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Afin de mettre en œuvre la stratégie nationale et régionale de e-santé, l’Agence Régionale de Santé Centre Val de Loire a annoncé dans un communiqué du 15 mai 2018 la constitution de son GRADeS sous la forme d’un GIP créé le 20 mars 2018.

Il regroupe 76 structures de la région, organisées en six collèges : les établissements et organismes relevant du champ sanitaire, médico-social ou social publics ; les établissements privés à but lucratif; les établissements privés à but non lucratif ; les unions régionales des professionnels de santé (URPS) ; les structures de coopération de professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux ; les autorités de contrôle et de tarification et/ou les financeurs.

La priorité du GRADeS est de mener à bien le déploiement de la télémédecine et des SNACs pour fluidifier les parcours de santé des patients et répondre à la demande des professionnels de santé souhaitant que les services numériques contribuent à améliorer la qualité et la sécurité des prises en charges.

Le Conseil d’administration du GRADeS est présidé par le Dr Raphaël Rogez, Président de la fédération des URPS du Centre-Val de Loire, et 2 vice-présidents, Olivier Servaire-Lorenzet, Directeur du Centre hospitalier de Blois et du Comité stratégique du GHT du Loir-et-Cher et Bruno Papin, Directeur général adjoint de la Mutualité Française Centre-Val de Loire.

L’Observatoire régional de santé Ile-de-France publiait en mars 2018 une étude intitulée « Les déserts médicaux en Ile-de-France, de quoi parle-t-on ? Quels leviers d’action ? ».

Les objectifs de l’étude consistent à interroger les modes d’évaluation de l’offre de soins en Ile-de-France et à identifier les limites et les voies d’amélioration possible.

L’étude a débouché sur la formulation de plusieurs recommandations relatives à l’élaboration de politiques publiques adaptées aux besoins des populations franciliennes. Les technologies de santé y occupent une place prépondérante.

L’appréhension du phénomène de « désertification médicale » est complexe à plusieurs titres

Objectif de ce rapport : l’observatoire  examine la démographie médicale en Ile-de-France, les méthodologies développées pour délimiter ces « déserts médicaux », et les mesures mises en œuvre pour tenter d’enrayer ce phénomène.

Constat : certains départements d’Ile-de-France sont concernés par un double phénomène : l’augmentation des besoins médicaux des populations, combiné à la diminution de l’offre de soins sur le territoire. La « désertification médicale » en Ile-de-France tient à la répartition « tout à fait inégale » des professionnels de santé libéraux, d’après les auteurs de cette étude.

Problématique : « la mesure de l’accès aux soins est complexe » rappelle l’Observatoire. Elle tient compte de plusieurs facteurs : besoins de soins des populations, territorialisation, offre de soins, quantification et qualification de l’offre de soins, localisation et coordination des professionnels de santé. Mais la résorption des inégalités d’accès aux soins supposent de retenir d’autres facteurs : contraintes budgétaires qui pèsent sur les politiques publiques, diversité des statuts des professionnels de santé ou encore, liberté d’installation qui leur est accordée.

Ces facteurs, conclut l’observatoire, constituent autant de « mesures et d’actions qui restent à mieux articuler et faire connaître ». Le rapport recense donc les méthodes permettant d’évaluer la désertification médicale. 

Méthodologie : Ce travail se fonde principalement sur une revue de littérature scientifique, des rapports parlementaires, des rapports de la Cour des Comptes, des articles de presse, des sites internet (des organismes syndicaux ou représentant les professionnels de santé, des usagers ou des étudiants en médecine, et des comptes-rendus de colloque). 

L’Observatoire en conclut à l’insuffisance des méthodologies actuelles d’analyse de l’offre de soins

