations nationaux, qui verront le jour d’ici la fin de l’année 2018 : 
    – l’intéressement collectif inspiré des ACO américains (Accountable Care Organizations) ;
    – le forfait à l’épisode de soins (pour l’orthopédie et la chirurgie viscérale) ;
    – la mise en place de la rémunération forfaitaire pour les équipes médicales de ville, fondée sur une approche populationnelle en santé : la CNAM proposera à ces structures d’exercice regroupées de substituer à la rémunération à l’acte, en tout ou partie, une rémunération forfaitaire.

    Présent lors de la conférence, H&TI restitue les éléments marquants de l’intervention de Nicolas Revel.

    « L’évolution des modes de rémunération et l’introduction du value-based healthcare (…) sont certainement des leviers efficaces qui nous permettront de répondre à deux des principaux enjeux auxquels notre système de santé et ceux de nos voisins sont aujourd’hui confrontés « . Nicolas Revel.

    État des lieux

    Nicolas Revel rappelle que les pouvoirs publics français tentent aujourd’hui de « concilier, dans la durée, trois objectifs apparemment irreconciliables » pour assurer la soutenabilité de nos systèmes de solidarité. Il dresse un état des lieux du système actuel : 

    • le système de santé français « fonctionne bien » : avec l’intervention cumulée de la sécurité sociale et des complémentaires privées, le reste à charge des patients français est inférieur à 9%
    • malgré des évolutions inéluctables : le système de santé est toutefois confronté au vieillissement de la population et à l’augmentation du nombre de pathologies chroniques – ces dernières concernent aujourd’hui un assuré sur trois, rappelle Nicolas Revel. Par ailleurs, la croissance annuelle des  affections de longue durée est de 6%. Ces évolutions nous invitent à « revoir les modes de prise en charge de ces patients ».
    • et la croissance des dépenses de santé : « nous devons maîtriser l’évolution des dépenses », dont la progression se stabilise toutefois en France aujourd’hui autour de 2% par an.

    Faire émerger de nouveaux modèles de régulation

    Nicolas Revel rappelle qu’il est important de faire émerger de nouveaux modes de régulation des systèmes de santé. Ces derniers doivent permettre de sortir de ce que la France a privilégié au cours des dernières décennies, à savoir un mode de régulation fondé sur la maîtrise des dépenses et la régulation des tarifs, au sein d’un système de rémunération qui a valorisé la rémunération à l’acte et des séjours hospitaliers. Ceci, selon le directeur de la CNAM, « ne prend en compte que de manière marginale des notions essentielles de prévention, de la qualité des actes et des pratiques, le travail collectif entre professionnels ». Cet héritage historique est encore perceptible dans les aspirations des professionnels de santé.

    Il entretient, selon lui, « une série de rigidités d’organisation dont notre système de santé souffre : une organisation trop cloisonnée, insuffisamment préventive, qui pousse à l’activité, et laisse de côté l’évaluation économique et la valorisation des actes ». 

    La question de l’évolution des modes de rémunération et de tarification est donc « centrale ». Nicolas Revel juge qu’il s’agit « d’un des leviers d’amélioration décisifs » de notre système de santé.

    Retard français en matière de diversification des modes de rémunération

    La France s’est saisie tardivement de cette question. « Elle est restée trop longtemps prisonnière d’une préférence pour la productivité du système de soins », au détriment de la qualité. Cet attachement est attribuable à plusieurs facteurs : cela peut rassurer le payeur qui paie des actes de soins « et rien d’autre » ; cela répond également aux aspirations des professionnels de santé, la rémunération à l’acte pouvant les protéger des notions d’évaluation de la qualité et de transparence de leur pratique.

    Ainsi, la prise en compte de la qualité des pratiques dans la rémunération des professionnels de santé est inexistante dans les hôpitaux. Concernant la médecine de ville, seul 1% des médecins de ville intègre cette composante à leur mode de rémunération.

    Comment rattraper ce retard ?

    Nicolas Revel entend ainsi « privilégier la voie de la mobilisation des acteurs de terrain ». L’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, permet aux établissements et professionnels de santé de déroger aux modes d’organisation et de tarification habituels, pour faire émerger des pratiques plus efficientes sur le plan médico-économique. 

