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Christine Gardel, directrice générale de l’Agence régionale de santé de Normandie, a présenté le 13 juillet 2018 les grandes lignes du projet régional de santé (PRS) 2018-2022 aux élus du département.

Les trois principes fondateurs du PRS sont :
– l’accompagnement de la transformation du système de santé : dans ce cadre, un crédit de 10 M € sera versé aux Ehpad ;
– la lutte contre les inégalités sociales et territoriales ;
– le renforcement de la prévention afin d’améliorer la qualité du parcours de santé et de vie des patients.

Le développement de la télémédecine fait par ailleurs partie des préoccupations centrales de l’ARS, qui envisage notamment la signature d’une charte partenariale sur cette pratique.

À l’unanimité, les élus ont pris acte de cette présentation du PRS, émettant cependant quelques réserves dans l’attente des prévisions budgétaires et de l’agenda à convenir pour la mise en place des diverses solutions proposées.

Un focus sur la télémédecine

« Le PRS fait de la télémédecine et de l’innovation technologique des leviers majeurs pour améliorer notre système de santé », insiste le communiqué.

Objectif : « renforcer l’accès territorial aux soins et abolir les distances ».

En 2017, 4,8 millions d’euros ont été versés par l’ARS de Normandie pour soutenir les actions de télémédecine et pour l’équipement de 39 Ehpad, soit 5 200 résidents concernés.

Solutions envisagées :

• La généralisation des usages de la télémédecine (téléconsultation, télé-expertise, télésurveillance), en particulier pour les résidents des Ehpad.
• La signature d’une charte partenariale sur la télémédecine afin de mettre en synergie les différents acteurs du secteur.

Les 3 principes fondateurs du PRS

La lutte contre les inégalités sociales et territoriales

Les diagnostics réalisés dans le cadre de ce PRS ont confirmé « une situation régionale marquée par de fortes inégalités sociales et territoriales, entre les départements, mais aussi et surtout à l’échelle infra-départementale », indique l’ARS dans un communiqué.

Ces réalités étant différentes d’un territoire à l’autre, le projet ne prendra pas la forme d’un plan d’actions régional mais servira avant tout de cadre afin de mettre en place des actions « sur-mesure » pour chaque territoire.

Ces initiatives seront entreprises au sein des conseils territoriaux de santé et les CLS seront les outils utilisés pour agir et rendre compte.

L’objectif premier du projet est de pallier « le creux démographique des professions de santé » : médecins proches de la retraite, modes d’organisation à revoir, revendication d’un meilleur équilibre entre vie professionnelle et vie privée de la part des professionnels de santé. « Il faut rendre l’exercice attractif », estime Christine Gardel (source : Ouest-france.fr).

Première solution envisagée : la multiplication des pôles de santé. La Normandie en compte 16 actuellement, 11 sont en construction et 7 en projet.

L’Agence régionale de santé espère également réduire les inégalités d’accès aux soins en développant la télémédecine (cf. 1er paragraphe).

Accompagner la transformation du système de santé

L’ARS vise une évolution progressive de l’hospitalisation à temps complet vers des prises en charge ambulatoires, hors les murs de l’hôpital, afin de « répondre à des enjeux d’efficience du système de santé tout en répondant aux attentes des usagers ».

Exemple : proposer un accompagnement adapté aux spécificités et besoins des publics (personnes âgées en perte d’autonomie ou en situation de handicap) pour permettre un maintien à domicile dans l’optique de « poursuivre un développement ambitieux des services par transformation de l’offre existante d’hébergement ».

Parmi les solutions envisagées : « Un crédit de 10 millions d’euros sera attribué aux Ehpad », a annoncé la directrice de l’ARS de Normandie (source : Ouest-france.fr).

Faire de la prévention le premier levier de la qualité du parcours de santé et de vie

L’idée est d’agir sur « les déterminants de santé », soit, par exemple, la promotion de comportements individuels favorables à la santé par la prévention des pratiques addictives, les campagnes sur la santé environnementale et la santé au travail.

Plusieurs solutions sont en cours d’étude à ce sujet, dont :

• le développement de l’intervention précoce auprès des personnes ayant un comportement addictif ;
• l’ouverture en 2019 d’un centre régional de coordination des dépistages des cancers ;
• l’optimisation des centres de vaccination.

« Il va falloir faire du sur-mesure en tenant compte de la réalité de chaque territoire, a déclaré la directrice à propos de l’ensemble du projet quinquennal. [Nous n’avons] pas les mêmes problématiques à Vire qu’à Deauville ou à Caen  », ajoutant que le contexte avait « énormément évolué, tant au niveau du vieillissement de la population que de l’évolution des technologies » (source : Ouest-france.fr).

Les élus « dans l’attente d’un (…) positionnement plus détaillé »

Seules les lignes directrices du projet ont été présentées pour le moment.

