Editeur

  • Étude – diabète et HTA : l’inertie clinique limite les économies permises par les apps mobiles (JMIR)

    Les applications mobiles visant à modifier les habitudes hygiéno-diététiques de patients atteints d’affections cardio-métaboliques, telles que le diabète de type 2 ou l’hypertension artérielle (HTA), permettraient de diminuer les coûts des prises en charge des individus touchés par ces maladies.
    Cependant, l’inertie clinique des prescripteurs s’avère être une limite à l’efficience économique de ces nouvelles prises en charge digitales adjointes aux traitements conventionnels : les médecins semblent tarder à diminuer les posologies des médicaments prescrits face à la rapide diminution du taux d’HbA1C et de la pression artérielle des patients, générant des dépenses de santé inutiles et réduisant les économies permises par ces applications. 

    C’est à ces conclusions que sont parvenus les auteurs d’une étude sur le sujet menée aux États-Unis, publiée le 9 octobre 2019 dans le Journal of Medical Internet Research (JMIR).

    Ce travail, qui survient dans le contexte d’un intérêt grandissant des spécialistes de la santé pour les thérapies digitales et les applications mobiles, doit cependant être complété par d’autres études. En effet, les résultats de cette recherche soulèvent de nombreuses questions qui demeurent sans réponse, comme le fait de savoir comment il serait possible de lutter efficacement contre l’inertie clinique sans culpabiliser les prescripteurs.

    Contexte de l’étude

    Efficacité des interventions visant à modifier les comportements

    Plusieurs études ont démontré que les interventions visant à modifier les comportements, les modes de vie et à pousser les individus à adopter des habitudes hygiéno-diététiques plus saines :

    • améliorent les résultats biologiques et cliniques des patients atteints de troubles métaboliques ;
    • peuvent conduire à la réduction des posologies des traitements médicamenteux des patients, voire à l’abandon de ces pharmacothérapies.

    Ces programmes semblent particulièrement efficaces dans la prise en charge des patients atteints :

    • de diabète de type 2 (réduction du taux d’hémoglobine glyquée HbA1C) ;
    • d’hypertension artérielle (contrôle de la pression artérielle systolique) ;
    • d’hyperlipidémie (réduction de la cholestérolémie et du taux de lipoprotéines de faible densité ou LDL).

    Efficacité des applications mobiles comme support de ces interventions

    « Plus récemment, il a été démontré que les applications logicielles mobiles constituent des plateformes efficaces permettant de proposer des interventions comportementales aux patients atteints de maladies cardiométaboliques et addictives », indiquent les auteurs de ce travail de recherche. Par exemple, une étude menée auprès de patients diabétiques a montré qu’une application mobile dont l’utilisation était assistée par une équipe de soins permettait de réduire les taux d’HbA1C (marqueur du diabète de type 2) de 0,8 à 1,3 % sur une période de 3 mois. Un dispositif similaire dédié aux patients hypertendus a par ailleurs montré une capacité à réduire la pression artérielle des patients de 11 à 17,6 mmHg sur une période d’étude de 3 mois également.

    L’efficacité apparente de ces supports mobiles résiderait, selon une hypothèse, dans le caractère à la fois ludique et accessible de ces applications alors souvent utilisées non occasionnellement mais plusieurs fois par jour par les patients : les programmes proposés sur ces supports peuvent donc être suivis intensivement.

    L’engouement pour ces plateformes mobiles peut par ailleurs s’expliquer par la facilité de mise en œuvre des programmes qu’elles permettent à l’échelle d’un établissement de santé, d’une région, voire d’un pays : recourir à des applications mobiles permet de proposer des interventions comportementales à une population plus vaste que lors de sessions à suivre physiquement mais individuellement auprès de professionnels de santé, pour une coût réduit.

    Cependant, si ces dispositifs mobiles sont efficaces, leur efficience économique a encore été peu étudiée : l’objectif des auteurs de l’étude était précisément d’évaluer les potentielles économies que ces applications permettaient de réaliser par rapport à une prise en charge conventionnelle seulement médicamenteuse.

    Méthodes : une étude menée sur 3 ans

    Des patients suivis pendant 3 ans pour ne pas surévaluer les économies potentiellement réalisées

    Une période d’étude de 3 ans a été choisie par les auteurs pour évaluer l’efficience des interventions comportementales proposées via des applications mobiles. Cette durée a été choisie car aux États-Unis, où cette recherche a été menée, les programmes visant à corriger des habitudes diététiques peinent à être suivis au long cours par les patients, qu’ils soient dispensés en présentiel ou à distance via des applications. En effet, de nombreux patients abandonnent ces programmes après 1 an. Aussi, étudier l’efficience d’applications mobiles pendant 3 ans permet de ne pas surévaluer les économies potentiellement réalisées, plus importantes dans les premières semaines suivant l’instauration du programme qu’au cours des mois suivants.

    Le modèle : 2 grandes cohortes de patients observées

    Le modèle d’étude était fondé sur l’observation de deux grandes cohortes de patients. La première a reçu uniquement un traitement pharmaceutique, l’autre a bénéficié en plus des ces traitements conventionnels d’un accès à une application mobile permettant de suivre un programme d’hygiène alimentaire et d’incitation à la pratique régulière d’une activité physique.

    Ces deux grands types de cohortes ont rassemblé soit des individus souffrant plus ou moins sévèrement de diabète de type 2, soit des patients plus ou moins sévèrement hypertendus.

    L’étude visait à observer l’évolution des marqueurs biologiques ou cliniques (taux d’hémoglobine glyquée dans le diabète de type 2, pression artérielle systolique dans l’hypertension artérielle) des patients de chaque cohorte, et à suivre la progression des coûts associés à la prise en charge de tous ces patients.

    Évaluation des coûts : les programmes d’hygiène évalués concernent des patients non insulino-dépendants

    Le coûts des médicaments et des complications liées au diabète et à l’hypertension artérielle ont été évalués sur la base de récentes revues de la littérature américaine.

    Les coûts liés à l’insulinothérapie n’ont pas été pris en compte : les programmes d’hygiène évalués par l’étude concernent des patients non insulino-dépendants (de tels programmes ne sont généralement pas adaptés pour les patients insulino-dépendants).

    Résultats : des économies liée à la réduction des posologies de médicaments

    Les auteurs de l’étude ont estimé que la combinaison traitement conventionnel – programme visant à modifier les habitudes hygiéno-diététiques dispensé via une application mobile permettait de réaliser, par rapport à une pharmacothérapie seule :

    • 83 dollars (75 euros) d’économies par patient diabétique et par mois la première année du programme, puis 174 (157 euros) et 178 dollars (160 euros) d’économies par patient diabétique et par mois la deuxième et la troisième année ;
    • 70 dollars (63 euros) d’économies par patient hypertendu et par mois la première année du programme, puis 113 (102 euros) et 107 dollars (96 euros) d’économies par patient hypertendu et par mois la deuxième et la troisième année.

    La majeure partie de ces économies est liée à la réduction des posologies de médicaments permise par les applications mobiles, et dans une moindre mesure à la diminution du nombre d’hospitalisations pour complications également autorisée par l’adjonction de ce genre de dispositifs aux traitements conventionnels.

    Des économies plus importantes dans le cadre du traitement du diabète de type 2 que dans celui de l’HTA :

    Bien que les applications mobiles semblent être légèrement plus efficaces cliniquement dans la prise en charge de l’hypertension artérielle que dans la prise en charge du diabète de type 2, les économies réalisées semblent par ailleurs plus importantes dans le cadre du traitement du diabète du type 2 que dans celui de l’hypertension artérielle car :

    • le coût moyen des médicaments antidiabétiques est supérieur à celui des antihypertenseurs ;
    • le diabète de type 2 est associé à un plus grand risque d’hospitalisation que l’hypertension artérielle.

    Les applications mobiles semblent avoir été particulièrement efficientes dans la prise en charge des patients les plus sévèrement atteints recrutés pour l’étude (présentant, à l’initiation de la recherche, un taux d’HbA1C supérieur à 7,5 % ou une pression artérielle supérieure à 130 mmHg).

    Des économies moins importantes la 1ère année d’étude que les 2 suivantes

    Les économies estimées par les auteurs sont moins importantes la première année d’étude que les deux suivantes, et ce malgré la prise en compte de l’abandon de l’application par de nombreux patients après la première année du programme, car :

    • la réduction des posologies de médicaments tarde à être mise en place malgré un contrôle du taux d’HbA1C ou de la pression artérielle assez précoce. Ceci est lié à une certaine inertie clinique des prescripteurs (résistance à la modification des prescriptions par les médecins) ;
    • la réduction du nombre d’hospitalisations tarde également à survenir, en lien avec la même inertie clinique.

    Le recours à des applications mobiles visant à modifier les habitudes de vie des patients permet donc d’augmenter l’efficience économique des prises en charge médicamenteuses qui, mises en place seules, sont associées à des surcoûts. L’inertie clinique manifestée par les prescripteurs peut néanmoins diminuer les économies autorisées par le recours à ces nouvelles thérapies digitales.

    Des logiciels d’aide à la décision clinique pour lutter contre l’inertie clinique

    Lutter contre l’inertie clinique

    De plus amples recherches doivent être menées à propos de l’impact notamment économique de l’inertie clinique.

    Cependant, les auteurs de l’étude s’interrogent quant à de potentielles mesures permettant de lutter contre cette inertie clinique. Une des solutions qu’ils envisagent pour résoudre ce problème concerne l’utilisation de logiciels d’aide à la décision clinique.

    Limites de l’étude

    Le diabète et l’hypertension artérielle sont des affections chroniques : des études complémentaires doivent être menées sur de plus longues durées, idéalement en conditions de vie réelle.

    Les coûts associés aux éventuels effets indésirables de ces nouvelles prises en charge combinant pharmacothérapies et interventions comportementales sur support mobile doivent par ailleurs être mieux pris en compte dans des recherches futures, au même titre que les dépenses associées à une mauvaise observance de ces nouvelles prescriptions.

    Au fur et à mesure que des applications sont développées, de plus en plus de patients suivent dans le même temps différents programmes similaires à ceux utilisés au cours de cette étude : les économies observées n’ont-elles été dues qu’aux dispositifs mobiles étudiés ? L’effet éventuellement synergique de diverses applications devrait être analysé dans le futur.

    Enfin, les coûts des prises en charge étant assez différents aux États-Unis et dans d’autres pays tels que la France, ce travail de recherche devrait être complété par des études menées au sein d’autres systèmes de santé tels que le NHS (Royaume-Unis) ou la Sécurité Sociale française.

  • Anatomopathologie, lames numériques, IA et télémédecine : naissance de l’anatomopathologie digitale

    Comme la radiologie – sous l’influence d’innovations technologiques ou organisationnelles telles que la numérisation des images, l’intelligence artificielle (IA) ou la télémédecine -, l’anatomo-cyto-pathologie (ou anatomopathologie), discipline permettant de diagnostiquer des maladies à partir de prélèvements tissulaires au moyen de techniques notamment microscopiques, se transforme. Dans ce contexte, le fonds Nominoë a équipé le CHU de Rennes d’une solution combinant « numérique et IA pour améliorer la qualité et la fiabilité des diagnostics anatomopathologiques », indique-t-il dans un communiqué publié début octobre 2019. 