• Des besoins de soins en hausse : les auteurs du rapportent relèvent une augmentation des besoins de soins, imputables à l’ « accroissement général de la population », à son « vieillissement », à « l’augmentation des maladies chroniques », à la « place croissante que doivent prendre les soins de ville dans notre système de soins pour que puisse être pris le virage ambulatoire » voulu par l’Etat.
• Une offre de soins libérale en diminution : le nombre total de médecins augmente en France, une étude récente de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques le montrait encore récemment (+ 10 000 médecins en France depuis 2012 toutes spécialités confondues). Pour autant, « l’effectif des médecins généralistes libéraux (pivot de premier recours) diminue chaque année ». L’Ile de France est à ce titre la région : 
  • qui a perdu le plus de médecins généralistes libéraux entre 2016 et 2017 ; 
  • où le temps d’exercice des médecins diminue.
• Une répartition territoriale inégale de l’offre de soins libérale : l’étude relève une forte hétérogénéité des densités médicales entre départements franciliens : 
  • les densités des généralistes libéraux, gynécologues, pédiatres, dentistes, ophtalmologues libéraux y sont les plus basses de France ; 
  • la Seine-Saint-Denis et la Seine-et-Marne sont touchées par les plus faibles densités ; 
  • les départements franciliens ont les densités d’infirmières libérales les plus faibles de France ;
  • malgré un recours croissant aux médecins étrangers, l’offre territoriale demeure déséquilibrée. 
• L’enjeu de la mesure des niveaux d’accessibilité aux soins de premier recours pour délimiter les zonages déficitaires : l’identification et la délimitation des zones déficitaires en médecins généralistes reposent aujourd’hui sur « l’accessibilité potentielle localisée » (APL). Cette méthodologie présente les spécificités suivantes :
  • elle ménage une marge de manœuvre importante aux Agences régionales de santé ; 
  • elle intègre de manière combinée les dimensions d’accessibilité et de disponibilité de l’offre. 
• Cette méthode présente toutefois des limites, pour les membres de l’Observatoire : 
  • la « dimension sociale » de l’accès aux soins est quelque peu négligée ; 
  • elle ne tient pas compte des « spécificités régionales » comme la « marche à pieds ». 
• Les pouvoirs publics investissement massivement le terrain de la réduction des déserts médicaux : l’étude identifie et salue les efforts engagés par les administrations successives pour tenter d’enrayer la diminution des effectifs médicaux depuis le début des années 2000. Le rapport complet en fournit la liste détaillée.

Les recommandations de l’Observatoire 

• Renforcer la coordination et la communication entre professionnels de santé ; 
• Combiner une multiplicité d’approches : les « technologies de l’information », « l’intelligence » et « l’innovation locale » constituent autant de levier à mobiliser pour améliorer la coordination et la communication des professionnels de santé, d’après les auteurs de cette étude.
• Co-élaborer les projets en s’appuyant sur l’intelligence locale et les aspirations des professionnels de santé, notamment des jeunes générations de médecins.
• Combiner et articuler les efforts : l’Observatoire insiste sur la nécessité de mieux articuler les politiques publiques sanitaires, numériques, d’aménagement social et éducatives, et de mieux associer les collectivités territoriales au processus d’élaboration de ces politiques.
• Développer la prévention globale.

Le rapport et sa synthèse sont accessibles et téléchargeables sur le site internet de l’Observatoire régional de santé d’Ile-de-France.

L’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP) publie, le lundi 14 mai 2018, un guide intitulé « Appropriation des usages des services de coordination – conduite du changement et mobilisation des acteurs ».

Destiné aux acteurs territoriaux de la santé (ARS, GCS-e-santé, etc.), ce document s’appuie sur les observations des régions. Il propose des clefs de mise en oeuvre de stratégies de conduite du changement, de mobilisation des acteurs et d’appropriation de nouveaux usages.

Objectif de la publication de l’ANAP

Ce document est destiné aux acteurs régionaux de santé qui envisagent de se lancer dans des projets de déploiement de services numériques d’appui à la coordination (SNACs).

Il présente une synthèse des enseignements tirés des différentes stratégie de mise en oeuvre des services numériques d’appuis à la coordination (SNACs). Il comporte deux annexes consacrées aux projets des cinq régions pilotes et une étude bibliographique internationale sur les stratégies de transformation et de conduite du changement dans des projets d’organisations innovantes outillées par le numérique.

Ce guide s’adresse principalement aux acteurs des territoires : ARS, GCS-e-santé, Groupements régionaux d’appui au développement de la e-santé, professionnels du premier recours, réseaux de santé, MAIA, Communautés professionnelles territoriales de santé…

Enjeux liés au déploiement des services numériques d’appui à la coordination

Les projets Territoires de soins numériques (TSN) reposent sur le déploiement de systèmes d’information et d’outils numériques permettant une meilleure coordination des professionnels de santé.

