« Le système de soins médicaux en France n’est plus le meilleur, il est onéreux et peu efficace », expliquent Roland Cash – médecin, économiste et biologiste – et Jean de Kersvadoué – économiste de la santé-, co-auteurs de La coûteuse inégalité des soins, paru en avril 2018.
Certes, les facteurs en faveur d’une augmentation des dépenses sont nombreux : vieillissement et augmentation de la morbidité, médicalisation croissante de la société, innovations coûteuses alors que les sources d’augmentation des recettes sont limitées. Mais selon eux, il existe une multitude de solutions pour soigner mieux et moins cher de nombreuses maladies, et notamment grâce aux nouvelles technologies. Les pharmaciens, par exemple, pourraient jouer un rôle plus stratégique dans la détection et la prévention des interactions médicamenteuses grâce aux logiciels dont ils disposent ; le suivi ambulatoire pourrait se développer grâce aux applis, etc.
Une autre piste de réduction des coûts est de mieux former les médecins et fermer des plateaux techniques mal équipés.
Les auteurs estiment les actes inutiles et événements indésirables évitables à 7 à 8 milliards d’euros par an dont les deux tiers au titre des prescriptions pharmaceutiques et de leurs conséquences. « Une ambition raisonnable serait d’éviter la moitié de ce montant », annoncent-ils. Interrogé par H&TI, Roland Cash argumente et livre des pistes pour réduire ces dépenses et soigner mieux.
Le système de soins médicaux en France n’est plus le meilleur, il est onéreux et peu efficace selon vous. Vous parlez même de gaspillage. Pourquoi ?
Nous ne parlons pas à proprement parler de « gaspillage », c’est le rapport de l’OCDE « Tacking wasteful spending on health » de 2017 qui en parle, terme utilisé pour frapper les esprits. Nous pensons plutôt qu’il y de la « non-pertinence » dans les dépenses et des actes et des prescriptions qui sont inutiles et non-adaptés et même qui peuvent être dangereux pour la santé in fine.
On pourrait, selon vous, mieux soigner et pour moins cher de nombreuses maladies. Pour quelles raisons ce n’est pas le cas ?
C’est bien la question de fond. Nous déterminons plusieurs types d’explications. Il y a d’une part un manque de formation. D’autre part, il existe bien des recommandations mais celles-ci ne sont pas toujours bien appliquées, notamment parce qu’elles ne sont pas assez connues. Par ailleurs, avec le paiement à l’acte pour les honoraires libéraux, les médecins sont presque encouragés à faire plus d’actes et de prescriptions.
Et puis il y a la question de fond du manque de contrôle par l’Assurance maladie. Je prends comme exemple flagrant la chirurgie bariatrique pour les patients atteints d’obésité sévère ou compliquée. Les interventions mutilantes se multiplient alors que cette solution devrait se prendre en dernier ressort ! J’estime qu’on opère des patients – pose d’un anneau gastrique, by-pass ou sleeve gastrectomy – de manière non pertinente : dans certains cas il n’y a pas eu d’abord une prise en charge médicale, diététique et psychologique bien conduite. Et surtout, sur 50 000 patients opérés chaque année, un sur deux est perdu de vue par le praticien deux ans après l’intervention – alors même que la HAS a martelé qu’un suivi nutritionnel et endocrinologique est primordial. On sait tous que lorsqu’un suivi médical est correctement fait, les complications sont évitées – complications qui pèsent financièrement sur le système de santé. Notre livre n’est pas destiné seulement à donner des pistes pour faire des économies en soignant mieux mais avant tout à soigner mieux.
Parmi les solutions que vous abordez, vous parlez des outils logiciels : en quoi peuvent-ils jouer un rôle dans la réduction des dépenses ?
Je pense d’abord aux pharmaciens : ils pourraient jouer un rôle plus stratégique dans la détection et la prévention des interactions médicamenteuses grâce aux logiciels dont ils disposent. Ils peuvent avoir des alertes mais ils s’en servent très peu car il y a trop d’alertes, un tri serait nécessaire pour identifier les interactions potentiellement les plus dangereuses. La diffusion du dossier pharmaceutique informatisé, rassemblant l’ensemble des traitements d’un patient, constitue un atout majeur dans cette direction. Parallèlement des logiciels d’aide à la prescription dont disposent les médecins permettent d’alerter le prescripteur en cas de risque de surdosage, d’allergie ou d’interaction médicamenteuse. La généralisation de ces outils et des échanges d’informations entre médecins et pharmaciens devrait ainsi améliorer la qualité des prescriptions et diminuer le nombre des événements indésirables.