    Pour mieux cerner le marché de la pathologie digitale, exercice numérique de l’anatomopathologie, Health & Tech Intelligence présente une analyse du sujet, avec :

    •  quelques repères historiques clés sur le développement du numérique en anatomo-cyto-pathologie (qui intervient dès la fin des années 50) et un retour détaillé sur la technologie de la lame virtuelle, fondement du développement de l’histopathologie numérique ;

    • un état des lieux des avancées dans le domaine en France, des percées qui trouvent leur application dans les prises en charge (diagnostic) mais également dans les champs de l’enseignement et de la recherche. Malgré des obstacles à la fois organisationnels ou technologiques qui persistent et au moyen d’innovations telles que les lames virtuelles, l’anatomopathologie se transforme en histopathologie digitale, autorisant une augmentation du le niveau d’exactitude des diagnostics et un accès plus égalitaire aux spécialistes sur le territoire.

    La technologie de la lame virtuelle comme fondement du développement de l’histopathologie numérique

    Définition et propriétés

    En juin 2015, Catherine Guettier, anatomopathologiste et chercheuse à l’Inserm affirmait déjà que le développement de l’histopathologie digitale, soit d’un exercice de l’anatomo-cyto-pathologie assisté par des technologies numériques, était d’abord permis par technologie de la lame virtuelle.

    Cette technologie consiste en la numérisation de toute la section tissulaire d’une lame de verre (d’un prélèvement de tissu préparé pour une observation au microscope). Les images obtenues, nombreuses et de haute qualité, peuvent alors être partagées entre professionnels, observées et analysées derrière un écran, au moyen de softwares réalisant un stitching de ces images (méthode consistant à combiner plusieurs images se recouvrant, dans le but de produire un panorama ou une image de haute définition) et permettant de les visualiser.

    Ces lames virtuelles ont pour caractéristiques intéressantes :

    • de ne pas s’altérer au cours du temps, contrairement aux lames de verre ;
    • de pouvoir être partagées et ainsi d’être consultables dans des banques notamment via internet ;
    • de pouvoir être annotées ;
    • de permettre la comparaison de différents marqueurs au sein d’une même région de l’image ;
    • de pouvoir être analysées par le spécialiste avec l’aide d’outils d’analyse d’image et de solutions d’intelligence artificielle (IA).

    Notons qu’une fois acquises, ces lames virtuelles doivent pouvoir suivre les mêmes phases préanalytiques et analytiques que les lames de verre.

    Quelques systèmes d’acquisition de lames numériques

    Après préparation du tissu, les lames numériques peuvent être obtenues au moyen de microscopes spécifiques et de scanners dédiés développés récemment par différents industriels.

    Par exemple, Roche Diagnostics commercialise une gamme de scanners dédiés à la numérisation de lames de verre, dont le Ventana IScan Coreo utilisé notamment par le CHU de Nîmes. La même entreprise produit également un autre scanner, baptisé « Ventana iScan HT », permettant de scanner plus rapidement une plus grande quantité de lames et destiné aux établissements souhaitant numériser l’intégralité des lames produites.

    Solution de gestion (traçabilité) des lames

    Une fois les clichés acquis, les lames virtuelles, comme les lames de verre, doivent être tracées.

    Encore une fois, des industriels commercialisent des solutions permettant de tracer ces clichés tout au long de leur vie.

    Par exemple, Roche Diagnostics commercialise le logiciel Ventana Virtuoso, qui permet une gestion avancée des lames. « Chaque image est accompagnée des données du patient, fournies par le code-barres placé sur la lame [permettant d’associer] plusieurs lames d’un même patient », indique l’entreprise dans un communiqué. Cette solution est complétée par le middelware (intergiciel) Ventana Vantage, permettant également de suivre et de tracer les données d’histopathologie des patients.

    Analyse des lames virtuelles

    Les solutions d’analyse des lames virtuelles permettent notamment :

    • de faciliter le comptage les noyaux cellulaires ;
    • de faciliter la mesure des distances et des aires ;
    • d’estimer l’intensité des marquages et de quantifier des immunomarquages (technique de biologie cellulaire où une protéine exprimée par une cellule est identifiée par un anticorps de synthèse) ;
    • d’identifier les images d’intérêt et de trier les clichés (noyaux tumoraux/noyaux non tumoraux, cellules en interphase/cellules en mitose).

    Par exemple, le logiciel de traitement d’images Ventana Virtuoso accompagnant les scanners de la gamme Ventana iScan de Roche Diagnostics facilitent la quantification de marquage nucléaire (RH, Ki67) ou membranaire (HER2) alors réalisée automatiquement au sein de régions sélectionnées manuellement sur la lame virtuelle par l’anatomopathologiste.

    Logiciels d’aide au diagnostic

    Ces solutions consistent en des algorithmes d’aide au diagnostic et à la décision thérapeutique dont les performances pourront s’améliorer au cours des prochaines années avec les progrès réalisés dans le domaine de l’IA et du machine learning (apprentissage automatique).

    Quelques-uns de ces algorithmes déjà existants sont :

    • la technologie FlexMIm, conçue pour accompagner des pathologistes dans la détection ou l’analyse de zones suspectes pré-cancéreuses, de zones suspectes cancéreuses ou de tumeurs sur des biopsies MICI, de prostate ou de sein.
    • le logiciel Ventana Virtuoso de Roche, également centré sur l’analyse de lésions cancéreuses (pourcentage de cellules tumorales, scoring de la maladie) repérables sur des biopsies de sein.

    1er champ d’application des lames virtuelles : le diagnostic  

    Télédiagnostic en anatomie pathologique

    La télépathologie est l’application de la télémédecine en anatomo-cyto-pathologie. Ce mode d’exercice de l’anatomopathologie s’est réellement développé dans les années 2010 au moyen du partage facilité entre spécialiste des lames alors numérisées.

    • Contexte : pénurie de spécialistes

    L’anatomo-cyto-pathologie est une spécialité rare en France : il existe une relative pénurie de médecins anatomopathologistes souvent regroupés dans de vastes structures. Or, les actes d’anatomo-cyto-pathologie apparaissent de plus en plus complexes et nombreux, et l’on recourt de plus en plus à ces médecins spécialistes pour des doubles lectures visant à confirmer des diagnostics (l’Inca recommande par exemple une double lecture des lames et frottis lors d’une suspicion de cancer rare).

    De plus en plus de professionnels se tournent donc vers la télépathologie pour partager à distance des lames préparées et numérisées dans un premier établissement de soins éventuellement extemporanément (en peropératoire afin de guider la prise en charge chirurgicale) avec des anatomopathologistes situés dans un second site.

    En pratique, le site primaire qui réalise la demande de consultation est équipé d’une caméra numérique à haute résolution, d’un numériseur de lames et d’un ordinateur doté de logiciels de lecture des images. Le site qui propose les services d’un expert doit comporter un poste de travail performant, des logiciels de lecture d’images et un écran à haute résolution spatiale et à haute luminance permettant d’afficher les images transmises avec netteté. « Parfois, on recourt parallèlement à la visioconférence pour vérifier la qualité de la technique ou guider l’acquisition des images fixes », précise l’ordre professionnel des technologistes médicaux du Québec dans son guide d’anatomopathologie.  

    • Exemples de réseaux

    Un premier exemple de dispositif de télépathologie français est le réseau MESOPATH de relecture à distance des mésothéliomes. Coordonné par des anatomopathologistes de Caen, il est fondé sur l’utilisation des lames numériques et s’intègre dans un réseau international d’experts.

    Un second exemple est le réseau de télépathologie d’Île-de-France, qui liait entre elles, et ce dès 2015, 18 structures (CHU Bicha ; CHU Cochin ; CHU HEGP ; CHU Pitié Salp. ; CHU Saint Antoine ; CHU St Louis ; CHU Trousseau ; CHU A. Paré ; CHU A. Béclère ; CHU K. Bicêtre ; CHU P. Brousse ; CHU H. Mondor ; CHG Pontoise ; CHG Eaubonne ; CHG Villeneuve St George ; CHG Marnes La Vallée/Meaux ; CHG Versailles ; CHG Montfermeil ; ACP Bièvres ; La Croix St Simon) ancrées dans un territoire comportant 12 millions d’habitants. Ce réseau avait dès lors recours à un hébergeur agréé de données de santé et s’appuyait sur le soutien de partenaires industriels tels que Tribvn ou Orange Healthcare pour l’installation et la maintenance de la plateforme centralisée de télépathologie Téléslide.

    2ème champ d’application des lames virtuelles : l’enseignement

    Dans le champ de l’enseignement, les lames virtuelles peuvent tant trouver des applications dans la formation initiale des anatomopathologistes que dans la formation continue de ces médecins spécialistes.

    En effet, les lames virtuelles peuvent être partagées lors de programmes de formation à distance (téléenseignement) ou lors d’e-conférences. Elles peuvent également être le support de systèmes de tutorat, de travaux pratiques interactif sur ordinateurs ou tablettes ou d’évaluations et examens.

    Formation initiale des médecins

    Les lames de verre sont traditionnellement utilisées dans les études de médecine afin d’observer des tissus normaux en histologie, des lésions tissulaires anormales en pathologies, des frottis sanguins ou des lames de selles en parasitologie, etc. Depuis 2005 environ, ces lames se numérisent, permettant aux étudiants d’accéder à des images de microscopie depuis les ordinateurs de l’Université ou dans le futur depuis leur propre ordinateur, tablette ou smartphone.

    Ce nouveau support d’apprentissage permet d’agrandir des détails peu visibles en microscopie photonique, d’annoter les lames pour en guider la compréhension, de diminuer les coûts de la formation (diminution de l’utilisation du matériel de microscopie fragile).

    Cependant, ces lames virtuelles au format souvent lourd peinent encore à être partagées et demeurent stockées sur quelques ordinateurs de l’université. Les serveurs des universités devront être redimensionnés pour que ces images puissent être accessibles à distance en période de révision ou dans le cadre d’examens. Par ailleurs, l’une des questions qui se posent à ce sujet est de savoir si le recours à ces lames permet réellement d’augmenter le niveau d’interaction étudiant-professeur lors des cours ou travaux pratiques d’histologie pathologique.

    En France, 2 centres semblent être précurseurs dans le domaine de la formation initiale des étudiants au moyen de ces lames virtuelles :

    • l’université Paris-Sud, qui propose un enseignement numérique aux étudiants au moyen de la solution Téléslide ;
    • Sorbonne Universités, pilote du projet Médilame, utilisé notamment par les étudiants en médecine de l’université Pierre et Marie Curie (UPCM) et prochainement également mis à disposition des étudiants de biologie de l’UPMC et de parasitologie du Muséum national d’Histoire naturelle.