La coordination entre les acteurs, médecins de ville et professionnels intervenant en établissement de santé et médico-social également est un enjeu essentiel, dans un contexte marqué par le phénomène de « désertification médicale », le développement de la médecine ambulatoire et le vieillissement démographique.

« Si les services numériques constituent une aide en ce sens », rappelle l’ANAP, « ils induisent des pratiques différentes et de leur bonne appropriation dépend souvent le succès d’un projet ».

L’ANAP s’emploie donc à développer des stratégies d’accompagnement et de mobilisation des acteurs, « pour faciliter l’appropriation de nouveaux usages ».

Le document est consultable et disponible au téléchargement sur le site internet de l’ANAP.

Le Ministère des Solidarités et de la Santé publie, le 3 mai 2018, un guide sur l’organisation en commun des activités d’imagerie médicale au sein des groupements hospitaliers de territoire (GHT).

Le guide formule 15 recommandations pour tirer partie de la mutualisation des activités d’imagerie au sein des GHT.

L’organisation en commun de l’imagerie, explique le Ministère des Solidarités et de la Santé, présente trois avantages. Elle permet : 

• de mettre en place de véritables stratégies publiques d’imagerie ; 
• de mutualiser les équipements et les investissements nécessaires en vue d’un accès à des soins de qualité ; 
• de favoriser une meilleure prise en charge diagnostique et ou thérapeutique.

Guide sur l’organisation en commun des activités d’imagerie

Trois enjeux sont identifiés autour de l’organisation en commun des activités d’imagerie :

• penser l’offre d’imagerie dans une approche de gradation des prises en charges ;
• développer l’attractivité des postes et la fidélisation des professionnels ;
• répondre aux exigences de sécurité et de pertinence spécifiques aux activités d’imagerie. 

Ce guide comporte 15 recommandations autour de ces 3 enjeux. Elles ont été élaborées en lien avec les représentants des professionnels hospitaliers concernés. En voici la synthèse :

• Distinguer la co-utilisation de la prise en charge partagée des patients, de sorte à mieux articuler ces deux modalités de coopération ; 
• associer les radiologues sur chaque filière clinique, dans l’élaboration du projet médical partagé ; 
• prendre en compte l’état de la démographie en imagerie lors des travaux sur la nouvelle répartition des activités cliniques entre sites ; 
• concevoir dans un deuxième temps (à l’issue des travaux sur les filières cliniques) et au regard de la nouvelle répartition des activités cliniques, l’organisation des activités d’imagerie diagnostique ; 
• traiter les activités de radiologie interventionnelle au même titre que les autres activités cliniques ; 
• développer, au sein de chaque GHT, la télé-expertise entre radiologues pour permettre le traitement de cas complexes ;
• homogénéiser, par un travail collégial inter-sites, les pratiques professionnelles de sorte à garantir des standards de qualité ; 
• coordonner les demandes d’autorisations en imagerie par une présentation d’ensemble des projets, au regard du projet médical partagé du GHT ; 
• développer les postes partagés au sein du GHT pour permettre aux radiologues de varier leurs activités (et participer par exemple à la radiologie interventionnelle) ; 
• profiter des GHT pour développer les activités de recherche clinique en imagerie, de sorte à permettre aux radiologues de varier leurs activités ; 
• développer des plateformes d’interpétation à l’échelle de chaque GHT pour mutualiser la ressource médicale ; 
• développer les délégations entre professionnels ;
• mettre en commun la radioprotection à l’échelle de GHT ; 
• développer une analyse et un suivi de la pertinence des demandes d’examen à l’échelle du GHT, assis sur le dialogue renforcé entre radiologue et professionnels prescripteurs.

Le guide est consultable et disponible au téléchargement sur le site internet du Ministère des Solidarités et de la Santé.

Le Ministère met également à disposition des acteurs des GHT un référentiel pour l’organisation des activités de télémédecine en imagerie dans les GHT.

Plus de 150 professionnels de santé se sont réunis le jeudi 3 mai 2018 au CHU de Nîmes à l’occasion de la première Journée des Comités de lutte contre la douleur (CLUD) du Groupement hospitalier de territoire (GHT) Cévennes-Gard-Camargue pour évoquer l’enjeu de la prise en charge hospitalière de la douleur.