    L’article 51 de la LFSS de 2018 fournit un cadre propice aux innovations

    Le directeur général de la CNAM rappelle que les expérimentations dans le champ de la santé « n’ont rien de nouveau ». La France est à l’origine de nombreuses expérimentations au cours des années précédentes, qui présentaient « souvent les mêmes défauts » : démarche souvent descendante et issue d’initiatives législatives « très cadrées juridiquement ». Leur mise en œuvre sur le terrain s’est souvent avérée « très lente » et a donné lieu à une évaluation très insuffisante, ce qui n’a pas permis d’en envisager la généralisation à l’échelle du territoire.

    L’article 51 comme moyen d’éviter les écueils de l’expérimentation

    Selon Nicolas Revel, l’article 51 présente plusieurs avantages, en ce qu’il promeut : 

    • une démarche ascendante : les expérimentations se fonderont sur une démarche tout à la fois ascendante et descendante (bottow-up et top-down). Les projets expérimentaux peuvent ainsi être portés par les acteurs de terrain ;
    • une temporalité plus courte : l’article 51 prévoit un délai maximum de quatre mois pour l’examen des dossiers par le Comité technique.
    • des exigences d’évaluation et de transparence posées par l’article 51.

    L’objectif de l’article 51, conclut-il, est « de faire bouger les lignes du droit commun » à partir d’expérimentations régionales, lesquelles permettront d’identifier des caractéristiques qui pourront être généralisées à l’ensemble du territoire.

    Comment mesurer la valeur en santé et apprécier la qualité des indicateurs mis à notre disposition ?

    « Nous avons beaucoup d’indicateurs à notre disposition. (…) Nous devons orienter nos efforts là où c’est nécessaire ».

    Connaître le point de vue des patients est indispensable, souligne Nicolas Revel. La France accuse un certain retard en matière de collecte des avis des usagers du système de santé. Il faut également pouvoir valoriser, dans nos bases de données existantes, la mesure de ces indicateurs, pour ne pas faire peser sur les professionnels de santé une charge trop importante. 

    N. Revel annonce trois nouveaux cadres nationaux d’expérimentations dès l’été 2018

    Les trois initiatives seront lancées dès cet été et prendront la forme d’appels à manifestation. La CNAM travaille actuellement à la finalisation des cahiers de charge. 

    Pour son directeur général, les Français, qu’ils soient professionnels de santé ou usagers du système, demeurent attachés au paiement à l’acte. Il convient de dépasser cet attachement et d’embrasser des modes de rémunération et de financement alternatifs, conclut le directeur général de la CNAM. 

    1er cadre : intéressement collectif inspiré des Accountable Care Organizations

    Le premier cadre d’expérimentation national proposera à des établissements sanitaires et des groupements professionnels, un intéressement collectif, complémentaire et non substitutif à leur mode de rémunération existant, sur un modèle directement inspiré des Accountable Care Organizations, introduit aux États-Unis par le Patient Protection and Affordable Care Act de 2010. Les ACO sont définis comme des groupes de prestataires de soins (médecins, hôpitaux, etc.), qui se réunissent sur la base du volontariat pour dispenser des soins coordonnés de qualité à l’échelle d’un territoire et bénéficient de financements publics annuels.

    L’objectif de ce mode de rémunération partagée, fondé sur des indicateurs de qualité et sur les économies dégagées à partir de cibles de dépense, est d’inciter à la coordination entre les acteurs de la ville, de l’hôpital et du secteur médico-social et de rééquilibrer la rémunération en intégrant les enjeux de qualité et d’efficience médico-économique.

    2ème cadre : paiement au forfait à l’épisode de soins en orthopédie et en chirurgie viscérale, inspiré des travaux de Michael Porter (Harvard Business School)

    L’objectif est de dépasser les fractionnements de paiement entre les divers intervenants. Il s’agit d’y substituer un forfait unique (conformément aux recommandations de la CNAM formulées dans son rapport annuel de 2018). Ces forfaits pourraient intégrer une partie des dépenses liées aux complications potentielles des actes médicaux. Ceci est à l’étude. 

    3ème cadre : rémunération forfaitaire des équipes de santé en ville 

    Cette mesure poursuit un triple objectif. Il s’agit de :

    • encourager les modes d’exercice regroupés entre professionnels de santé en ville ;
    • lever les difficultés liées à l’atomisation des médecins ;
    • améliorer la prise en charge des pathologies lourdes et chroniques.

    Ce cadre d’expérimentation s’appuie sur une approche populationnelle en santé. 