    Formation continue des anatomopathologistes

    En France, au regard du nombre réduit d’anatomopathologistes libres pour dispenser des enseignements à leurs pairs, l’offre de formation continue est très faible. Aussi, les lames virtuelles sont utilisées dans ce cadre avant tout pour pallier la rareté des anatomopathologistes formateurs et le manque de temps dont disposent les spécialistes pour se former.

    Des programmes tels que la e-formation centrée sur l’analyse des biopsies de foie fondée sur l’utilisation de lames virtuelles, et conçue par la Société française de Pathologie (SFP) en 2012, se sont donc multipliés.

    Des industriels mettent également à disposition de leurs clients libéraux ou le plus souvent hospitaliers des logiciels de télé-enseignement destiné en particulier à la formation universitaire des spécialistes. À ce titre, Roche commercialise la solution Ventana Vector, logiciel de formation dédié à l’histologie et l’histopathologie permettant, à partir d’un ordinateur, d’une tablette ou d’un smartphone doté d’une connexion internet, d’accéder à une bibliothèque de lames numériques présentant des cas normaux, pathologiques complexes ou rares.

    3ème champ d’application des lames virtuelles : la recherche

    Un troisième domaine d’application de la technologie des lames virtuelles est celui de la recherche.

    Un premier enjeu de leur utilisation concerne le partage des résultats ou données de recherche. En effet, les lames numérisées peuvent faciliter le partage des données entre les hôpitaux et les équipes de recherche ainsi qu’entre les équipes de recherche elles-mêmes.

    Un deuxième enjeu concerne l’analyse des données : on attend des chercheurs à la fois qu’ils développent de nouveaux outils d’aide à l’analyse des clichés et qu’ils découvrent, à l’aide de ces nouveaux outils, de nouveaux phénomènes histologiques.

    Enfin, ces lames pourraient également permettre l’essor des publications interactives en anatomopathologie.

    Ainsi, la plateforme d’imagerie du groupement hospitalier (GH) Paris Sud, ouverte aux chercheurs de unités des hôpitaux du GH permet :

    • d’analyser les images de lames numérisées non à des fins médicales mais de recherche ;
    • de lire les immunomarquages de façon automatisée ;
    • de réaliser des analyses en recourant à des puces à ADN et ainsi d’étudier le niveau de transcription des gènes à l’échelle des tissus.

    Difficultés liées au développement de la pathologie digitale

    Aspects légaux

    L’utilisation des lames virtuelles pose d’abord des questions d’ordre légal et réglementaire. Parmi ces questions :

    • Les systèmes de numérisation des lames doivent demeurer des dispositifs médicaux de classe III (risque le plus élevé) comme le décidait la FDA en 2012 alors que les microscopes optiques sont des dispositifs médicaux de classe I ? ;
    • Comment garantir que le consentement libre et éclairé du patient a été recueilli avant réalisation de l’acte de télépathologie ? ;
    • Comment et pour combien de temps stocker ces lames numériques ?

    Aspects organisationnels 

    Les enjeux du développement de l’histopathologie digitale sont autant organisationnels que techniques.

    Ils concernent notamment les exigences de rapidité (moins de 30 minutes de réponse pour un télédiagnostic extemporané, moins de 3 jours pour une téléexpertise) communément pratiquées.

    Un risque du développement de la pathologie numérique est également lié avec le maillage territorial de la médecine de spécialité : une surutilisation de la télépathologie ne risquerait-elle pas de conduire à une centralisation des sites production des lames d’une part et des sites d’expertise d’autre part, soit à une séparation physique des centres chirurgicaux et de spécialités diagnostiques (imagerie, anatomopathologie, etc.) ?

    De plus, la digitalisation de l’anatomopathologie modifie les pratiques professionnelles :

    • des techniciens qui, dans le même temps qu’ils acquièrent de nouvelles compétences en imagerie, portent de nouvelles responsabilités qui changent leur profession ;
    • des pathologistes, qui doivent de plus en plus réaliser des diagnostics sans palpation, accepter une aide collégiale pour le diagnostic extemporané et une nouvelle relation de confiance avec le technicien qui réalise à distance la numérisation des lames ;
    • des chirurgiens des sites primaires ;
    • des personnels dédiés à l’installation et la maintenance des matériels et SI hospitaliers.

    Aspects techniques 

    Le site requérant de la téléexpertise doit disposer d’une plateforme de visioconférence, d’un scanner de lames et d’un logiciel de mise en ligne en interface avec le système de gestion du laboratoire local respectant les normes de sécurité (en particulier des données de santé) en vigueur. L’acquisition numérique en e-stacking est par ailleurs attendue pour mieux explorer l’épaisseur des coupes tissulaires, technique qui augmentera cependant le temps de numérisation et les volumes de stockage.

    Le site requis doit disposer d’une station de télépathologie autorisant une visualisation optimale des lames virtuelles et la bonne réalisation d’un compte rendu. Le développement d’algorithmes intelligents est d’ailleurs attendu pour faciliter l’affichage optimisé des régions d’intérêt de la biopsie.

    Les deux sites doivent pouvoir être liés par un débit minimal rendant nécessaire le recours à un réseau dédié.

    Notons par ailleurs que l’objet sur lequel se fonde le diagnostic reste l’échantillon tissulaire, bien physique, qui nécessite encore l’intervention des pathologistes pour des marquages complémentaires : il sera toujours nécessaire de retourner, dans certains cas, au tissu.

    Exactitude et rapidité des diagnostics

    Pour que les diagnostics soient aussi rapides et fiables à partir des lames numériques qu’à partir des lames de verres, il est nécessaire de former les anatomopathologistes spécifiquement à l’analyse de ce nouveau type de lames.

    En effet, sans formation préalable sur ce support numérique particulier, les diagnostics réalisés par les pathologistes sont moins fiables et rendus moins rapidement qu’à partir d’une visualisation directe des coupes tissulaires après préparation de lames de verres en microscopie photonique. Après une formation, les diagnostics rendus à partir des lames virtuelles égalent en exactitude et en rapidité ceux donnés après examen des lames de verre.

    Cependant, pour que la fiabilité et la rapidité des diagnostics rendus à partir des lames virtuelles surpassent celles associés aux diagnostics classiques, il faudra développer plus d’algorithmes intelligents d’aide à l’analyse des images et à la prise de décision.

    Aspects économiques

    Malgré les coûts de scanner, des softwares, des serveurs et de leur maintenance, des personnels dédiés à la numérisation et à l’entretien des outils, etc. et l’investissement initial important lié à l’achat de matériel, il semble, selon une étude réalisée en 2014 (Can digital pathology result in cost savings? A financial projection for digital pathology implementation at a large integrated health care organization) que la pathologie soit rentable à plus long terme.

  • Sécurité des systèmes d’information : une étude recommande la formation des personnels (BMJ)

    La plupart des fuites de données de santé sont dues aux réactions inadaptées des professionnels de santé face à des attaques de phishing (hameçonnage ou filoutage) de plus en plus nombreuses visant les établissements de santé. Afin d’augmenter encore le niveau de sécurité des données de santé, une étude* parue dans le British Medical Journal (BMJ) en septembre 2019 et intitulée Phishing in healthcare organisations : threats, mitigations and approaches suggère de sensibiliser le personnel des hôpitaux et organisations de santé à la menace que constitue ce type de piratage. 

    Par la simulation d’une attaque de phishing au Great Ormond Street Hospital for Children de Londres et une recherche bibliographique centrée sur les dispositifs de sécurité anti-phishing mis en place au National Health Service (NHS) et au États-Unis, l’organisme DRIVE (Digital Research, Informatics and Virtual Environments) montre que les infrastructures de sécurité ne suffisent pas à empêcher les personnels de cliquer sur les objets attachés à des emails potentiellement frauduleux. Seules des formations adaptées permettent de protéger les personnels et les données de santé contre ces piratage.

    Par ailleurs, ces formations doivent promouvoir une protection adaptée des données personnelles des employés des hôpitaux notamment sur les réseaux sociaux : l’objectif est de rendre moins aisée l’obtention des identités et adresses électroniques des professionnels de santé par des individus potentiellement malveillants.

    Le phishing : une menace grandissante

    Données de santé et phishing

    Avec l’adoption de solutions de dossiers médicaux électroniques et de stockage numérique de nouveaux types de données de santé telles que des résultats d’examens biologique ou radiologiques, de dépistage du génome entier, etc., la valeur des données personnelles augmente et génère de nouvelles méthodes frauduleuses d’accès à ces informations. En réponse, les techniques de cybersécurité comme le cryptage des données se développent. L’humain, cible d’attaques reposant sur les principes de l’ingénierie sociale telles que les attaques de phishing, devient alors la principale faille des réseaux de sécurité informatique mis en place par exemple dans le domaine de la santé.

    En effet, bien que des causes de fuites de données autres que le phishing perdurent, ce mode d’accès à des données protégées demeure la plus répandue et la plus susceptible d’aboutir : selon le rapport d’enquête Verizon de 2019 sur les compromissions de données, 40 % des logiciels malveillants pénétrant les organisations seraient transmis par courrier électronique malgré un taux de clic total très faible (3 %) sur les liens ou pièces jointes attachés aux messages frauduleux.

    Si les organismes de santé, conscients du risque informatique, se dotent de systèmes de sécurité de plus en plus sophistiqués, les professionnels qui y évoluent semblent peu sensibilisés aux menaces telles que le phishing : la plupart des formations en informatiques reçues par les personnels médicaux ou de soins concernent les fonctionnalités « fonctionnelles » de systèmes d’information (SI) récemment mis en place. Ainsi, de nombreuses violations de données de santé par hameçonnage ont été signalées ces dernières années, comme lors de l’attaque dirigée contre le personnel de l’Augusta University Health (Etats-Unis) en août 2018, qui a exposé plus de 400 000 dossiers de patients.

    La situation du NHS : prise de conscience et efforts

    Aux Royaume-Uni, où l’étude a été menée, des efforts particuliers concernant la sécurité des données de santé sont réalisés depuis 2017 et la diffusion du ransomware WannaCry (le ransomware ou rançongiciel est un logiciel informatique malveillant prenant en otage les données).

    Le NHS England et le NHS Digital ont en particulier mené de nombreuses actions coordonnées visant à mieux sécuriser les données de santé sur le territoire britannique. Par exemple, le NHS Digital organise au sein de toutes les cliniques du NHS des exercices de simulation d’attaque de hameçonnage et propose un lexique permettant aux professionnels de s’informer sur le phishing, le smishing (pishing par SMS), le spear phishing (variante du pishing), les hyperliens suspicieux et une utilisation raisonnable des réseaux sociaux.

    Méthodes

    Principe : simuler une attaque de phishing

    L’étude a été réalisée dans le cadre d’un audit par DRIVE, une organisation indépendante spécialisée dans la sécurité informatique.

    Afin de tester la robustesse des systèmes de sécurité déjà mis en place, DRIVE a réalisé des essais de pénétration classique des SI du Great Ormond Street Hospital for Children de Londres et conduit de fausses attaques de phishing pendant une période d’un mois.