Prise en charge de la douleur des personnes âgées : un enjeu croissant des politiques publiques

En France en 2017, 1 personne sur 5 souffre de douleurs chroniques résistantes aux antalgiques. Si tous les âges de la vie sont concernés par la douleur physique et psychique, sa prévalence augmente avec l’âge. Ansi, « 50% des personnes âgées de plus de 75 ans sont touchées » par la douleur chronique explique un article de l’Actu des CHU. « En 2060, les plus de 80 ans représenteront plus de 11 % de la population française, c’est-à-dire plus d’une personne sur 10 », rapporte le CHU de Nîmes.

Or, les personnes âgées expriment peu la douleur qu’elles ressentent, comme le montrait une étude de la DREES sur « la prise en charge de la douleur des personnes âgées vivant à domicile » (2007). L’altération des fonctions cognitives, la honte, les difficultés à communiquer, le manque d’attention des personnels de santé, peuvent constituer autant de facteurs inhibants, qui empêchent les personnes âgées d’exprimer leur état douloureux.

La prise en charge de la douleur est un impératif thérapeutique, social, éthique et économique, rappelle le GHT Cévennes-Gard-Camargue. Elle a conduit à l’élaboration de plans ministériels successifs : Plan d’action triennal de Lutte contre la Douleur 1998-2000, Programme de Lutte contre la Douleur 2002-2005 et Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010.

Quelques années auparavant, la loi n° 95-116 du 4 février 1995 portant diverses dispositions d’ordre social a instituait les Comités de lutte contre la douleur (CLUD), instance pluriprofessionnelle, en charge du pilotage de la politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge de la douleur dans les établissements de santé.

Le GHT Cévennes-Gard-Camargue se mobilise pour lutter contre la douleur chronique

A l’occasion de la première journée des Comités de lutte contre la douleur le vendredi 4 mai 2018, le groupement hospitalier de territoire Cévennes-Gard-Camargue est revenu sur l’enjeu sociétal que représente la prise en charge de la douleur chronique.

Créé le 1er juillet 2016, le GHT regroupe autour du CHU de Nîmes, établissement support, sept établissements de santé et neuf établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) publics du Gard.

La douleur est l’une des filières identifiées dans le Projet médico-soignant partagé (PMSP) du GHT. La prise en charge de la douleur chronique rebelle (y compris psychologique) est érigée en priorité par les membres de ce GHT.

La rencontre du 3 mai 2018 a montré que la filière douleur du GHT Cévennes-Gard-Camargue concentre ses travaux sur le thématiques suivantes : 

• mises en place de procédures et de protocoles communs à l’ensemble des établissements du GHT pour optimiser la prise en charge de la douleur ;
• réflexion sur le rôle de chaque établissement, de proximité, référent ou de recours ; 
• réflexion sur l’organisations communes aux établissements sur le thème de la douleur. 

La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) du Ministère des Solidarités et de la Santé publie deux nouvelles études et un modèle de projection sur les professionnels de santé. Ces documents ont été rendus publics sur le site internet de la DREES le 3 mai 2018.

La première étude décrit la démographie médicale en 2018 et l’accessibilité géographique aux médecins généralistes. La seconde présente les résultats issus du modèle permettant de projeter le nombre d’infirmiers en activité à l’horizon 2040. La DREES met également en ligne un nouvel outil permettant aux internautes d’accéder aux projections d’effectifs de médecins en choisissant un jeu d’hypothèses de projection parmi 30 combinaisons possibles.

La DREES décrit notamment une augmentation et un vieillissement de la population de médecins généralistes depuis 2012. Elle anticipe une persistance sans aggravation des inégalités territoriales de santé et une forte augmentation des effectifs infirmiers en 2014 et 2040. Son modèle de projection permet enfin aux internautes de réaliser plusieurs scénarios d’évolutions de la démographie médicale français entre 2018 et 2040.

Démographie médicale : la DREES recense « 10 000 médecins de plus depuis 2012 »

Réalisée par Marie Anguis, Hélène Chaput, Claire Marbot, Christelle Millien et Noémie Vergier, la première étude s’intitule « 10 000 médecins de plus depuis 2012 ».