    La CNAM proposera à ces structures d’exercice regroupées de substituer à la rémunération à l’acte, en tout ou partie, une rémunération forfaitaire. Les options seront nombreuses, précise N. Revel.

  • L’ARS Centre-Val de Loire lance son GRADeS pour la mise en oeuvre de la stratégie e-santé

    Afin de mettre en œuvre la stratégie nationale et régionale de e-santé, l’Agence Régionale de Santé Centre Val de Loire a annoncé dans un communiqué du 15 mai 2018 la constitution de son GRADeS sous la forme d’un GIP créé le 20 mars 2018.

    Il regroupe 76 structures de la région, organisées en six collèges : les établissements et organismes relevant du champ sanitaire, médico-social ou social publics ; les établissements privés à but lucratif; les établissements privés à but non lucratif ; les unions régionales des professionnels de santé (URPS) ; les structures de coopération de professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux ; les autorités de contrôle et de tarification et/ou les financeurs.

    La priorité du GRADeS est de mener à bien le déploiement de la télémédecine et des SNACs pour fluidifier les parcours de santé des patients et répondre à la demande des professionnels de santé souhaitant que les services numériques contribuent à améliorer la qualité et la sécurité des prises en charges.

    Le Conseil d’administration du GRADeS est présidé par le Dr Raphaël Rogez, Président de la fédération des URPS du Centre-Val de Loire, et 2 vice-présidents, Olivier Servaire-Lorenzet, Directeur du Centre hospitalier de Blois et du Comité stratégique du GHT du Loir-et-Cher et Bruno Papin, Directeur général adjoint de la Mutualité Française Centre-Val de Loire.

  • Une étude interroge les méthodologies permettant d’évaluer le phénomène de désertification médicale

    L’Observatoire régional de santé Ile-de-France publiait en mars 2018 une étude intitulée « Les déserts médicaux en Ile-de-France, de quoi parle-t-on ? Quels leviers d’action ? ».

    Les objectifs de l’étude consistent à interroger les modes d’évaluation de l’offre de soins en Ile-de-France et à identifier les limites et les voies d’amélioration possible.

    L’étude a débouché sur la formulation de plusieurs recommandations relatives à l’élaboration de politiques publiques adaptées aux besoins des populations franciliennes. Les technologies de santé y occupent une place prépondérante.

    L’appréhension du phénomène de « désertification médicale » est complexe à plusieurs titres

    Objectif de ce rapport : l’observatoire  examine la démographie médicale en Ile-de-France, les méthodologies développées pour délimiter ces « déserts médicaux », et les mesures mises en œuvre pour tenter d’enrayer ce phénomène.

    Constat : certains départements d’Ile-de-France sont concernés par un double phénomène : l’augmentation des besoins médicaux des populations, combiné à la diminution de l’offre de soins sur le territoire. La « désertification médicale » en Ile-de-France tient à la répartition « tout à fait inégale » des professionnels de santé libéraux, d’après les auteurs de cette étude.

    Problématique : « la mesure de l’accès aux soins est complexe » rappelle l’Observatoire. Elle tient compte de plusieurs facteurs : besoins de soins des populations, territorialisation, offre de soins, quantification et qualification de l’offre de soins, localisation et coordination des professionnels de santé. Mais la résorption des inégalités d’accès aux soins supposent de retenir d’autres facteurs : contraintes budgétaires qui pèsent sur les politiques publiques, diversité des statuts des professionnels de santé ou encore, liberté d’installation qui leur est accordée.

    Ces facteurs, conclut l’observatoire, constituent autant de « mesures et d’actions qui restent à mieux articuler et faire connaître ». Le rapport recense donc les méthodes permettant d’évaluer la désertification médicale. 

    Méthodologie : Ce travail se fonde principalement sur une revue de littérature scientifique, des rapports parlementaires, des rapports de la Cour des Comptes, des articles de presse, des sites internet (des organismes syndicaux ou représentant les professionnels de santé, des usagers ou des étudiants en médecine, et des comptes-rendus de colloque). 