    De fausses adresses emails utilisées

    Les adresses utilisées pour envoyer les emails frauduleux étaient :

    • soit de fausses adresses rappelant des adresses réelles (c’est-à-dire dont la forme correspondait à celle des réels employés de l’hôpital : la structure et le nom de domaine de ces adresses ayant été copiés après quelques recherches sur internet) et adossées à des comptes de l’application web Microsoft Outlook souvent utilisée pour le phishing ;
    • soit des adresses authentiques permettant alors de contourner les dispositifs de sécurité standard à mêmes de bloquer automatiquement les faux emails.

    Puis, les cibles de l’attaque ont été identifiées par le recours à des ressources gratuites, sur internet, telles que Facebook, Linkedin et plusieurs sites de rencontre. Certains employés ont alors directement reçu des messages et « demandes d’amis » depuis un faux compte créé spécialement et exclusivement pour l’étude ou reçu des mail piégés à leur adresse électronique identifiable sur des fichiers ouverts au public proposant des listes d’adresse emails.

    Le contenu des messages envoyés

    Pendant la période test d’un mois, des emails comportant de fausses pièces jointes (faux fichiers Microsoft Word ou Excel) et des liens vers de faux sharepoints ou Dropbox ont été envoyés à la moitié des employés ciblés. L’autre moitié du personnel a reçu des liens vers de fausses pages d’authentification. 

    D’autres messages ont également été envoyés aux employés afin de tenter :

    • de les convaincre que leur mort de passe Facebook avait été changé afin de les pousser à cliquer sur un hyperlien les redirigeant également vers une fausse page d’authentification ;
    • de les persuader qu’il s’agissait d’une offre d’emploi transmise par un PDF joint consistant en fait en un virus permettant d’accéder à distance aux ordinateurs.

    Aucune stratégie de spear fishing ou de whaling (attaque ciblant les cadres supérieurs) n’a cependant été élaborée dans le cadre de cette étude.

    Résultats

    2,2 % des emails identifiés comme des menaces potentielles

    Pendant le mois de test qui s’est déroulé au cours de l’année 2018, l’hôpital a reçu environ 858 200 emails. 139 400 (soit 16,2 %) d’entre eux ont été classés comme des publicités par les systèmes de détection de spams déjà en place et 18 871 soit (2,2 %) d’entre eux ont été identifiés comme des menaces potentielles.

    Des adresses mail facilement accessibles mais aucune pièce jointe téléchargée

    Les adresses électroniques de 468 employés de l’hôpital ont été recueillies sur internet et ciblées pour la simulation d’attaque de phishing. D’autres employés ont été identifiés sur les réseaux sociaux par le port de leur uniforme, voire de leur badge d’identification sur leur photo de profil. 4 d’entre eux ont reçu des fausses demandes d’amis et 1 a répondu par un message.

    Cet employé est cependant le seul à avoir répondu aux messages frauduleux. En effet, aucun autre professionnel n’a cliqué sur les hyperliens ou téléchargé les fichiers proposés : les messages frauduleux ont pour une grande part d’entre eux été automatiquement bloqués, tandis que les autres ont suscité la méfiance des employés.

    Les pare-feux et systèmes de sécurité ainsi que les formations dispensées aux employés de l’hôpital semblent donc efficaces dans la mesure où ceux-ci se montrent méfiants à l’égard du contenu des emails. Cependant, dès progrès restent à faire concernant la protection des données personnelles des personnels, notamment sur les réseaux sociaux.

    Recommandations pour lutter contre le phishing : infrastructures et formations des personnels

    Les systèmes de sécurité mis en place au NHS semblent robustes. Cependant, des formations doivent encore être dispensées pour promouvoir une utilisation raisonnable des réseaux sociaux.

    Mettre en place des infrastructures de qualité

    Cette étude menée au NHS ainsi que d’autres expériences relatées dans la littérature concernant la cybersécurité montrent que disposer de pares-feux efficaces est indispensable pour se prémunir des attaques de phishing : ces pares-feux permettent de bloquer l’accès aux fichiers joints ou aux sites malveillants au cas où les employés n’identifieraient pas les messages comme des menaces potentielles.

    La désactivation de fonctionnalités auxquelles les personnels de santé n’ont pas recours dans le cadre de leurs activités, l’installation de filtres de spams capables de bloquer les emails provenant de sites souvent utilisés par les organisateurs de campagnes de phishing et le recours à des systèmes d’authentification multifacteur protègent également les établissements de santé des actes inconsidérés des utilisateurs vulnérables au hameçonnage.

    Cependant, la sécurité des hôpitaux et autres organisations de santé ne doit pas reposer seulement sur la robustesse de ces pares-feux, filtres et systèmes d’authentification : il semble indispensable de former, de sensibiliser les employés à la protection de leurs données personnelles pour qu’ils ne cliquent jamais sur les liens ou pièces jointes frauduleuses et que leurs adresses électroniques personnelles comme professionnelles ne soient pas facilement accessible.

    Identifier et former les personnels à risque

    Les utilisateurs les plus vulnérables aux attaques de phishing sont les moins méfiants à l’égard des pièces jointes ou hyperliens envoyés par messages électroniques voire via des applications de messagerie instantanée.

    Une étude menée sur un échantillon de 200 personnes a montré que les facteurs de vulnérabilité au hameçonnage concernaient notamment le niveau d’éducation des individus et la connaissance du phénomène. Des interventions pédagogiques simples permettent donc d’agir sur ces facteurs et de réduire la vulnérabilité des personnes au phishing, relèvent les auteurs de l’étude. Des formations sous forme de jeux vidéos plus ou moins complexes permettent de sensibiliser efficacement les utilisateurs aux menaces d’hameçonnage.

    Si certaines techniques de phishing ciblé (spear phishing, whaling) sont centrées sur certaines catégories socio-professionnelles alors à risque, le phishing classique touche toutes les catégories sociales : les caractéristiques personnelles, sociales, financières, etc., des individus ne sont pas des facteurs de vulnérabilité.

    Proposer des formations continues et ciblées plutôt que des interventions ponctuelles et destinées à tout le personnel

    2 études menées aux États-Unis au sein d’établissements de santé ont montré que les formations comprenant des séances, simulations ou rappels réguliers proposés sur de longues périodes, et en particulier aux utilisateurs les plus vulnérables, sont plus efficaces que les enseignements ponctuels dispensés indifféremment à tout le personnel.

    • Une première recherche réalisée sur un échantillon de 5 000 employés d’un établissement de santé ciblés par des attaques de phishing proches de celles mises en place dans la présente étude a mis en évidence qu’une formation obligatoire dispensée ponctuellement et indifféremment à tout le personnel (sans ciblage des utilisateurs les plus vulnérables) n’a aucun effet sur la prévention contre le hameçonnage.
      • Les 3 500 employés qui avaient cliqué sur les hyperliens ou fichiers attachés à au moins 2 messages électroniques envoyés dans le cadre de l’étude et avant de recevoir une formation avaient à nouveau cliqué sur des messages frauduleux après dispensation de la formation.
    • Une autre étude rétrospective et multicentrique menée au sein de 6 établissements du NHS entre 2011 et 2018 avait au contraire montré que des formations répétées, dispensées régulièrement, peuvent diminuer la vulnérabilité des employés au phishing.
      • Alors qu’au début de l’étude, 400 000 des 3 millions (soit 14 %) d’emails frauduleux qui avaient été envoyés avait suscité des téléchargements et des clics sur les hyperliens, ce taux était fortement amoindri après plusieurs sessions de formation.

    Ces formations doivent permettre aux employés :

    • de questionner l’authenticité des messages qu’ils peuvent recevoir ;
    • de questionner l’authenticité des sites internet vers lesquels les hyperliens attachés à des emails potentiellement frauduleux peuvent les rediriger ;
    • de réagir correctement en cas d’identification d’une menace : les formations doivent en particulier conduire les personnels à contacter les services informatiques et à ne pas ouvrir eux-mêmes les pièces jointes ou cliquer sur les liens pour vérifier l’authenticité des messages en cas de doute ;
    • de prendre conscience des risques associés à l’utilisation des réseaux sociaux et d’adopter un comportement plus raisonnable sur ces sites internet.

  • Étude : former les généralistes au DME par des tutos vidéo pour un meilleur suivi du diabète (BMJ)

    Des tutoriels vidéo pourraient suffire à améliorer l’utilisation des dossiers médicaux électroniques (DME) des patients diabétiques par les médecins généralistes et optimiser le suivi des ces malades.

    Une étude* publiée le 30 septembre 2019 dans le British medical journal (BMJ) menée auprès de généralistes canadiens montre que proposer certains tutoriels vidéo à des généralistes utilisant des solutions de DME tels qu’OSCAR EMR permet à ces professionnels de mieux utiliser des fonctionnalités avancées du DME et de suivre de façon plus rigoureuse leurs patients diabétiques au moyen de ces fonctionnalités dédiées.

    Si les résultats de ces travaux, réalisés auprès d’un faible échantillon de médecins généralistes, doivent être confirmés par des études de plus grande envergure, ils encouragent les fournisseurs de DME à développer des tutoriels vidéo à destination de la majeure partie de leurs utilisateurs : les généralistes.

    Objectifs de l’étude

    La question de recherche sur laquelle est centrée l’étude est la suivante : 

    • Dans quelle mesure un tutoriel vidéo développé selon les principes du CCM (Chronic Care Model)  et adressé aux médecins généralistes permet-il de solliciter l’utilisation de fonctionnalités avancées du dossier médical électronique de patients atteints de diabète de type 1 ou 2 et d’améliorer la prise en charge de ces patients ?

    Contexte : les patients diabétiques pris en charge par des médecins généralistes généralement peu formés à l’utilisation des DME

    Le diabète comme fléau mondial pris en charge par les médecins généralistes

    Selon la Fédération internationale du diabète (IDF), le diabète est le problème de santé publique le plus important et complexe du XXIe siècle : son incidence augmente fortement d’année en année, nécessitant la prise en charge d’un nombre de plus en plus important de patients.

    Le suivi de ces patients atteints d’une maladie chronique est par ailleurs difficile à mettre en place, d’où la révision régulière de recommandations selon les principes de l’evidence based-medecine. Or, il persiste dans le monde entier un écart important entre les prises en charges préconisées par ces textes de référence et les traitements effectivement mis en place par les professionnels de la santé tels que les médecins généralistes, sur lesquels repose la prise en charge de ces patients. En effet, dans le monde, 80 % des patients diabétiques disposant d’un traitement sont suivi par des médecins généralistes.

    CCM et recours aux dossiers médicaux électroniques pour suivre au mieux les recommandations

    Pour réduire cet écart observé entre les recommandations et les pratiques actuelles des médecins généralistes, de nombreux systèmes de santé ont adopté le Chronic care model (CCM), approche organisationnelle innovante pour la prise en charge des malades chroniques en ville qui promeut notamment l’utilisation de solutions informatiques de suivi des patients telles que des dossiers médicaux électroniques.