Effectifs médicaux au 1er janvier 2018 : une population médicale vieillissante mais en augmentation

• 226 000 médecins sont en activité au 1er janvier 2018 ;
• 45% d’entre eux sont des médecins généralistes ; 
• 44% d’entre eux exercent à l’hôpital au moins une partie de leur temps.
• 50% des médecins en activité ont plus de 55 ans.
• Depuis 2012, l’effectif de médecins a progressé de 4,5%, grâce à l’augmentation du nombre de médecins hospitaliers.

Les inégalités d’accès aux soins persistent mais ne s’aggravent pas 

Les auteurs de l’étude soulignent que « les inégalités de densités départementales n’ont pas augmenté depuis les années 1980 ». En 2016, 98% des Français résident à moins de 10 minutes du médecin généraliste le plus proche. 

En revanche, des disparités d’accès aux soins existent bien à l’échelle du territoire nationale. Elles s’expliquent, non par « des disparités régionales », mais par « des différences marquées selon le type d’espace ». Les populations confrontées à la désertification médicale résident principalement :

• dans les communes rurales des périphéries des grandes métropoles ; 
• dans les communes situées à l’écart des ville affluentes.

La DREES publie dans le cadre de cette étude une carte indiquant les « communes sous-denses en médecins généralistes en 2016 ».

La DREES anticipe une « forte augmentation » des effectifs infirmiers entre 2014 et 2040

Fondées sur des hypothèses de comportements constants et de maintien des politiques en vigueur, réalisées par Christelle Millien, les projections de la DREES en matière d’évolution des effectifs infirmiers au cours des deux prochaines décennies sont les suivantes :

• le nombre d’infirmiers devrait augmenter de 53 % entre 2014 et 2040 pour atteindre 881 000 infirmiers actifs en 2040. Cette hausse serait plus importante que l’augmentation de la population. Elle se traduirait par une progression significative de la densité de professionnels infirmiers. Toutefois, le vieillissement démographique devrait induire une hausse des besoins de soins comparable à celle du nombre d’infirmiers.
• avec l’arrivée à l’âge de la retraite des générations « issues des quotas élevés des années 2000 », les infirmiers seront de plus en plus nombreux à cesser leur activité. 
• si les quotas se maintiennent, l’arrivée de nouveaux praticiens permettra de compenser ces départs.

S’agissant des modes d’exercice de la profession d’infirmier, la DREES anticipe les évolutions suivantes :

• l’allongement des carrières devrait provoquer un vieillissement de la profession.
• l’exercice libéral devrait se développer au détriment du salariat non hospitalier hors établissements pour personnes âgées.
• la répartition régionale des infirmiers resterait aussi hétérogène qu’en 2014.

Modèle de projection de la DREES

À partir des médecins actifs recensés dans le Répertoire Partagé des Professionnels de Santé (RPPS) au 1 ^er janvier 2015, le modèle de la DREES génère des effectifs projetés de médecins en activité de 2016 à 2040. Ces effectifs sont ventilés par spécialité, âge, sexe, région et mode d’exercice. Le modèle repose sur une série d’hypothèses. Trois d’entre elles peuvent ici être modifiées par l’utilisateur :

• le numerus clausus ;
• le nombre de médecins diplômés à l’étranger qui arrivent chaque année ;
• l’âge de la cessation d’activité.

Le modèle est consultable ici.

L’Espace éthique Ile-de-France organisait le vendredi 27 avril 2018 à la mairie du IVe arrondissement de Paris, la projection du documentaire « Portes closes » de Christophe Ramage, suivie d’un débat sur l’avenir des Ehpad en France, en présence des députées Caroline Fiat (France Insoumise) et Monique Iborra (LREM).

Auteurs d’un rapport parlementaire sur les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes publié le 14 mars 2018, Mmes Fiat et Iborra ont présenté les conclusions de leur mission parlementaire. Cette rencontre s’inscrit dans le cadre des conférences organisées par l’Espace Ethique Ile-de-France à l’occasion des Etats généraux de la bioéthique.

Reportage « Portes closes » : quelle prise en charge des personnes âgées souffrant de maladie neurocognitives ?

