L’Observatoire européen des systèmes et politiques de santé a publié le 30 juillet 2018 une étude comparative des gouvernances hospitalières décentralisées mises en place au cours de ces dernières années dans 10 pays d’Europe : Le Danemark, l’Angleterre, la Finlande, la France, l’Allemagne, l’Italie, les Pays-Bas, l’Écosse, l’Espagne et la Suède.
En effet, dans un contexte d’apparition de nouvelles technologies, de pressions économiques croissantes, d’augmentation de l’incidence des maladies chroniques et de l’exigence des patients, etc., les pouvoirs publiques tendent à restructurer le système de santé, à revoir les modèles de la gouvernance hospitalière de façon à donner aux hôpitaux, via la décentralisation, l’autonomie suffisante pour s’adapter localement à leur environnement changeant : théoriquement, plus un hôpital est autonome, plus il est considéré comme flexible et ainsi à même de répondre efficacement aux besoins de la population d’une région donnée.
Cependant, il existe une tension entre l’augmentation de l’adaptabilité permise par la décentralisation et la garantie d’équité géographique associée aux modèles centralisés : cette étude, plus que de présenter simplement les différents modes de décentralisation existants – conditionnés par le caractère publique ou privé des hôpitaux, la planification stratégique des investissements et le degré de décentralisation visé – expose comment les systèmes de santé étudiés ont répondu à ce type de problématiques.
Enfin, alors que ces 10 exemples de succès semblent encourager la décentralisation, l’étude souligne l’importance du contexte dans lequel a été mise en place cette décentralisation : le tissu institutionnel de chaque pays influence inévitablement les nouvelles organisations résultant de ce type de processus.
La propriété et la forme légale des hôpitaux
Deux points cruciaux dans la décentralisation de la gouvernance hospitalière concernent le rapport nombre d’hôpitaux publics / nombres d’hôpitaux privés ainsi que le degré d’autonomie dont disposent les hôpitaux publics d’un pays donné. En effet, la forme légale des hôpitaux et le degré d’autonomie dont ceux-ci disposent a priori déterminent quels processus de décentralisation sont possibles ou non.
Dans 8 des 10 pays étudiés, les hôpitaux étaient majoritairement publics :
- seuls les Pays-Bas (où tous les hôpitaux sont des entités privées à but non lucratif) et l’Allemagne présentent plus d’hôpitaux privés que d’hôpitaux publics ;
- en France, la majorité des hôpitaux son publics même si une part non négligeable (28 % des lits disponibles) des hôpitaux ne le sont pas.
Dans ces pays où la plupart des hôpitaux sont publics, le degré d’autonomie accordé aux établissements varie :
- en Angleterre, la majorité des établissements sont très autonomes, grâce à l’adoption de la forme of-self-governing foundation trusts ;
- en Italie et en Espagne, les hôpitaux, entreprises ou fondations publiques, sont un peu moins autonomes ;
- au Danemark, en Finlande, en France, en Écosse et en Suède, c’est une autorité locale, régionale ou nationale qui possède l’hôpital publique et contrôle la politique de l’hôpital.
La planification stratégique des infrastructures hospitalières et des investissements
Dans la plupart des pays européens disposant d’un réseau hospitalier quantitativement adapté (nombre d’hôpitaux suffisant, capacité des hôpitaux également suffisante), la planification stratégique des infrastructures et des investissements constitue, d’après l’étude, un levier crucial.
La plupart de ces pays ont en effet mis en place des accords entre hôpitaux et différentes entités administratives afin de planifier le nombre et le type de nouvelles infrastructures hospitalières fournisseuses de soins financés par l’état à mettre à disposition de la population. Cependant, ces accords diffèrent entre les pays : en fonction de l’organisation administrative du système de santé, la planification des infrastructures hospitalières se fait à l‘échelle nationale, régionale ou locale :
- au Danemark, en Allemagne et en Espagne, la responsabilité de la planification des infrastructures hospitalières et des investissements en capital incombe aux régions ;
- en Italie, certaines régions ont commencé à s’organiser par zone subrégionale ;
- en France, les 15 ARS sont indépendantes des régions et collaborent avec le pouvoir central pour planifier les projets et investissements majeurs dans le champ de l’hôpital ;
- dans les pays du Nord, forts d’une grande tradition de démocratie locale, c’est généralement une autorité politique élue, plus ou moins secondée par une entité administrative de niveau national, qui est chargée de telles responsabilités.
En Angleterre et aux Pays-Bas, le modèle est encore différent : la responsabilité de la densité du réseau hospitalier et des investissements en capitaux a été déléguée, à l’échelle individuelle, aux hôpitaux eux-mêmes. Dans ces pays, le gouvernement n’intervient donc en théorie qu’en cas de difficulté majeure. Cependant, en décidant des budgets et des cadres réglementaires pour les investissements, le gouvernement anglais organise en fait les investissements globaux ; aux Pays-Bas, le développement d’un nouvel hôpital demande encore l’approbation du gouvernement ; et dans les deux pays, les hôpitaux doivent répondre à des exigences de qualité définies à l’échelle nationale.
Le degré de décentralisation de la gouvernance hospitalière visé
Dans la plupart des pays européens, en décidant des activités et du volume des hôpitaux, les autorités publiques jouent un rôle dans le management global des établissements hospitaliers. Dans quelques systèmes de santé où les hôpitaux sont possédés par l’État, un contrôle managérial direct peut être applique par ces mêmes autorités, dont le rôle varie en fait selon le degré de décentralisation administrative existant : lorsque les établissements hôspitaliers appartiennent à une administration régionale (Danemark), subrégionale (quelques initiatives en Italie) ou locale (Italie), ceux-ci sont organisés directement par l’autorité régionale ou locale chargée de la santé.
Deux dimensions clés de la gouvernance hospitalière décentralisée peuvent en fait être distinguées :
- le niveau d’administration impliqué ;
- le degré d’autonomie (autonomie restreinte, modérée ou maximale) de prise de décision dont dispose l’hôpital à l’échelle institutionnelle.
Cette distinction faite, différents degrés de décentralisation dans la gouvernance hospitalière peuvent en fait être observées non seulement entre mais également au sein des pays étudiés. Ainsi, en Espagne, 4 différents types d’hôpitaux peuvent être distingués.
Autres paramètres de la décentralisation
La taille des gouvernements et des agences gouvernementales ainsi que la densité et l’homogénéité de la population contribuent à donner sa forme à la décentralisation.
En outre, la gouvernance d’un hôpital peut être considérée comme centralisée par un pays, voire par une région d’un pays, et décentralisée par un autre : la perception même d’un phénomène de décentralisation n’est pas superposable d’un système à un autre et la décentralisation est une notion plus relative qu’absolue.
Conclusion : la décentralisation, un phénomène à considérer au cas par cas
Dans certains pays, on peut observer un désir de décentraliser la gouvernance hospitalière dans l’objectif de s’adapter à des besoins locaux comme à des pressions démographiques, économiques, politiques, etc. Cependant, cette solution n’est pas toujours adaptée et n’est en aucun cas une « recette » applicable d’une seule façon ni utilisable dans tout système de santé : chaque processus de décentralisation est à considérer au cas par cas, pays par pays, système de santé par système de santé.