    Dans le cadre du CCM, des systèmes d’information (SI) cliniques tels qu’un dossier médical électronique doivent donc être utilisés par les professionnels de santé en ville tels que les médecins généralistes afin d’améliorer la saisie, l’organisation et la présentation des informations du patient.

    Dans le cadre de la prise en charge de patients diabétiques, ces dossiers médicaux électroniques peuvent en particulier aider les médecins généralistes :

    • à identifier ces patients diabétiques ;
    • à s’assurer des examens complémentaires qu’un patient a ou non à réaliser ;
    • à déterminer si les patients ont atteint ou non les objectifs biologiques et cliniques fixés en début de prise en charge et révisés fréquemment.

    L’utilisation des dossiers médicaux électroniques par les généralistes n’est pas optimale

    L’utilisation des solutions de dossiers médicaux électroniques par les médecins généralistes (notamment canadiens et américains) n’est pas optimale, et ce en particulier dans le cadre de la prise en charge des maladies chroniques.

    De précédentes recherches montrent d’ailleurs qu’il est nécessaire de former les médecins généralistes non seulement à la prise en main des solutions de dossiers médicaux électroniques mais également à leur utilisation avancée pour un meilleur suivi des patients atteints de maladies chroniques telles que le diabète. Proposer à ces professionnels un support utilisateur pourrait par exemple leur permettre de mieux utiliser ces solutions afin que le recours à ces dernières ait un impact sur la prise en charge des diabétiques. C’est que les médecins généralistes disposent pour la plupart de peu d’aides ou de formations et demeurent incapables d’utiliser les fonctionnalités avancées de ces solutions.

    Former les médecins généralistes par des tutoriels vidéo

    Les auteurs de l’étude se sont intéressés à des tutoriels vidéo concernant l’utilisation de solutions de dossiers médicaux électroniques, destinés aux médecins généralistes et fondés sur le CCM.

    Tout d’abord, ces tutoriels, qui consistent en des guides vidéos montrant comment utiliser de façon optimale un logiciel ou tout autre dispositif informatique ou non, semblent omniprésents sur internet. Aussi, les médecins généralistes, comme la majeure partie de la population active, sont habitués à en visionner : si des tutoriels vidéo étaient développés afin de montrer comment utiliser de façon efficace les diverses fonctionnalités des dossiers médicaux électroniques (de telles vidéos sont encore marginales : les médecins reçoivent pour le moment un enseignement basique dispensé en personne par un formateur immédiatement avant ou après l’adoption d’une solution de dossier médical électronique), les généralistes y seraient sans doute particulièrement réceptifs.

    Par ailleurs, concernant la formation que proposent ces tutoriels, le support vidéo :

    • permet de développer des représentations mentales plus précises des SI ;
    • permet de s’initier bien plus rapidement à l’utilisation d’un logiciel qu’un support plus statique ou classique, physique ;
    • est associé à un meilleur confort d’utilisation que des instructions automatiques plus statiques ;
    • permet aux apprenants de mieux contrôler leur formation.

    Enfin, ces tutoriels peuvent être produits facilement et à moindre coût.

    Il était d’autant plus important pour les auteurs de l’étude de s’intéresser à l’efficacité des tutoriels vidéos sur la formation des médecins généralistes à l’utilisation des fonctionnalités les plus avancées des dossiers médicaux électroniques qu’aucune recherche de ce type n’avait auparavant pris pour population d’étude des médecins généralistes : seuls les effets positifs de tels supports de formation sur l’utilisation des dossiers médicaux électroniques par des internes, des étudiants infirmiers et en médecine avaient été montrés.

    Résultats

    Les tutoriels vidéo permettent de changer les pratiques

    L’étude montre une augmentation statistiquement significative de l’utilisation de la quasi-totalité des fonctionnalités avancées du dossier medical électronique OSCAR des patients diabétiques. Notons cependant que la fonctionnalité « demander un bilan d’analyses biologiques » a été moins utilisée qu’auparavant et ce, non en lien avec les vidéos proposées mais avec des initiatives autres (telles que la campagne canadienne « Choosing Wisely ») destinées à réduire le nombre de d’examens complémentaires abusifs.  

    Pour optimiser l’utilisation des solutions de dossier médical électronique par les médecins généralistes, ces tutoriels vidéo peuvent être adjoints de systèmes d’évaluation et de retours (audits et feedbacks) concernant des aspects précis des vidéos à présenter fréquemment aux médecins.

    Ces tutoriels pourraient être développés par les fournisseurs de dossiers médicaux électroniques eux-mêmes. Ceux-ci pourraient ainsi former régulièrement les médecins aux développements apportés au cours du temps à leurs solutions  par différentes vidéos successives.

  • Étude / 1ère mondiale : pilotage d’un exosquelette par la pensée réussi en France (The Lancet)

    Une personne tétraplégique est parvenue à diriger par la pensée un exosquelette et ainsi à remarcher par le biais de cette technologie. L’expérience a été réalisée par le laboratoire de recherche français Clinatec, associé au CHU de Grenoble. Le prototype, qui a nécessité 10 ans de recherche, repose sur des électrodes implantées sur les 2 hémisphères du cerveau qui captent les ondes électriques cérébrales. Les résultats de cette étude*, qui représente une première mondiale, ont été publiés le 3 octobre 2019 dans The Lancet Neurology.

    Faire remarcher les personnes tétraplégiques, un vieux rêve

    Environ 20 % des lésions traumatiques de la moelle épinière cervicale entraînent une tétraplégie. Afin de les aider à remarcher, plusieurs équipes de recherche travaillent sur l’élaboration de combinaisons biomécaniques ou motorisés. Le 1er brevet d’exosquelette motorisé a été déposé par un américain en 1964. Dans le domaine de la santé, il a fallu attendre les années 2000 pour voir éclore des prototypes utilisables dans le cadre de la rééducation neuro-fonctionnelle. Ils ont rapidement bénéficié d’une forte exposition médiatique mais les bénéfices apportés aux patients sont pour le moment proches de zéro.

    Une première mondiale réalisée par des Français

    L’essai clinique mené en juin 2017 au centre de recherche biomédicale Clinatec à Grenoble marque, quant à lui, un bond en avant. L’équipe dirigée par le Pr Alim-Louis Benabid et Stéphane Chabardes a souhaité tester un dispositif innovant composé d’un exosquelette et d’électrodes implantés sur les zones sensorimotrices du membre supérieur du cerveau : 64 électrodes qui enregistrent les signaux électriques du cortex sensori-moteur. Ces signaux, émis quand le patient pense au mouvement qu’il souhaite réaliser, sont ensuite traités en ligne par un algorithme qui les transforme en « ordres » et les envoie à l’exosquelette.

    Les chercheurs grenoblois ont sélectionné un jeune homme de 28 ans, atteint de tétraplégie à la suite d’une lésion médullaire cervicale. Ce dernier, une fois les électrodes implantées, s’est entraîné pendant 2 ans à piloter mentalement son exosquelette pour que celui-ci réponde aux ordres envoyés par son cerveau.

    Les résultats de cette étude*, qui représente une première mondiale, ont été publiés le 3 octobre 2019 dans The Lancet Neurology.

    Résultats : le pilotage mental d’un exosquelette est possible

    • Entre le 12 juin 2017 et le 21 juillet 2019, le patient a contrôlé de manière corticale un programme simulant la marche mais aussi divers mouvements des bras relativement complexes (tâches de toucher et de rotations du poignet) en utilisant un avatar virtuel via un jeu vidéo à la maison ou un exosquelette en laboratoire.
    • En un an et 39 séances, le patient a parcouru 145 mètres et effectué 408 pas.
    • Le système a fonctionné pendant 7 semaines sans recalibrage.

    Ces résultats constituent en fait une preuve de concept (PoC) : il est possible de capter l’activité électrique du cerveau et de la transmettre pratiquement en temps réel et sans fil vers un ordinateur qui la décode. Le dispositif va maintenant être testé sur 3 autres patients. Cependant, il faudra encore des années avant qu’une telle interface cerveau-machine puisse être déclinée chez de nombreuses personnes tétraplégiques. L’équilibre de l’exosquelette a également besoin d’être amélioré, la marche n’étant pas du tout fluide. Cette avancée pourrait aussi aider des patients paralysés à piloter par la pensée leur fauteuil roulant.

    Et si on se trompait de voie ?

    Dans un éditorial accompagnant l’étude du Lancet**, Tom Shakespeare, un sociologue britannique, se demande si viser la récupération de la marche est réellement la bonne stratégie. Est-ce que c’est ce que souhaitent réellement les personnes tétraplégiques ?, s’interroge-t-il. En outre, « un danger de battage médiatique existe toujours dans ce domaine, fait-il remarquer. Même si elles sont toujours viables, les contraintes de coûts signifient que les options de haute technologie ne seront jamais disponibles pour la plupart des personnes atteintes de lésions de la moelle épinière dans le monde. »

  • Prix de l’innovation en radiologie des JFR 2019 : Milvue vainqueur, HypnoVR prix « coup de cœur »

    Milvue remporte le prix de l’innovation des Journées francophones de radiologie (JFR) et HypnoVR décroche le prix coup de cœur. Les lauréats ont été annoncés le 11 octobre 2019 lors des JFR, qui se tiennent jusqu’au 14 octobre.

    • Milvue (basé à Paris), dont l’équipe est composée de radiologues et de chercheurs en intelligence artificielle (IA), a mis au point un logiciel d’analyse et de tri des radiographies d’urgence basé sur le machine et le deap learning (apprentissage automatique et profond) afin de réduire les délais et les erreurs de diagnostics aux urgences.

    • HypnoVR est une start-up basée à Strasbourg spécialisée dans la réalité virtuelle (RV ou VR en anglais) appliquée à l’hypnose médicale dans le cadre d’anesthésies chirurgicales.

    Les 4 autres finalistes du concours étaient :
    • Azmed : a mis au point Rayvolve, un logiciel d’IA détectant toutes fractures en radiographie standard (marqué CE) ;
    • Avicenna.AI (Cina.ai) : développe des algorithmes de deep learning analysant les clichés d’imagerie médicale afin de fournir au radiologue une aide au diagnostic ;
    • NetR : propose une plateforme sécurisée de données de santé, dédiée à l’indexation, la structuration et la labellisation des données pour l’intelligence artificielle ;
    • PI.R2 : conçoit un robot (Light Puncture Robot) d’assistance à la radiologie interventionnelle percutanée.

    Prix de l’innovation des JFR 2019 : présentation des gagnants et des finalistes

  • Ako@dom, dispositif de suivi à domicile des patients, remporte le prix Afsos connectée 2019

    Ako@dom, un dispositif d’accompagnement numérique des patients traités à domicile développé par la société Continuum+, décroche le prix Afsos connectée 2019. Les résultats de ce challenge start-ups ont été annoncés lors du 11ième congrès national des soins oncologiques de support, organisés les 3 et 4 octobre à Paris par l’Afsos. Pour la deuxième année, une soirée connectée a été rythmée par 8 pitchs de start-ups innovantes dans le domaine de l’accompagnement des patients ou de télé-suivi ou encore de dispositifs de gestion d’effets indésirables.