Réalisé par Christophe Ramage, le documentaire « Portes Closes » suit le quotidien de personnes atteintes de maladies neurocognitives et des équipes soignantes au sein du pôle de gériatrie du CHU de Reims. Le reportage donne à voir les dilemmes du personnel médical, soucieux du bien-être des patients, mais contraint de restreindre leur liberté de mouvement au nom d’impératifs de sécurité. Une question sous-tend l’ensemble du reportage : « comment agir et décider dans le respect des droits, des valeurs et de l’intérêt supérieur des personnes » lorsque ces dernières sont vulnérables et entravées dans leur autonomie ?

Le CHU de Reims tend à limiter les libertés de circulation des personnes. Des modèles alternatifs et/ou étrangers, davantage permissifs, sont également présentés dans le reportage, à l’image de la maison canadienne Carpe Diem, dont les résidents sont libres de circuler en dehors de la maison. Les conditions de vie y sont moins médicalisées et de fait, moins assimilables à un environnement hospitalier. Ce mode d’accompagnement de patients atteints de maladies cognitives se déploie désormais en France, et notamment dans la région grenobloise sous le nom d’Amadiem.

Rapport parlementaire : « Vers un nouveau modèle d’Ehpad – Quels choix politiques pour quels enjeux? »

Le 14 mars 2018, les députées Caroline Fiat (Députée de la Meurthe-et-Moselle) et Monique Iborra (Députée de la Haute-Garonne) ont rendu publiques les conclusions de leurs travaux sur les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Leur rapport s’appuie sur de nombreuses visites de terrain en France, au Danemark et au Pays-Bas. La mission a visité dix-neuf établissements en France et à l’étranger. Si les députées reconnaissent « les nombreuses améliorations apportées ces dernières années », les députées en appellent à la refonte du modèle des Ehpad en France.

Interrogées sur les finalités de la mission parlementaire à l’origine du rapport, les députées ont rappelé la loi sur l’adaptation de la société au vieillissement (2016) ne traitait pas de la question des Ehpad. La Commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale a donc créé une mission « flash » de quinze jours dont les premières conclusions ont été remises en septembre 2017. Ce nouveau rapport constitue le second volet de la mission, qui a structuré son diagnostic et ses propositions autour des trois axes suivants : 

• le constat largement partagé sur le terrain est celui « d’une prise en charge insatisfaisante malgré d’excellentes initiatives » ; 
• les députées préconisent de repenser le modèle des Ehpad « à partir des meilleures innovations et expérimentations, en vue d’offrir un service plus qualitatif, centré sur les besoins du résident et des personnels, à la fois sur le plan des soins, sur celui de l’innovation technologique et du développement des alternatives à la surmédicalisation et à la surmédication » ; 
• les auteurs proposent de réinventer la gouvernance et le financement des Ehpad « pour s’adapter à ce nouveau modèle ».

Un nouveau cadre médicalisé mais pas clos

Les députés rappellent notamment que les Ehpad accueillent aujourd’hui des patients très âgés, dont l’âge moyen s’élève à 85 ans. Ces résidents présentent « souvent » des troubles neurocognitifs et présentent des pathologies qui nécessitent de les accueillir dans un cadre médicalisé. Par ailleurs, 30% des établissements visités par les rapporteures ne disposaient pas de médecin coordonnateur ni d’infirmières de vie. Toutefois, poursuivent les députés, le modèle de l’Ehpad de demain n’est pas celui de « l’enfermement ».

Les résidents en Ehpad pourront, dans ce nouveau modèle, loger en Ehpad quand ils le souhaitent, et résider à domicile quand cela leur semble préférable. Des villages peuvent également voir le jour, conçus pour recréer des conditions de vie « normales » mais présentant les conditions de sécurité et de suivi nécessaires à la prise en charge d’individus âgés et/ou dépendants. Enfin, soulignent les rapporteures, les Ehpad se situent principalement en dehors ou en périphérie des grandes villes. Elle en appellent à l’intégration croissante de ces établissements, qui peuvent être adossés aux crèches ou écoles maternelles, par exemple, pour favoriser la mixité inter-générationnelle.

Le rapport est consultable et disponible au téléchargement sur le site internet de l’Assemblée nationale.