Les élus départementaux ont exprimé quelques réserves à la suite de la présentation réalisée par la directrice de l’ARS de Normandie. « Non pas sur vos analyses, que nous partageons, mais sur les moyens de les mettre en œuvre. Quand  ? Comment ? Combien ? », a résumé Jean-Léonce Dupont, président du conseil départemental du Calvados.

Christine Gardel n’a pas été en mesure d’apporter des précisions à ce stade.

À l’unanimité des élus, le département a pris acte de cette présentation du plan régional de santé, « avec des réserves et dans l’attente d’un prochain document précisant un positionnement plus détaillé ».

Réuni en assemblée plénière le 4 juillet 2018, le Conseil national du numérique (CNNum) a arrêté ces axes de travail.

Sa première mission consistera à formuler des recommandations pour une régulation tenant compte des nouvelles réalités numériques, comme l’affirme Mounir Mahjoubi, secrétaire d’État chargé du numérique auprès du Premier ministre. Pour cela, le CNNuM organisera des États généraux des nouvelles régulations numériques en préambule à l’Internet Governance Forum, que la France accueillera en novembre 2018.

Par ailleurs, une dizaine de sujets d’actualité et de société sont à l’ordre du jour pour la nouvelle équipe du CNNum, parmi lesquels la transformation numérique de l’action publique.

Enfin, Salwa Toko, présidente du CNNum, a annoncé le lancement d’un forum du numérique, un lieu de convergence des besoins des acteurs publics et des citoyens.

États généraux des nouvelles régulations numériques

À l’occasion du salon Vivatech en mai 2018, le Président de la République, Emmanuel Macron, a lancé un appel pour établir un nouveau cadre de régulation du numérique international. À l’occasion de sa visite officielle de trois jours en Chine fin juin 2018, le Premier ministre, Édouard Philippe, s’en est fait écho en appelant à une régulation du numérique internationale, expliquant qu’elle n’a de sens que si elle est internationale. Il a annoncé que la France lancerait une consultation internationale afin de réfléchir à une régulation intelligente.

Ainsi, Mounir Mahjoubi, secrétaire d’État chargé du numérique auprès du Premier ministre, souhaite lancer des États généraux des nouvelles régulations numériques correspondant à la contribution française à cette réflexion internationale et plaçant la France dans la position de pays pilote.

«​Le CNNum participera à l’organisation des États généraux des nouvelles régulations numériques​ avec des premiers résultats avant l’Internet Governance Forum, accueilli par la France en novembre prochain, et des recommandations définitives en début d’année 2019 », annonce Gilles Babinet, vice-président du Conseil national du numérique.

CNNum, une interface entre les pouvoirs publics et les écosystèmes numériques

Les autres sujets de travail qui vont occuper les membres du CNNum pendant les deux ans à venir concernent la transformation numérique de l’action publique, la mixité et l’inclusion, l’éducation, la transition écologique et la ruralité.

Afin de porter la voix des citoyens et de toutes les catégories socio-économiques dans le domaine du numérique aux autorités, le Conseil lancera un forum du numérique, selon les déclarations de Salwa Toko, présidente du CNNum.

En France, le recours à des prestataires extérieurs est une pratique répandue au sein des établissements publics de santé. Les chambres régionales et territoriales des comptes ont cherché à en évaluer la pertinence dans plusieurs études, publiées au cours des derniers mois. La chambre régionale des comptes Île-de-France en propose la synthèse pour identifier les « principales lacunes et faiblesses » du recours aux cabinets de conseil. Un référé signé par Didier Migaud, premier président de la Cour des comptes, a été adressé à Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, pour lui faire part de ses recommandations en la matière. La ministre dispose d’un délai de deux mois pour y répondre.

Finalisé le 23 avril 2018, ce référé est consultable sur le site internet de la Cour des comptes depuis le 9 juillet 2018. Dans un communiqué également daté du 9 juillet, la juridiction financière constate que « les productions des consultants donnent des résultats souvent peu satisfaisants, au regard des prestations attendues, et la régularité des marchés publics est parfois incertaine. Le recours important à ces prestations appauvrit par ailleurs les compétences internes des établissements, alors que celles-ci permettraient de traiter la plupart des sujets d’expertise ».

La Cour formule trois recommandations visant notamment à mutualiser les compétences au niveau des groupements hospitaliers de territoire (GHT).

Les établissements publics de santé recourent souvent à des prestataires extérieurs

Une pratique répandue au sein des établissements publics de santé…

« Désormais répandue au sein de tous les établissements publics de santé » d’après la Cour des comptes, la pratique du recours à des prestataires extérieurs répond à deux types de logiques :

• des missions de mise en conformité à un cadre légal, comme dans le cas de la certification des comptes ;
• des missions de conseil, dont la juridiction proposait la définition suivante dans un rapport de 2014 : « prestations intellectuelles confiées à des personnes extérieures à l’administration, que celles-ci soient privées ou publiques, et dans lesquelles la part de « conseil » est supérieure à celle de « service » à proprement parler ».