    Ako@dom (pour « accompagnement à domicile ») a été coconstruite avec une association de patients et implique les professionnels de santé de ville afin d’améliorer le parcours de soins.

    « Le numérique c’est bien ; le numérique humanisé, c’est mieux, commente Guillaume Gaud, fondateur de Continuum+. (…) Nous sommes partis du constat que les nouvelles thérapies du cancer nécessitait un accompagnement à domicile qu’il s’agisse de thérapies ciblées ou d’immunothérapie. »

    Ako@dom : un accompagnement à distance par un infirmier libéral

    Ako@dom est « une solution numérique et humaine d’accompagnement des patients, par l’infirmière libérale de personnes soignées sous thérapies orales à domicile, explique Guillaume Gaud (pitch), qui précise que ce besoin d’accompagnement est identifié par les spécialistes dans le cadre du suivi des effets indésirables qui peuvent se manifester. « Il s’agit aussi d’une question d’amélioration de la qualité de vie et in fine d’améliorer le pronostic clinique des patients », indique-t-il.

    Le dispositif est mis en œuvre sur proposition de l’oncologue en RCP ou de manière individuelle en consultation après l’identification d’une vulnérabilité, en cas de patients qui ne pourraient pas gérer leur suivi de traitement seuls et quoi auraient besoin de la présence d’un professionnel de santé à domicile (d’où la mobilisation de l’infirmier libéral pour accompagner le patient).

    L’ensemble des professionnels de santé de la ville sont impliqués

    « Il est nécessaire d’impliquer l’ensemble des professionnels de santé de la ville qui interagissent avec le patient : l’infirmière donc mais aussi le médecin traitant et le pharmacien d’officine, commente Guillaume Gaud. Et c’est là que Continuum+ intervient. À partir du moment où est [identifié le fait qu’un patient a besoin de] cet accompagnement, que l’oncologue a décidé qu’il fallait [le mettre en place], nous prenons contact avec l’ensemble des soignants, par l’intermédiaire du patient, et nous l’aidons dans son parcours de soins avec le pharmacien et le médecin. »

    Un accompagnement de 3 mois

    Concrètement, l’accompagnement dure 3 mois à raison d’une visite toutes les semaines ou tous les 15 jours, avec un relevé clinique réalisé de la tension, de la prise de poids, du pouls et de la saturation ainsi qu’un relevé des symptômes qui indique la gravité des événements indésirables ; en somme, « tout ce que le patient ne peut pas réaliser lui-même », indique le fondateur de Continuum+.

    À partir de ce relevé, l’infirmier libéral peut agir elle-même et/ou mobiliser les autres professionnels selon les réactions et les actes à réaliser. À noter que le dispositif est interopérable avec le DMP.

    Une quinzaine d’établissements font partie de l’expérimentation

    Près d’une quinzaine d’établissements font partie de l’expérimentation et une centaine de patients sont inclus (cancers du rein, du sein et du poumon métastatique).

    Un dossier déposé pour une expérimentation dans le cadre de l’article 51

    « Il s’agit d’abord d’une innovation organisationnelle, précise Guillaume Gaud. Nous avons donc déposé un dossier pour une expérimentation dans le cadre de l’article 51. Pour l’instant, les infirmières sont rémunérées dans le cadre de l’expérimentation, financée par les laboratoires pharmaceutiques qui souscrivent des programmes d’accompagnement. Ensuite, pour le modèle économique, cela dépendra des résultats de l’expérimentation, mais [cela pourrait pourquoi pas aboutir] à une prise en charge dans le cadre du droit commun. »

    Le fondateur de Continuum+ ajoute que le taux de satisfaction des patients est de 95 % par rapport à ce soir et que « les infirmières sont unanimes sur la qualité du suivi ».

  • Rencontres de la cancéro 2019 : mieux intégrer les nouvelles technos en limitant le nombre d’outils

    « Le principal facteur limitant des nouvelles technologies est la multiplicité des outils et le manque d’interopérabilité, obligeant les utilisateurs à se connecter à différentes plateformes ou à télécharger plusieurs applications, explique Maya Gutierrez, oncologue à l’Institut Curie, intervenue fin septembre lors d’une conférence présentant les 12ème Rencontres de la cancérologie française (RCFr), qui se dérouleront à Paris les 26 et 27 novembre 2019. Pour mieux intégrer [ces technologies], il est essentiel de pouvoir concentrer le maximum de fonctionnalités dans un minimum d’outils, tant pour les professionnels de santé que pour les patients. »

    La thématique de cette nouvelle édition des RCFr sera « l’intégration en cancérologie dans un monde en mouvement », abordée à travers plusieurs angles (économique, sociétal, organisationnel, technologique et international).

    Dans le domaine du numérique en santé, le Village CancerTech, initié en 2018, sera renouvelé avec notamment une présentation de projets innovants aux futurs utilisateurs. Le 4ème Prix de la cancérologie connectée sera également remis lors des RCFr.

    Améliorer l’organisation du parcours grâce aux technologies

    Les bénéfices des nouvelles technologies dans le parcours de soins sont liés à différentes étapes de la prise en charge :

    • outils de coordination ville-hôpital pour améliorer la communication entre les soignants et fluidifier le parcours ;
    • portails patients hospitaliers pour consulter les comptes rendus ou les rendez-vous et échanger avec leurs professionnels de santé ;
    • réseaux sociaux de patients et chatbots pour améliorer l’empowerment des patients et rompre l’isolement ;
    • développement de la télémédecine et des nouveaux usages au service du patient ;
    • partage d’information qui permet de gagner du temps aux professionnels et d’éviter les répétitions.

    « Il ne faut pas négliger le temps nécessaire pour utiliser les outils »

    « Il ne faut pas négliger le temps nécessaire pour utiliser les outils et, aujourd’hui, certaines opérations sont redondantes ou non-automatiques, indique Maya Gutierrez. Un professionnel de santé peut être amené à créer un dossier patient pour chaque outil, à chaque fois en renseignant les mêmes items, ou alors, il doit transférer manuellement des documents, tels que des comptes rendus, d’une plateforme à une autre ».

    L’objectif est donc de simplifier et d’automatiser les processus de création et de transfert des dossiers et documents tout en gardant la même sécurité. « Les outils intégrant ces nouvelles technologies sont issus de domaines variés qui n’ont pas forcément une ergonomie adaptée au domaine de la santé. Pour favoriser les usages, il faudrait davantage travailler l’ergonomie pour une meilleure intégration, par exemple, par la mise en place d’une démarche d’expérience et d’interface utilisateur (UX/UI design) », ajoute-t-elle.

    Lutter contre les fake news pour rétablir la confiance

    Dans le cadre de l’intégration des nouvelles technologies, la lutte contre les mauvaises informations devient un enjeu de santé publique. En entrant dans une expérience de cancer, avec toutes les propositions thérapeutiques, les difficultés auxquelles sont confrontés les patients et les incertitudes face au parcours, « c’est très compliqué de faire la part des choses (…) notamment face aux propositions de  traitements substitutifs non-conventionnels, non-validés », explique Giovanna Marsico, déléguée au Service public d’information en santé.

    L’explosion du numérique donne aux informations biaisées une importe visibilité. « Sur les réseaux sociaux, la parole d’une personne vaut des recommandations de la HAS », ajoute-t-elle. Face à ces impacts en santé publique, pour rétablir un climat de confiance envers la science, les pouvoirs publics et le système de santé sont en train de déployer plusieurs dispositif. C’est notamment l’enjeu du site Sante.fr lancé par la ministère des Solidarités et de la Santé.

  • Canada : un centre de commande pour gérer les flux de patients à l’hôpital régional de Windsor (WRH)

    Entre 2017 et 2019, c’est-à-dire en 2 ans, l’hôpital régional de Windsor (WRH), dans la province canadienne de l’Ontario (Canada), a réussi à réduire drastiquement les temps d’attente de soins et d’hospitalisation dans ses services d’urgences par la création d’un « centre numérique de commande de capacité ».

    En effet, en 2016, selon un témoignage de David Musyj, directeur du WRH, publié fin septembre 2019 par le journal en ligne Hospital News, l’établissement subissait des pressions similaires à celles connues par une grande partie des hôpitaux de la province et décrites en janvier 2019 dans un rapport ministériel intitulé Médecine de corridor : un système sous tension. Il y a 3 ans, les patients admis aux urgences du WRH attendaient plus de 10 heures un lit ou simplement une prise en charge, et se voyaient parfois prodiguer des soins dans des lieux non conventionnels de l’hôpital. 

    C’est ainsi que depuis les dernières élections générales ontariennes en juin 2018, les services d’urgences deviennent le théâtre d’une « hallway medicine« (médecine de corridor), du fait des durées d’attente de plus en plus longues dans les salles d’attente et couloirs des établissements.

    Lutte contre la médecine de couloir ou de corridor au Canada

    La situation en Ontario

    « Chaque jour en Ontario, au moins 1 000 patients reçoivent des soins dans les couloirs de nos hôpitaux. Par ailleurs, le temps d’attente pour être admis dans un foyer de soins de longue durée est de 146 jours, délai qui varie de manière importante selon le lieu de résidence dans la province », affirmait en 2019 le Dr Rueben Devlin, Président du Conseil du premier ministre pour l’amélioration des soins  et l’élimination de la médecine de corridor, en ouverture de son rapport Médecine de corridor : un système sous tension.

    Depuis les élections générales ontariennes de juin 2018, le terme de « médecine de corridor » ou de « médecine de couloir » (Hallway medicine) a fait l’objet de nombreux débats, de quelques reportages et interviews, de plusieurs rapports ministériels : elle apparaît comme le symptôme des pressions subies par un système de santé où les services d’urgences, faute de lits d’aval dans les autres services hospitaliers, s’engorgent jusqu’à un état de saturation tel que des soins doivent fréquemment être administrés dans des salles d’attentes ou des couloirs.

    Formation d’un Conseil dédié à l’amélioration des soins de santé et la disparition de la médecine de corridor

    De nombreuses études ont montré l’impact négatif pour les patients d’une attente prolongée ou de l’administration de soins dans des lieux qui ne sont pas dédiés au repos, à la guérison où à la convalescence. Suite à cela, un Conseil a été créé le 3 octobre 2018 pour l’amélioration des soins et la disparition de la médecine de corridor afin de donner des orientations au premier ministre de la province, à son vice-premier ministre et à son ministre de la Santé.

    Le Conseil, dirigé par le Dr Rueben Devlin et 14 décideurs du système de santé, devait également proposer des actions visant à réduire les temps d’attente et àrationaliser l’emploi des fonds publics en matière de santé.

    A ces fins, deux rapports ont été remis au Premier ministre au cours de l’année 2019.