On pourrait également exploiter la base de données Sniiram, qui comporte toutes les informations de remboursement de chaque français (son utilisation étant réalisée sous réserve de l’accord de la Cnil), afin d’imaginer des algorithmes identifiant les pratiques déviantes ou à risque. Je prends un exemple simple : on prescrit facilement des benzodiazépines à demi-vie longue (des somnifères ou tranquillisants) à des personnes âgées qui ont des problèmes de sommeil. Or ces produits restent longtemps dans le sang et présentent de nombreux effets indésirables : confusion, pertes de mémoire, chute… avec le risque de fracture du col du fémur, etc. Grâce à la base de données, le pharmacien pourrait recevoir une petite alerte chaque fois qu’une personne de plus de 75 ans vient retirer ce genre de psychotrope. Il pourrait ainsi le conseiller.
Vous dites qu’en France il y a trop de structures hospitalières disposant d’un plateau technique et qu’il faudrait les concentrer dans les grands centres départementaux offrant de bonnes conditions de sécurité, des équipements performants. Est-ce une bonne solution à l’heure où l’on tente de lutter contre les déserts médicaux ?
C’est une nécessité car ces structures hospitalières sont trop dispersées, parfois mal équipées et ont des difficultés à réaliser l’activité suffisante pour maintenir une équipe en effectif suffisant et compétente, et cherchent donc à « garder » les malades, pas toujours dans de bonnes conditions. Certains hôpitaux ne fonctionnent qu’avec un seul chirurgien titulaire sur place, ce qui peut être insécurisant même si celui-ci est excellent. Il faudrait donc s’orienter vers un mouvement de « concentration/déconcentration » : la concentration des plateaux techniques et des compétences rares. Pour des opérations chirurgicales, qui surviennent occasionnellement, les Français seront prêts à se déplacer vers un grand centre hospitalier départemental avec des équipes médicales complètes.
Ce qu’il faut garder en proximité ce sont les services de médecine, le suivi post-opératoire éventuellement, les soins de suite, la radiologie, etc. Ce n’est donc pas contradictoire avec la lutte contre les déserts médicaux.
En France, écrivez-vous, les gens sont à la recherche de « la santé parfaite ». En raison de cela, des consultations sont faites pour des problèmes mineurs ou en tout cas qui ne relèvent pas de la médecine. Mais ne faut-il pas mieux « prévenir que guérir » ?
C’est un peu la faute de l’OMS qui définit la santé de la manière suivante : « Un état de complet bien-être physique, mental et social, qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». Cette définition à mon sens extrême, donne une assise à la diffusion de soins médicaux pour des maux qui ne relèvent pas, ou ne relevaient pas, de la médecine : on demande des médicaments dès que l’on ne peut pas dormir, que l’on perd ses cheveux, ou que l’on est trop timide. Et pour les questions de fin de vie, on observe de l’acharnement thérapeutique : quand on sait que la personne va décéder dans les 15 jours et qu’elle en a assez des traitements douloureux, mieux vaut lui prodiguer des soins palliatifs que de la chimiothérapie jusqu’au dernier jour ou administrer des médicaments contre le cholestérol. Certains médecins ont du mal à arrêter, ce n’est pas dans leur nature de baisser les bras, parfois c’est la famille qui insiste. Parfois, c’est simplement un manque de bon sens.
Enfin, certains dépistages sont excessifs. Il faut regarder au cas par cas : le dépistage organisé du cancer du sein et du col de l’utérus est très important mais pour le cancer de la prostate, il a été démontré que le rapport entre les avantages et les inconvénients n’était pas favorable, et que cela peut même créer des complications : infections après biopsie, incontinence ou impuissance après intervention sur la prostate.
Vous être favorable au développement de la chirurgie ambulatoire. Est-ce que selon vous les applis et autres dispositifs innovants peuvent aider à son déploiement ?
L’ambulatoire est une excellente innovation organisationnelle : c’est mieux pour le patient et pour les équipes médicales, d’autant que chez lui le patient a moins de risques d’attraper des infections nosocomiales. L’important c’est de bien préparer avant, bien expliquer aux patient ce qu’il doit faire après, bien lui dire qu’on va prendre en compte sa douleur, c’est le plus important, que l’on va maîtriser les risques. Dans ces conditions, il n’y a pas de raison que cela ne se généralise pas. Il y a un objectif de 65-70 % à l’horizon de quatre ans, c’est atteignable.
Quant aux applications, je ne suis pas un spécialiste mais j’en ai vu des exemples et des démonstrations et je trouve cela très bien pour les patients qui peuvent rester en contact facilement avec l’équipe médicale. Cela les sécurise.
Pour les cliniques et les hôpitaux, l’ambulatoire ne peut que les faire progresser dans leur organisation : ils améliorent ainsi le circuit de l’accueil et de la sortie.
