En France, le recours à des prestataires extérieurs est une pratique répandue au sein des établissements publics de santé. Les chambres régionales et territoriales des comptes ont cherché à en évaluer la pertinence dans plusieurs études, publiées au cours des derniers mois. La chambre régionale des comptes Île-de-France en propose la synthèse pour identifier les « principales lacunes et faiblesses » du recours aux cabinets de conseil. Un référé signé par Didier Migaud, premier président de la Cour des comptes, a été adressé à Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, pour lui faire part de ses recommandations en la matière. La ministre dispose d’un délai de deux mois pour y répondre.
Finalisé le 23 avril 2018, ce référé est consultable sur le site internet de la Cour des comptes depuis le 9 juillet 2018. Dans un communiqué également daté du 9 juillet, la juridiction financière constate que « les productions des consultants donnent des résultats souvent peu satisfaisants, au regard des prestations attendues, et la régularité des marchés publics est parfois incertaine. Le recours important à ces prestations appauvrit par ailleurs les compétences internes des établissements, alors que celles-ci permettraient de traiter la plupart des sujets d’expertise ».
La Cour formule trois recommandations visant notamment à mutualiser les compétences au niveau des groupements hospitaliers de territoire (GHT).
Les établissements publics de santé recourent souvent à des prestataires extérieurs
Une pratique répandue au sein des établissements publics de santé…
« Désormais répandue au sein de tous les établissements publics de santé » d’après la Cour des comptes, la pratique du recours à des prestataires extérieurs répond à deux types de logiques :
- des missions de mise en conformité à un cadre légal, comme dans le cas de la certification des comptes ;
- des missions de conseil, dont la juridiction proposait la définition suivante dans un rapport de 2014 : « prestations intellectuelles confiées à des personnes extérieures à l’administration, que celles-ci soient privées ou publiques, et dans lesquelles la part de « conseil » est supérieure à celle de « service » à proprement parler ».
Ces missions de conseils représentent moins de 1 % du budget global de l’établissement. Le montant de marchés de conseils en stratégie de très grands établissements peut cependant parfois dépasser le million d’euros, précise la Cour.
… qui concerne tous les domaines de la gestion hospitalière
La Cour des comptes identifie ensuite les principaux champs d’activité couverts par les missions de conseil. Il s’agit principalement des domaines financier, juridique, stratégique, managérial, organisationnel, de ressources humaines et d’investissement.
Les résultats des travaux des consultants ne sont pas à la hauteur des prestations attendues, d’après la Cour des comptes
Les résultats des missions de conseil sont jugés « décevants »…
Les chambres régionales des comptes ont montré que les productions des consultants présentaient souvent les lacunes suivantes :
- les rapports de mission utilisent les données internes à l’établissement ;
- les consultants se contentent de copier des informations connues ;
- ils reprennent des notes ou des conclusions existantes sans en formuler de nouvelles ;
- « les études financières sont peu approfondies et leurs appréciations parfois erronées » ;
- en matière d’audit financier, la présentation des résultats « est souvent décevante » ;
- en matière de conseil stratégique, « la qualité des travaux est souvent faible (…) ».
… et « la régularité des marchés parfois incertaine »…
En matière de marchés de conseil, la Cour constate, sur le fondements des études réalisées par le chambres territoriales de comptes, que certains établissements de santé sont susceptibles de s’écarter du cadre strict de la commande publique. Elle relève à ce titre :
- des recours abusifs à la procédure adaptée ou à la procédure allégée de l’article 30 du code des marchés publics ;
- des attributions contestables au regard des règles de mise en concurrence.
D’un point de vue procédural, elle constate que :
- les délais ménagés aux candidats pour la remise des offres « sont fréquemment insuffisants » ;
- les critères de sélection sont « souvent contestables » ;
- certaines demandes de prestations de conseils sont « peu précises dans les cahiers des charges ».
… Ces lacunes conduisent à affaiblir les établissements de santé lorsque les recours aux prestataires extérieurs sont trop fréquents
Selon la juridiction financière, le recours aux prestataires extérieurs conduit à affaiblir les établissements publics de santé dans la mesure où :
- ces établissements ne cherchent plus à valoriser le domaine d’expertise concerné dans leur politique de recrutement ou de formation ;
- ils parviennent de moins en moins à assurer leur rôle de maître d’ouvrage dans la conduite de ces marchés ;
- « le recours mal maîtrisé aux consultants, en sus des dépenses immédiates liées à chaque contrat, constitue une source de charges à plus long terme, en raison, notamment, de la perte de compétence qui en résulte », conclut la Cour.
Les ressources internes sont insuffisamment formées et les ressources externes mal employées
Les chambres régionales et territoriales des comptes ont montré que les compétences existaient au sein des établissements publics de santé et qu’elles permettraient d’éviter le recours à des marchés publics de conseil. La Cour en conclut donc à la sous-utilisation des ressources des hôpitaux, qui « dispose(nt) des instruments et des méthodes pour réaliser leur propre autodiagnostic de leurs forces et faiblesses ».
« Les lacunes éventuelles pourraient être palliées par des formations adéquates et un renforcement des équipes. » Cour des comptes
« Les ressources externes fournies par les autorités de tutelle devraient être mieux exploitées »
En lien avec la modernisation du système de santé engagée au cours des dernières années, plusieurs opérateurs publics et acteurs apportent d’ores et déjà un soutien aux établissements publics de santé, soutien dont les « bénéfices » ont été relevés dans plusieurs rapports des chambres régionales et territoriales des comptes.
Parmi les opérateurs publics et agences concernés, la Cour souligne notamment l’apport de l’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP), du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG), de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), de la Haute autorité de santé (HAS), du Comité pour la performance et la modernisation hospitalière (COPERMO), et de l’Agence des systèmes d’information partagés de santé (ASIP).
La Cour propose de mobiliser les Groupements hospitaliers de territoire pour mutualiser les compétences
La Cour des comptes a élaboré un tableau dans lequel elle évalue la pertinence du recours à des missions de conseil externes selon les domaines d’intervention des établissements intégrés à des GHT (cf. ci-dessous). Il ressort de cette analyse que le recours à des prestataires extérieurs s’avère pertinent en cas d’absence manifeste de ressources internes et lorsque la fonction n’est pas mutualisée, comme dans le cas de la gestion des ressources humaines (« pertinence forte »).
Trois recommandations pour optimiser le recours aux consultants extérieurs
Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, dispose d’un délais de deux mois pour faire connaître sa réponse à Didier Migaud, premier président de la Cour des comptes.
Le référé de la Cour est consultable et disponible au téléchargement en suivant ce lien.