    L’Observatoire en conclut à l’insuffisance des méthodologies actuelles d’analyse de l’offre de soins

    • Des besoins de soins en hausse : les auteurs du rapportent relèvent une augmentation des besoins de soins, imputables à l’ « accroissement général de la population », à son « vieillissement », à « l’augmentation des maladies chroniques », à la « place croissante que doivent prendre les soins de ville dans notre système de soins pour que puisse être pris le virage ambulatoire » voulu par l’Etat.
    • Une offre de soins libérale en diminution : le nombre total de médecins augmente en France, une étude récente de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques le montrait encore récemment (+ 10 000 médecins en France depuis 2012 toutes spécialités confondues). Pour autant, « l’effectif des médecins généralistes libéraux (pivot de premier recours) diminue chaque année ». L’Ile de France est à ce titre la région : 
      • qui a perdu le plus de médecins généralistes libéraux entre 2016 et 2017 ; 
      • où le temps d’exercice des médecins diminue.
    • Une répartition territoriale inégale de l’offre de soins libérale : l’étude relève une forte hétérogénéité des densités médicales entre départements franciliens : 
      • les densités des généralistes libéraux, gynécologues, pédiatres, dentistes, ophtalmologues libéraux y sont les plus basses de France ; 
      • la Seine-Saint-Denis et la Seine-et-Marne sont touchées par les plus faibles densités ; 
      • les départements franciliens ont les densités d’infirmières libérales les plus faibles de France ;
      • malgré un recours croissant aux médecins étrangers, l’offre territoriale demeure déséquilibrée. 
    • L’enjeu de la mesure des niveaux d’accessibilité aux soins de premier recours pour délimiter les zonages déficitaires : l’identification et la délimitation des zones déficitaires en médecins généralistes reposent aujourd’hui sur « l’accessibilité potentielle localisée » (APL). Cette méthodologie présente les spécificités suivantes :
      • elle ménage une marge de manœuvre importante aux Agences régionales de santé ; 
      • elle intègre de manière combinée les dimensions d’accessibilité et de disponibilité de l’offre. 
    • Cette méthode présente toutefois des limites, pour les membres de l’Observatoire : 
      • la « dimension sociale » de l’accès aux soins est quelque peu négligée ; 
      • elle ne tient pas compte des « spécificités régionales » comme la « marche à pieds ». 
    • Les pouvoirs publics investissement massivement le terrain de la réduction des déserts médicaux : l’étude identifie et salue les efforts engagés par les administrations successives pour tenter d’enrayer la diminution des effectifs médicaux depuis le début des années 2000. Le rapport complet en fournit la liste détaillée.

    Les recommandations de l’Observatoire 

    • Renforcer la coordination et la communication entre professionnels de santé ; 
    • Combiner une multiplicité d’approches : les « technologies de l’information », « l’intelligence » et « l’innovation locale » constituent autant de levier à mobiliser pour améliorer la coordination et la communication des professionnels de santé, d’après les auteurs de cette étude.
    • Co-élaborer les projets en s’appuyant sur l’intelligence locale et les aspirations des professionnels de santé, notamment des jeunes générations de médecins.
    • Combiner et articuler les efforts : l’Observatoire insiste sur la nécessité de mieux articuler les politiques publiques sanitaires, numériques, d’aménagement social et éducatives, et de mieux associer les collectivités territoriales au processus d’élaboration de ces politiques.
    • Développer la prévention globale.

    Le rapport et sa synthèse sont accessibles et téléchargeables sur le site internet de l’Observatoire régional de santé d’Ile-de-France.

  • L’ANAP publie un guide d’aide à la mise en oeuvre des Services Numériques d’Appuis à la Coordination

    L’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP) publie, le lundi 14 mai 2018, un guide intitulé « Appropriation des usages des services de coordination – conduite du changement et mobilisation des acteurs ».

    Destiné aux acteurs territoriaux de la santé (ARS, GCS-e-santé, etc.), ce document s’appuie sur les observations des régions. Il propose des clefs de mise en oeuvre de stratégies de conduite du changement, de mobilisation des acteurs et d’appropriation de nouveaux usages.

    Objectif de la publication de l’ANAP

    Ce document est destiné aux acteurs régionaux de santé qui envisagent de se lancer dans des projets de déploiement de services numériques d’appui à la coordination (SNACs).

    Il présente une synthèse des enseignements tirés des différentes stratégie de mise en oeuvre des services numériques d’appuis à la coordination (SNACs). Il comporte deux annexes consacrées aux projets des cinq régions pilotes et une étude bibliographique internationale sur les stratégies de transformation et de conduite du changement dans des projets d’organisations innovantes outillées par le numérique.