Sur le plan économique, la chirurgie ambulatoire ne génère pas d’économies nettes mais à terme il y a des économies attendues : un hôpital pourra fermer une aile complète de chirurgie en hospitalisation complète par exemple et redéployer le personnel dans des pôles plus tendus.
Que pensez-vous de la télémédecine ?
Nous n’en parlons pas dans le livre mais dans de nombreux cas, ces techniques peuvent améliorer l’accès et la continuité des soins. Cela est utilisé évidemment en dermatologie mais pourrait aussi l’être dans le cadre de la chirurgie bariatrique pour le suivi du patient : le nutritionniste, le chirurgien, la diététicienne, etc. pourraient communiquer ensemble grâce à des outils de télétransmission. Je pense que cela va faciliter les échanges mais cela ne va pas révolutionner la pratique.
Pour faire des économies, vous recommandez notamment de lancer des campagnes d’information au grand public via affichage ou mail mais aussi une ré-orientation des programmes de formation continue des médecins. Pouvez-vous préciser ?
Il y a quelques années, la campagne d’information grand public « Les antibiotiques, c’est pas automatique » avait très bien fonctionné et la consommation avait diminué. Depuis, l’assurance maladie n’a pas réitéré la même performance. Aujourd’hui les Français sont submergés d’information et cela risque d’être compliqué ; il faut confier cette tâche à des professionnels de la communication.
Quant aux programmes de formation continue des médecins, ils devraient peut-être être réorientés dans un sens de « médecine plus sobre ». Ce n’est pas de la médecine au rabais mais de la médecine adaptée : on fait ce qu’il faut et pas plus. Cela peut passer aussi par le développement des MOOC, qui sont plus adaptés à l’agenda des médecins que les sessions de formation in situ car c’est difficile de se dégager 3 jours pour une formation.
Pour revenir au numérique, vous parlez de leur utilité pour mettre à jour et diffuser les recommandations de bonnes pratiques pour que chaque acteur ait accès à l’état de l’art. En quoi la santé peut-elle bénéficier du numérique ?
C’est un sujet sur lequel la HAS travaille depuis des années sans avoir encore trouvé la bonne solution. Elle fait des recommandations de grande qualité mais celles-ci ne sont pas connues. Tous les médecins sont informatisés maintenant.
Il faudrait mettre à jour et diffuser les recommandations de bonnes pratiques sous forme informatique pour que chaque acteur ait accès à l’état de l’art sur son poste de travail. Cette diffusion devrait bénéficier de l’utilisation des outils numériques : intégration des recommandations dans les logiciels d’aide à la prescription, systèmes experts d’aide au diagnostic et à la thérapeutique, détection pertinente des interactions médicamenteuses potentiellement graves, rappels informatiques pour signaler un problème éventuel lors de la saisie du dossier médical du patient en fonction du contexte, mise en place d’un portail public d’informations sur les médicaments, ergonomique, régulièrement mis à jour, etc.
Vous abordez les bases de données hospitalières, grâce auxquelles il serait possible de détecter systématiquement les principaux événements indésirables graves liés aux soins (thromboses veineuses, escarres) afin de procéder à des comparaisons entre établissements de santé et dans le temps.
En effet. La base de données PMSI regroupe tous les séjours hospitaliers. Pour chacun d’entre eux, l’hôpital doit remplir un relevé de séjour où il indique les informations complètes, diagnostic, co-morbidités, actes chirurgicaux, âge, date d’entrée et de sortie, etc. Des algorithmes développés sur cette base permettent d’identifier certains événements indésirables. On pourrait comparer les établissements sur leur taux d’événements indésirables et voir lesquels font bien ou moins bien et aider à ce qu’ils s’améliorent. Certaines start-ups se lancent sur ce créneau des indicateurs et c’est une très bonne chose.
Quels sont modèles internationaux que vous trouvez plus performants ?
Au regard des comparaisons d’indicateurs de qualité, les pays les plus performants sont les Pays-Bas, la Suisse, le Danemark, la Norvège…
Enfin, quelle est votre vision de la prise en charge de la dépendance ? Vous parlez essentiellement du sanitaire dans l’ouvrage mais avez vous des idées pour réduire les coûts dans le médico-social ?
La prise en charge de la dépendance ne s’analyse pas de la même façon que le secteur sanitaire ; il y a là manifestement de nombreux besoins non ou mal couverts, et il ne s’agit pas dans ce domaine de réduire les coûts. Il reste qu’il y a encore une marge (en termes d’organisation, de services proposés) pour améliorer les procédures de maintien à domicile afin d’éviter ou retarder l’institutionnalisation en Ehpad.
La coûteuse inégalité des soins – Soigner mieux, soigner moins cher – Ed. Economica. Disp. via ce lien.
