La coordination territoriale d’appui (CTA) d’Indre-et-Loire, mise en place fin 2014, s’est équipée d’un système d’information collaboratif numérique afin de permettre aux professionnels d’effectuer les repérages et de mettre en place des projets personnalisés de santé dans le cadre du développement du Plan personnalisé de santé (PPS).
Le PPS vise à faciliter et organiser la concertation entre professionnels de premier recours et les acteurs du territoire (sociaux, médico-sociaux, établissements…) afin d’améliorer la mise en place de service et d’aide en fonction de la situation de la personne âgée. Son déploiement est prévu dans le programme national « Personnes âgées en risque de perte d’autonomie » (Paerpa), qui expérimente depuis fin 2013 de nouveaux outils et organisations co-construits avec les acteurs des territoires.
À ce jour, près de 600 professionnels de santé libéraux ont participé au projet Paerpa à travers le repérage ou la coordination des situations, indique l’ARS Centre-Val de Loire dans une synthèse publiée le 21 mars 2019, relative à l’évaluation de l’activité de coordination du parcours des personnes âgées, réalisée dans le cadre de l’expérimentation Paeroa. « Cela recouvre près de 38 % des médecins généralistes, 36 % des infirmier(e)s diplomé(e)s d’État libérales, 45 % des pharmaciens et 13 % des masseurs-kinésithérapeutes du territoire », précise-t-elle.
Une évaluation lancée en 2018
Une étude a été confiée en 2018 par l’ARS Centre-Val de Loire au cabinet MC2 afin :
- d’analyser la nature de l’appui apporté par la coordination territoriale d’appui et objectiver son activité dans un contexte où 45 % des repérages donnent lieu à l’ouverture d’un plan personnalisé de santé,
- de capitaliser sur l’expérience de la coordination territoriale d’appui en vue de la mise en place de la Plateforme territoriale d’appui (PTA),
- d’apporter un retour aux professionnels et aux partenaires impliqués dans l’expérimentation.
Qui sont les personnes repérées ?
Depuis 4 années, plus de 1 500 repérages ont été effectués et 700 d’entre eux ont donné lieu à l’ouverture d’un PPS.
Parmi les personnes repérées :
- 61 % sont des femmes ;
- 61 % sont âgées de 85 ans ou plus ;
- 77 % ont un niveau de perte d’autonomie modéré (GIR 3 et 4 soit 59 %) à lourd (GIR 1 et 2 soit 18 %).
Qui sont les repérants ?
Le repérage est fait principalement par le médecin traitant (45 %), un établissement de santé (18 %) un professionnel de santé autre que le médecin traitant (10 %) ou un travailleur social (10 %).
Lorsqu’un professionnel de santé libéral ou un établissement de santé est à l’origine du repérage, un plan personnalisé de santé est ouvert dans 63 % des cas.
Dans quelles situations les professionnels ont-ils recours à la coordination territoriale d’appui? Pour quelles demandes d’appui ?
Dans quelles situations les professionnels ont-ils recours à la coordination territoriale d’appui? Pour quelles demandes d’appui ?
3 raisons principales conduisent les professionnels à faire appel à la coordination territoriale d’appui :
- la détérioration de l’état de santé de la personne âgée, rendant difficile son maintien à domicile dans les mêmes conditions (64 % des dossiers) ;
- sa sortie d’hospitalisation ;
- l’épuisement de l’aidant ou l’absence d’aidant.
L’étude montre que leur demande est corrélée au niveau de dépendance de la personne :
- dépendance lourde : les demandes concernent principalement la recherche d’une solution d’hébergement (40 % des dossiers GIR 1 et 2) ;
- dépendance modérée : les demandes visent le plus souvent à adapter le plan d’aides et/ou les conditions du maintien à domicile (46 % des dossiers GIR 3 et 4) ;
- personnes les plus autonomes : les professionnels s’adressent à la CTA pour mieux connaître la situation de la personne (économique, familiale, …) et ses besoins (33 % des GIR 5 et 6) ou prescrire des expertises ou actions de prévention (27 %).