    • Le premier rapport : constater et décrire

    Le premier rapport, intitulé « Médecine de corridor : un système sous tension » et publié en janvier 2019, en s’attachant à cinq grands thèmes (l’expérience du patient ; la pression subie par les aidants et les professionnels de santé ; la coordination des soins sur d’un territoire ; les pressions exercées sur les capacités d’action immédiate et de long terme ; le partage des responsabilité et la coordination entre diverses organisations en matière de soins en Ontario), arrive à trois conclusions  principales:

    D’abord, les patients et leurs proches peinent à comprendre l’organisation du système de santé ontarien, d’où l’affluence aux urgences  : c’est la solution de facilité quand on méconnaît la diversité des interlocuteurs, . Ainsi, les patients devraient être mieux informés, notamment par des outils numériques aujourd’hui répandus.

    En deuxième lieu, pour répondre à court et long terme à l’augmentation prévisible de la prévalence des pathologies complexes et chroniques, de nouveaux services, lits et outils numériques doivent être créés. 

    Enfin, une coordination plus efficace doit être mise en oeuvre tant à l’échelle du système qu’à celle des hôpitaux afin d’optimiser les prises en charge. 

    Ainsi, d’après ce rapport, le système de santé ontarien doit s’appuyer davantage sur les technologies disponibles et s’efforcer de proposer des services intégrés et efficaces partout dans la province : pour lutter contre la « médecine de corridor », des outils numériques doivent être plus et mieux utilisés.

    • Le deuxième rapport : proposer des actions

    Dans un second rapport, le Conseil enjoint les acteurs du système de santé à moderniser les soins en augmentant le recours aux outils numériques afin d’améliorer la qualité des soins, de garantir un accès aux soins plus équitable, de réduire leurs coûts avec pour objectif de faire disparaître la « médecine de corridor ».

    En effet, ce rapport insiste sur la nécessité de mieux articuler les soins au sein de chacune des communautés de la province notamment au moyen des innovations digitales et applications permettant à la fois l’empowerment du patient et l’harmonisation, la rationalisation et la simplification des parcours de soins. C’est que, selon un sondage réalisé en 2018, la province canadienne est en retard en matière de démocratisation des outils de santé numérique. D’après ce sondage, seuls 16 % des Ontariens « pourraient prendre » un rendez-vous médical par courriel ou via un site Web, d’où une surfréquentation des urgences.

    Et parmi les propositions formulées afin de rationaliser les prises en charge à l’échelle des hôpitaux figure la mention de « centres de commande de capacité« . Il s’agit de développer au sein des établissements de santé un centre dédié à l’analyse numérique des flux de patients : ces centres utiliseraient « des données en temps réel, des algorithmes avancés, des analyses prédictives » et respecteraient « des procédures opérationnelles pour garantir un traitement rapide et continu des patients ». Au moyen de l’analyse des données d’hospitalisation effectuée par ces centres, les équipes médicales et soignantes pourraient alors « traiter rapidement les retards de prise en charge de manière efficace et coordonnée » et ainsi contribuer à la disparition de la médecine de corridor : il s’agit de mieux répartir les patients se présentant aux urgences dans des lits d’aval et d’améliorer la gestion des ces lits d’aval au moyen d’analyses des données d’hospitalisation. Ces centres de commande peuvent-ils vraiment contribuer à diminuer les temps d’attente dans les couloirs des hôpitaux ?

    L’expérience de l’hôpital régional de Windor (WRH)

    L’hôpital régional de Windsor (WRH), avant même la publication de ces rapports, avait mis en place un centre de commande, affirme son directeur David Musyj à Hospital News fin septembre 2019.

    Situation de l’hôpital concernant la médecine de corridor en 2016

    Le WRH, indique David Musyij, est l’un des plus grands hôpitaux universitaires de la province puisqu’il contient 575 lits répartis sur deux campus hospitaliers. Ces deux campus comportent, réunis, moins de 20% de chambres privées et hébergent certaines des infrastructures de santé les plus anciennes d’Ontario. 

    En 2016, malgré sa taille et l’ancienneté de ses installations, le WRH était confronté à la médecine de corridor dans les conditions suivantes :

    • chaque jour, 24 patients admis aux urgences devaient attendre qu’un lit d’aval soit disponible pour les accueillir dans un autre service de l’hôpital ;
    • chaque jour, 38 patients transférés aux étages des hospitalisations devaient attendre en dehors du service où ils avaient été adressés, c’est-à-dire entre les urgences et l’entrée des services d’hospitalisation.

    Pourtant, au WRH, les lits d’hospitalisation restaient vides jusqu’à 5 à 12 heures après la sortie des patients, la durée réelle des séjours était en moyenne 24h plus longue que nécessaire, les taux de sortie d’hospitalisation étaient trois fois inférieurs le week-end par rapport aux taux observés en semaine.

    Il s’agissait donc, pour lutter contre la médecine de corridor, d’optimiser le temps passé par les patients en hospitalisation.

    Création d’un centre de commande de capacité dès 2017

    En octobre 2017, WRH a ouvert des centres de commande de capacité dans chacun de ses deux sites de soins. 

    Ces centres de commande sont ouverts chaque jour toute la journée (c’est-à-dire 24h/24 et 7j/7) afin d’analyser et de guider en permanence en temps réel, les flux de patients admis à l’hôpital. Au moins deux fois par jour et jusqu’à quatre fois par jour pendant les périodes d’épidémies, les équipes médicales et soignantes communiquent avec ces centres afin d’échanger des informations et planifier à l’avance (12h en avance, 24h en avance, 36h en avance, jusqu’à plus de 96h en avance) les soins dispensés aux patients déjà admis ou qui se présenteront très probablement à l’hôpital dans un futur proche. 

    Ces centres de commandement ne fondent pas leurs analyses que sur les flux actuels de patients mais également sur l’examen tant des données archivées par les services que des patients eux-mêmes. Ils recourent par ailleurs à des logiciels de simulation de files d’attente. Ainsi, leurs algorithmes peuvent prédire jour par jour, service par service, étage par étage, le nombre d’admissions attendues et la durée probable de ces admissions.

    En outre, ces centres ne communiquent pas qu’avec les professionnels de santé mais également avec les patients. En effet, le 22 août 2018, le WRH annonçait par communiqué le lancement de la solution « prEDict », qui permettait d’informer en temps réel les patients des temps d’attente aux urgences des deux sites de l’établissement.

    Résultats observés en 2019

    Deux ans après la mise en place de ces centres de commande, le WRH note une importante diminution du recours à la médecine de corridor.

    En effet, au premier semestre de 2019, le nombre moyen de patients en attente d’admission aux urgences n’était plus de 24 mais de 4 par jour. De même, les patient attendant un lit hors des urgences n’étaient plus 38 mais 5 par jour en moyenne.

    C’est que les lits des patients hospitalisés, qui restaient vides pendant 5 à 12 heures après leur sortie d en 2016, sont en 2019 immédiatement occupés par de nouveaux malades. La durée moyenne des séjours est par ailleurs actuellement égale ou inférieure aux temps d’hospitalisation initialement prévus. On enregistre autant de sorties de patients le week-end que la semaine et finalement, le temps d’attente moyen pour un lit d’hospitalisation après l’admission aux urgences a été réduit de 8 heures (de 11 heures à 3,2 heures).

    Les centres de commande semblent donc avoir contribué à une réduction drastique du recours à la « médecine de corridor » au WDH.

    Et en Europe ?

    En Europe, les systèmes de santé de nombreux pays tels que la France ou le Royaume-Uni font face à des pressions comparables à celles subies par l’Ontario, avec les mêmes conséquences: de longs temps d’attente aux urgences, hors des services d’hospitalisation et souvent hors des lieux conventionnels dédiés aux soins, au repos ou à la convalescence.

    En France, des initiatives sont encouragées par plusieurs ARS pour concevoir des solutions proches des centres de commande canadiens permettant de prédire des flux de patients parfois à l’échelle d’une région. C’est par exemple le cas de l’ARS d’Ile-de-France, qui souhaite promouvoir le développement d’un outil intelligent de prédiction des flux d’activité dans les différents centres de soins non programmés de la région.

    En outre, des entreprises telles que GE Healthcare commercialisent des solutions de gestion de flux clé en main et proposent d’installer ces centres de commande dans des établissements de santé tels que l’hôpital Johns Hopkins de Baltimore (équipé en décembre 2016) et le Bradford Royal Infirmary anglais (en décembre 2018).

  • FASN Hôpital du futur : comment le numérique transforme la chirurgie cardio-vasculaire (Pr Fabiani)

    Amélioration du diagnostic médical par le biais de l’intelligence artificielle (IA), évolution du métier de chirurgien avec notamment le déploiement de la robotique (interposition d’un ordinateur entre l’opérateur et le patient), multiplication des organes artificiels implantables (exemple : le cœur artificiel Carmat), modification de l’enseignement à envisager en attribuant une place plus importante à l’utilisation du robot informatisé dans la formation, développement de la prévention par l’intermédiaire des capteurs implantables pour mieux suivre l’état de santé des patients…

    Telles sont les manières par lesquelles les outils numériques contribuent à la transformation de la médecin et de la chirurgie cardio-vasculaire, décrites par le Pr Jean-Noël Fabiani, chirurgien, ancien chef du département de chirurgie cardio-vasculaire et de transplantation d’organes de l’Hôpital européen Georges-Pompidou (AP-HP).

    Le professionnel est intervenu à l’occasion de la journée « Hôpital du futur« , organisée le 3 octobre 2019 par la société Care Insight dans le cadre de la campagne #FASN (Faire avancer la santé numérique).

    Au cours de la discussion, il a partagé sa vision de l’hôpital de demain, exposée par ailleurs dans un article intégré au livre blanc Contribution des outils numériques à la transformation des organisations de santé, publié en juin 2019, à la demande de la présidence de la Commission des Affaires Sociales de l’Assemblée nationale, coordonnée par le Dr Jean-Pierre Blum, conseiller du groupe Numérique et Santé à l’Assemblée.

    Health & Tech Intelligence revient sur les éléments clés de son discours, illustré par des exemples concrets d’applications du numérique au sein de l’hôpital.

    La révolution numérique dans l’hôpital « reste encore discrète »

    « La révolution numérique a déjà fait son entrée à l’hôpital, dans les cabinets de cardiologues et dans la pratique des soignants. Elle reste cependant encore discrète, se cantonnant pour certains à une meilleure gestion des ses malades et de ses dossiers, commente le Pr Jean-Noël Fabiani (livre blanc). C’est ainsi qu’on n’a peut être pas encore mesuré la portée exacte et évalué les changements qu’elle va entraîner dans l’exercice de la médecine en général et de la cardiologie en particulier. Pourtant une réflexion simple des faits actuellement observés, peut permettre d’en cerner déjà quelques contours. »

    L’IA et le big data au service du diagnostic médical

    Selon le Pr Jean-Noël Fabiani, le diagnostic médical va être « considérablement modifié par la convergence inéluctable de l’intelligence artificielle (IA) et du « big data », qui permettra la consultation immédiate d’un réseau de référence, l’établissement d’un diagnostic extrêmement fiable et bientôt une prise de décision quand les logiciels customisés seront au point ».