    Ce guide s’adresse principalement aux acteurs des territoires : ARS, GCS-e-santé, Groupements régionaux d’appui au développement de la e-santé, professionnels du premier recours, réseaux de santé, MAIA, Communautés professionnelles territoriales de santé…

    Enjeux liés au déploiement des services numériques d’appui à la coordination

    Les projets Territoires de soins numériques (TSN) reposent sur le déploiement de systèmes d’information et d’outils numériques permettant une meilleure coordination des professionnels de santé.

    La coordination entre les acteurs, médecins de ville et professionnels intervenant en établissement de santé et médico-social également est un enjeu essentiel, dans un contexte marqué par le phénomène de « désertification médicale », le développement de la médecine ambulatoire et le vieillissement démographique.

    « Si les services numériques constituent une aide en ce sens », rappelle l’ANAP, « ils induisent des pratiques différentes et de leur bonne appropriation dépend souvent le succès d’un projet ».

    L’ANAP s’emploie donc à développer des stratégies d’accompagnement et de mobilisation des acteurs, « pour faciliter l’appropriation de nouveaux usages ».

    Le document est consultable et disponible au téléchargement sur le site internet de l’ANAP.

  • GHT : le Ministère publie un guide sur l’organisation en commun des activités d’imagerie médicale

    Le Ministère des Solidarités et de la Santé publie, le 3 mai 2018, un guide sur l’organisation en commun des activités d’imagerie médicale au sein des groupements hospitaliers de territoire (GHT).

    Le guide formule 15 recommandations pour tirer partie de la mutualisation des activités d’imagerie au sein des GHT.

    L’organisation en commun de l’imagerie, explique le Ministère des Solidarités et de la Santé, présente trois avantages. Elle permet : 

    • de mettre en place de véritables stratégies publiques d’imagerie ; 
    • de mutualiser les équipements et les investissements nécessaires en vue d’un accès à des soins de qualité ; 
    • de favoriser une meilleure prise en charge diagnostique et ou thérapeutique.

    Guide sur l’organisation en commun des activités d’imagerie

    Trois enjeux sont identifiés autour de l’organisation en commun des activités d’imagerie :

    • penser l’offre d’imagerie dans une approche de gradation des prises en charges ;
    • développer l’attractivité des postes et la fidélisation des professionnels ;
    • répondre aux exigences de sécurité et de pertinence spécifiques aux activités d’imagerie. 

    Ce guide comporte 15 recommandations autour de ces 3 enjeux. Elles ont été élaborées en lien avec les représentants des professionnels hospitaliers concernés. En voici la synthèse :

    • Distinguer la co-utilisation de la prise en charge partagée des patients, de sorte à mieux articuler ces deux modalités de coopération ; 
    • associer les radiologues sur chaque filière clinique, dans l’élaboration du projet médical partagé ; 
    • prendre en compte l’état de la démographie en imagerie lors des travaux sur la nouvelle répartition des activités cliniques entre sites ; 
    • concevoir dans un deuxième temps (à l’issue des travaux sur les filières cliniques) et au regard de la nouvelle répartition des activités cliniques, l’organisation des activités d’imagerie diagnostique ; 
    • traiter les activités de radiologie interventionnelle au même titre que les autres activités cliniques ; 
    • développer, au sein de chaque GHT, la télé-expertise entre radiologues pour permettre le traitement de cas complexes ;
    • homogénéiser, par un travail collégial inter-sites, les pratiques professionnelles de sorte à garantir des standards de qualité ; 
    • coordonner les demandes d’autorisations en imagerie par une présentation d’ensemble des projets, au regard du projet médical partagé du GHT ; 
    • développer les postes partagés au sein du GHT pour permettre aux radiologues de varier leurs activités (et participer par exemple à la radiologie interventionnelle) ; 
    • profiter des GHT pour développer les activités de recherche clinique en imagerie, de sorte à permettre aux radiologues de varier leurs activités ; 
    • développer des plateformes d’interpétation à l’échelle de chaque GHT pour mutualiser la ressource médicale ; 
    • développer les délégations entre professionnels ;
    • mettre en commun la radioprotection à l’échelle de GHT ; 
    • développer une analyse et un suivi de la pertinence des demandes d’examen à l’échelle du GHT, assis sur le dialogue renforcé entre radiologue et professionnels prescripteurs.

    Le guide est consultable et disponible au téléchargement sur le site internet du Ministère des Solidarités et de la Santé.

    Le Ministère met également à disposition des acteurs des GHT un référentiel pour l’organisation des activités de télémédecine en imagerie dans les GHT.