Existe-t-il une typologie des situations en fonction de leur aboutissement sur un PPS et sans PPS ?
- « Lorsque le repérage est fait par un professionnel de santé et que la personne repérée est encore relativement autonome, il est généralement suivi de l’ouverture d’un PPS, note l’agence régionale de santé Centre-Val de Loire. La demande à la coordination territoriale d’appui porte alors davantage sur l’activation de prestation de prévention et/ou d’expertise qu’en l’absence de PPS ».
- « Les situations hors PPS, souvent plus complexes, cumulant problèmes médicaux, familiaux et sociaux, génèrent un travail plus important avec une multiplication des contacts dans un délai court, car elles présentent souvent un caractère d’urgence », explique l’ARS. Les demandes associées portent davantage sur des solutions d’hébergement temporaire ou définitif. »
Quel type de coordination recouvre le plan personnalisé de santé ?
L’intensité de l’activité de coordination de la coordination territoriale d’appui (CTA) est identique qu’il y ait ou non ouverture d’un PPS.
Quelle satisfaction des professionnels par rapport aux services rendus par la coordination territoriale d’appui ?
Les professionnels sollicitent une mise en relation entre professionnels de santé et professionnels du médico-social et du social. Cette connexion se concrétise par la constitution d’un réseau global autour de la personne âgée.
Ils apprécient les réponses qu’apporte la CTA aux situations complexes en mobilisant, le cas échéant, des dispositifs qui n’étaient pas connus d’eux, soit des dispositifs spécifiques au Paerpa (ex : chambres relais) ou de droit commun (ex. : aides au maintien à domicile).
La CTA est perçue comme un confort au quotidien. Elle représente pour les professionnels un « gain de temps’ » (appels téléphoniques évités, prise de renseignements…), leur permettant ainsi de ‘ »se recentrer sur leur cœur de métier ».
Le fait d’avoir un interlocuteur référent (disponible, joignable en cas de besoin), est « particulièrement apprécié », indique l’ARS Centre-Val de Loire.
Quelle plus-value pour les personnes âgées ?
95 % des dossiers mettent en relief des difficultés liées à l’environnement social et familial. Elles sont principalement dues :
- aux aidants, absents de façon temporaire ou permanente, ou en situation d’épuisement (67 % des dossiers) ;
- à l’isolement de la personne âgée (faiblesse du réseau social ou familial, isolement ressenti) (57 % des dossiers).
Les difficultés d’accès aux soins (absence ou manque de disponibilité du médecin traitant, manque de professionnels / d’équipements sanitaire à proximité du domicile) sont très rarement mentionnées.
En ce qui concerne les difficultés liées aux aidants, l’épuisement de l’aidant est la situation la plus fréquente. Lorsque ce cas se présente, un plan personnalisé de santé est ouvert dans près de 2 dossiers sur 3.
Quelles suites en 2019 ?
Le travail de co-construction entre les acteurs de la santé et les acteurs du social se poursuivra en 2019 avec :
- la poursuite de l’expérimentation Paerpa : intégration de la coordination territoriale d’appui au sein de la plateforme territoriale d’appui d’Indre-et-Loire (PTA37), qui poursuivra la mission d’appui à la prise en charge des personnes âgées ;
- la constitution de la future plateforme territoriale d’appui : l’étude confirme l’apport de la coordination territoriale d’appui pour la mise en place de la plateforme territoriale d’appui parce qu’elle « constitue d’ores et déjà un dispositif de traitement des situations complexes (au sens de la complexité ressentie par le professionnel), dotée d’une expérience robuste en termes de processus de fonctionnement », note l’ARS ;
- l’objectif de repérage précoce de la population âgée encore autonome est inscrit dans le projet régional de santé : des actions complémentaires seront effectuées pour promouvoir le repérage de la fragilité.