    « L’intelligence artificielle doit être utilisée pour extraire du sens »

    Il observe que la plupart des médecins ne sont pas suffisamment préparés « pour l’extraction de connaissances et la demande de prises de décisions rapides qu’exige la médecine moderne ».

    « L’intelligence artificielle doit donc être utilisée pour extraire du sens, déterminer de meilleurs résultats, et permettre des prises de décisions plus efficaces à partir de sources big data massives en perpétuel renouvellement, commente-t-il. Ces possibilités vont modifier indiscutablement la qualité du diagnostic et entraîner un changement radical du métier de médecin dans de nombreuses spécialités. »

    Quelques exemples

    • les résultats d’imagerie, dont la partie technique peut être réalisée par un technicien (scanner, IRM, scintigraphie, PET scan…), pourront être soumis en temps réel à l’expertise du réseau, « permettant un diagnostic d’une remarquable sureté » : « on considère que le résultat donné équivaut au diagnostic des 10 meilleurs experts mondiaux », indique le chirurgien ;
      • les résultats des échocardiographies guidés par le spécialiste sont déjà effectués par des techniciens dans de nombreux établissements et transférés par la biais d’une solution de télémédecine sur le centre expert : « il est vraisemblable qu’ils seront analysés de la même façon dans un futur proche », avance l’expert ;
      • l’interprétation de l’électrocardiogramme est déjà « totalement numérisée » : « les futurs appareils d’enregistrement vont produire immédiatement, l’interprétation fiable, accompagnant le tracé… », analyse-t-il ;
    • les examens biologiques, « largement robotisés actuellement, pourront se passer dans un futur proche de toute intervention humaine » : l’interprétation des résultats (association des banques de données et de l’intelligence artificielle) identifiera les anomalies et « suggérera les diagnostics les plus probables » ;

    « Ces exemples laissent donc supposer une aide au diagnostic à la fois dans la qualité (fiabilité supérieure à celle d’un expert isolé) et dans la rapidité de réponse permettant l’urgence et de toute façon, une meilleure efficacité », synthétise le professeur.

    Évolution du métier de médecin et donc de la formation

    « Ces évolutions, dont les prémisses sont déjà largement amorcées, vont considérablement impacter le rôle du médecin spécialiste », note le chirurgien, expliquant que le praticien pourra consacrer davantage de temps à d’autres tâches que celle de la gestion des examens.

    Conséquences selon le Pr Jean-Noël Fabiani :

    • une formation différente de celle proposée actuellement aux médecins va devoir être envisagée ;
    • la validation de ces examens et l’intervention du spécialiste en cas de doute seront indispensables, notamment pour assumer la responsabilité du résultat, qui ne peut pas être attribuée à l’IA ;
    • le nombre de spécialistes va diminuer : certains d’entre eux vont ainsi pouvoir se concentrer sur des rôles d’organisateurs de plateaux de soins et de chercheurs dans les différents aspects de leur discipline.

    Par ailleurs, selon le professeur, l’enseignement de la médecine « va poser des problèmes majeurs et nécessiter des choix difficiles ». Son analyse met notamment en avant :

    • le risque de l’éloignement du patient de la prise de décision le concernant en cas de trop grande technicité :
      • il propose de privilégier la formation de médecin « rompus aux contacts humains » mais aussi « suffisamment instruits pour effectuer les synthèses indispensables à la traduction des examens et des décisions prises pour son patient » ;
      • l’introduction des sciences humaines dans le cursus médical, et ce, « dès les premières années » est selon lui « nécessaire » ;
    • le besoin de donner « une place plus importante » au robot informatisé dans la formation du médecin.

    La salle d’opération du futur sera hybride et l’ordinateur s’interposera entre l’opérateur et le patient

    « Les chirurgiens ont déjà bien compris que leur évolution était nécessaire et dans de nombreux centres, ils assurent souvent en collaboration avec les cardiologues et les radiologues, la nouvelle prise en charge de ces patients », observe le Pr Jean-Noël Fabiani, ajoutant que devra cependant être envisagé à l’avenir l’institution d’une nouvelle discipline universitaire de « spécialiste interventionnel », qui regroupera les différentes compétences.

    Il complète en imaginant les évolutions relatives : « l’angiographie chère aux cathétériseurs sera remplacée d’abord par le scanner puis par les échographies à trois dimensions, puis par d’autres techniques d’imagerie encore dans les limbes ».

    La salle d’opération du futur devrait ainsi être hybride, comme c’est déjà le cas dans plusieurs centres, estime le chirurgien : possibilité de réaliser une chirurgie sophistiquée (sous circulation extracorporelle par exemple) et d’utiliser toutes les formes d’imagerie actuelles et à venir.

    La robotique sera de plus en plus présente dans le monde chirurgical

    Dans cette salle d’opération de demain, le robot occupera une place centrale selon le professeur. « Plus que la possibilité d’effectuer une opération sans ouverture classique par des trocarts (ce qui peut être obtenu par une simple vidéo chirurgie), il s’agit en réalité de l’interposition d’un ordinateur entre l’opérateur et le patient, explique-t-il. Si les possibilités qui sont actuellement ouvertes semblent d’ores et déjà intéressantes, elles ne permettent que d’imaginer les progrès envisageables par ce qui ne peut être qu’une révolution dans l’acte chirurgical. »

    Quelques exemples d’application de la robotique en chirurgie :

    • « le robot va permettre des gestes ancillaires et répétitifs qui seront commandés par la voix, comme effectuer une série de nœuds ce qui va sans doute permettre de gagner du temps ;
    • le robot permet déjà d’économiser un aide opératoire car on lui confie aisément le soin d’écarter et de présenter le champ à l’opérateur principal ;
    • le robot va permettre de guider le chirurgien si l’imagerie réalisée en préopératoire est intégrée virtuellement dans l’optique du système et permet de superposition des lésions réelles et des lésons virtuelles découvertes au scanner. Il va également servir de guide à la montée des cathéters dans le réseau artériel ou veineux pour effectuer les gestes interventionnels ;
    • en chirurgie cardiaque, il est déjà possible de réaliser un pontage sur un cœur battant, après avoir synchronisé les battements cardiaques et les instruments du robot. Ainsi l’ordinateur permet à l’opérateur d’opérer sur un cœur apparemment arrêté (ce qui lui facilite mentalement la tâche) alors que le cœur bat normalement ;
    • le robot apparaît également comme un remarquable outil d’enseignement, puisqu’un chirurgien situé dans un lieu X peut facilement prendre les manettes pour une intervention située elle dans un lieu y. Ainsi un chirurgien expert situé par exemple à Paris peut intervenir pour effectuer une opération dans une ville située à des milliers de kilomètres de distance. »

    De plus en plus d’organes artificiels

    « À côté de la greffe, s’imposent de plus en plus les organes artificiels implantables, c’est à dire, remplaçant l’organe malade par leur implantation définitive dans l’organisme et activés par une source d’énergie portable, note le Pr Jean-Noël Fabiani. Leur réalisation et la nécessité de prévoir le dysfonctionnement de toutes les pièces constituantes font appel à une électronique particulièrement sophistiquée (comparable à celle employée dans l’aviation civile). De plus, le contrôle de cet organe artificiel est dominé par une informatique spécifique qui permet d’appréhender à chaque moment la situation de l’appareil et du patient. »

    Exemple avec le cœur artificiel implantable Carmat :

    Le cœur Carmat d’Alain Carpentier est un « progrès décisif comparé à ses prédécesseurs », indique le chirurgien.

    Au cours du mois de septembre 2019, la société a levé 60 millions d’euros. Cette somme servira à :

    • finaliser l’étude pivot actuellement en cours en vue d’obtenir le marquage CE en 2020 ;
    • lancer une étude clinique de faisabilité aux États-Unis, rendue possible par le récent feu vert conditionnel de la FDA ;
    • préparer la commercialisation des produits Carmat : amélioration des processus de production dans l’usine de Bois d’Arcy (Yvelines), augmentation de la cadence de production, adaptation de l’organisation.

    Un développement de la prévention par le biais des outils de suivi à distance

    Au centre de la médecine de demain figurera la prévention, analyse le Pr Jean-Noël Fabiani. Il cite notamment les nouvelles stratégies informatiques utilisant les capteurs implantables, qui « pourront dans un avenir proche rationaliser cette prévention ».

    Exemple avec la prévention de l’hypertension artérielle (HTA) :

    Le chirurgien estime que la solution pour la prise en charge de la HTA est « certainement » l’introduction de puces sous-cutanées capables de transmettre en ligne les chiffres tensionnels (et bientôt le débit cardiaque, avance-t-il), « puisque les données seront transférées directement sur un site de surveillance et l’on pourra contrôler la qualité du traitement ou dépister d’éventuelles complications ».

    Vers des prothèses intelligentes

    Le professeur indique par ailleurs qu’il serait « souhaitable d’utiliser les différentes prothèses qui sont introduites actuellement dans le corps humain pour toutes sortes de pathologies et de les transformer en prothèses « intelligentes » bardées de capteurs ».

    Il donne en guise d’exemple le cas d’un patient opéré pour un anévrysme de l’aorte abdominales à l’aide d’une endoprothèse et dont le pronostic ultérieur dépendra de la prise en charge de sa pathologie cardiovasculaire : il indique qu’il serait « facile » de doter la prothèse de capteurs qui, au contact de la circulation sanguine, pourront mesurer la pression, le début, la glycémie et la cholestérolémie.

    « L’organisation des soins doit être revue »

    En conclusion, le Pr Jean-Noël Fabiani estime que, dans ces conditions, « l’organisation des soins doit être revue » :

    • l’hôpital de demain doit se recentrer sur ses missions : « prendre en charge le temps nécessaire les malades les plus lourds (chirurgie et réanimation) mais assurer au maximum des soins ambulatoires pour les examens complexes » :
      • frein à cette évolution : il ne sera, selon lui, pas possible « médicalement et économiquement » d’assurer partout des hôpitaux de proximité de qualité. Il propose donc de revoir les conditions d’accès à l’hôpital universitaire « pour que l’ensemble de la population puisse en bénéficier dans des délais raisonnables » ;
    • cela suppose de « raviver le réseau de soins de ville » pour éviter les hospitalisations non nécessaires et l’afflux d’urgences qui pourraient être traitées « en ville voire à domicile » :
      • cela nécessite en parallèle la prise ne charge du grand âge et de la dépendance, qui justifie, selon lui en France, « des investissements majeurs ».

    « Ces changements prévisibles liés à l’introduction des outils numériques vont modifier profondément le visage d’une médecine qui reste encore souvent dans le schéma du siècle précédent. Les médecins et les pouvoirs publics en ont-il véritablement conscience ? Il ne faudrait pourtant pas que la réalité qui s’imposera de toute façon, ne produise trop de bouleversements avec leur cortège de drames économiques et humains », indique le professionnel.