Ces missions de conseils représentent moins de 1 % du budget global de l’établissement. Le montant de marchés de conseils en stratégie de très grands établissements peut cependant parfois dépasser le million d’euros, précise la Cour.

… qui concerne tous les domaines de la gestion hospitalière

La Cour des comptes identifie ensuite les principaux champs d’activité couverts par les missions de conseil. Il s’agit principalement des domaines financier, juridique, stratégique, managérial, organisationnel, de ressources humaines et d’investissement.

Les résultats des travaux des consultants ne sont pas à la hauteur des prestations attendues, d’après la Cour des comptes

Les résultats des missions de conseil sont jugés « décevants »…

Les chambres régionales des comptes ont montré que les productions des consultants présentaient souvent les lacunes suivantes :

• les rapports de mission utilisent les données internes à l’établissement ;
• les consultants se contentent de copier des informations connues ;
• ils reprennent des notes ou des conclusions existantes sans en formuler de nouvelles ;
• « les études financières sont peu approfondies et leurs appréciations parfois erronées » ;
• en matière d’audit financier, la présentation des résultats « est souvent décevante » ;
• en matière de conseil stratégique, « la qualité des travaux est souvent faible (…) ».

… et « la régularité des marchés parfois incertaine »…

En matière de marchés de conseil, la Cour constate, sur le fondements des études réalisées par le chambres territoriales de comptes, que certains établissements de santé sont susceptibles de s’écarter du cadre strict de la commande publique. Elle relève à ce titre :

• des recours abusifs à la procédure adaptée ou à la procédure allégée de l’article 30 du code des marchés publics ;
• des attributions contestables au regard des règles de mise en concurrence.

D’un point de vue procédural, elle constate que : 

• les délais ménagés aux candidats pour la remise des offres « sont fréquemment insuffisants » ;
• les critères de sélection sont « souvent contestables » ;
• certaines demandes de prestations de conseils sont « peu précises dans les cahiers des charges ».

… Ces lacunes conduisent à affaiblir les établissements de santé lorsque les recours aux prestataires extérieurs sont trop fréquents

Selon la juridiction financière, le recours aux prestataires extérieurs conduit à affaiblir les établissements publics de santé dans la mesure où :

• ces établissements ne cherchent plus à valoriser le domaine d’expertise concerné dans leur politique de recrutement ou de formation ;
• ils parviennent de moins en moins à assurer leur rôle de maître d’ouvrage dans la conduite de ces marchés ;
• « le recours mal maîtrisé aux consultants, en sus des dépenses immédiates liées à chaque contrat, constitue une source de charges à plus long terme, en raison, notamment, de la perte de compétence qui en résulte », conclut la Cour.

Les ressources internes sont insuffisamment formées et les ressources externes mal employées

Les chambres régionales et territoriales des comptes ont montré que les compétences existaient au sein des établissements publics de santé et qu’elles permettraient d’éviter le recours à des marchés publics de conseil. La Cour en conclut donc à la sous-utilisation des ressources des hôpitaux, qui « dispose(nt) des instruments et des méthodes pour réaliser leur propre autodiagnostic de leurs forces et faiblesses ».

« Les lacunes éventuelles pourraient être palliées par des formations adéquates et un renforcement des équipes. » Cour des comptes

« Les ressources externes fournies par les autorités de tutelle devraient être mieux exploitées »

En lien avec la modernisation du système de santé engagée au cours des dernières années, plusieurs opérateurs publics et acteurs apportent d’ores et déjà un soutien aux établissements publics de santé, soutien dont les « bénéfices » ont été relevés dans plusieurs rapports des chambres régionales et territoriales des comptes.

Parmi les opérateurs publics et agences concernés, la Cour souligne notamment l’apport de l’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP), du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG), de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), de la Haute autorité de santé (HAS), du Comité pour la performance et la modernisation hospitalière (COPERMO), et de l’Agence des systèmes d’information partagés de santé (ASIP).

La Cour propose de mobiliser les Groupements hospitaliers de territoire pour mutualiser les compétences

La Cour des comptes a élaboré un tableau dans lequel elle évalue la pertinence du recours à des missions de conseil externes selon les domaines d’intervention des établissements intégrés à des GHT (cf. ci-dessous). Il ressort de cette analyse que le recours à des prestataires extérieurs s’avère pertinent en cas d’absence manifeste de ressources internes et lorsque la fonction n’est pas mutualisée, comme dans le cas de la gestion des ressources humaines (« pertinence forte »).

Trois recommandations pour optimiser le recours aux consultants extérieurs

Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, dispose d’un délais de deux mois pour faire connaître sa réponse à Didier Migaud, premier président de la Cour des comptes.

Le référé de la Cour  est consultable et disponible au téléchargement en suivant ce lien.