Les paiements respectivement dits « au suivi » (pathologies chroniques), « à la qualité et à la pertinence« , « pour la structuration du service« , « à la séquence de soins » ainsi qu’ »à l’acte et au séjour » sont les 5 modalités de paiement proposées par la task force « réforme du financement du système de santé » dans un rapport remis le 29 janvier 2019 à Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé. Health & Tech Intelligence a assisté à la séance.
Pilotée par Jean-Marc Aubert, la task force a travaillé pendant 9 mois en partenariat avec les équipes du ministère des Solidarités et de la Santé, ainsi que celles de l’Assurance maladie. Elle a mené diverses concertations et échanges avec plusieurs acteurs et organisations du secteur afin « de recueillir de nombreuses idées et de vérifier tant leur pertinence que leur faisabilité ».
Le groupe d’experts souhaite que cette concertation évolue vers une méthode de co-construction des mesures, comme c’est déjà le cas pour certaines d’entre elles qui seront mises en œuvre en 2019.
Vers un paiement combiné d’ici 2022
« La task force ne peut revendiquer être à l’origine de beaucoup des propositions présentées ci-dessous, précise-t-elle dans un communiqué publié sur le site du ministère. Nous reconnaissons que la plupart nous ont été apportées (…) par nos différents interlocuteurs. Nous assumons néanmoins la responsabilité de leur sélection et sommes convaincus de leur intérêt pour améliorer notre système de santé au bénéfice des patients. »
Le rapport s’inscrit dans le cadre de la stratégie de transformation du système de santé, lancée en février 2018 par le Premier Ministre Édouard Philippe et Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé. Un premier rapport intermédiaire, remis en juillet 2018, présentait les premières orientations de la mission menée par la task force, notamment les mesures de court terme, dont la plupart sont en train d’être déployées.
Selon la task force, la réforme du financement doit répondre à 4 enjeux centraux :
- favoriser, avec la progression continue des maladies chroniques, le suivi au long cours des patients ;
- accroître globalement le niveau de qualité des prises en charge et, en particulier, améliorer la pertinence des soins en réduisant les soins inadéquats ou inutiles ;
- maintenir la réactivité du système tout en responsabilisant les acteurs sur leurs pratiques ;
- créer les conditions de la transformation de l’offre de santé pour répondre à des besoins par nature évolutifs, en prévoyant notamment d’expérimenter de nouveaux modèles d’organisation de manière permanente.
Les 5 modalités de paiements proposés
Le paiement au suivi
Le paiement au suivi peut prendre la forme de « forfaits de prise en charge avec un suivi d’indicateurs de qualité pour s’assurer de l’amélioration des résultats », explique la task force.
L’objectif est d’encourager les professionnels à se concentrer sur la prévention et sur les résultats de santé obtenus plus que sur le nombre d’actes ou de séjours réalisés « en leur donnant plus de souplesse dans le choix des modalités de prise en charge ».
Ce type de paiement est « particulièrement adapté » aux pathologies chroniques, estime l’équipe d’experts, puisqu’il favorise « un suivi au long cours, orienté sur les résultats obtenus pour le patient et la prévention des complications ».
- Création en 2019 pour les établissements de santé :
- d’un forfait diabète dit “de transformation”
- et d’un forfait concernant la maladie rénale chronique.
De tels forfaits pourront également être mis en place « très rapidement » pour la médecine de premier recours par voie conventionnelle. Pour le médecin généraliste, un forfait de prise en charge globale des patients diabétiques pourra ainsi se substituer aux consultations actuellement réalisées.
Le paiement à la qualité et à la pertinence
Selon la task force, le paiement à la qualité et à la pertinence répond à une double nécessité :
- donner une place plus importante aux résultats pour les patients et pouvoir ainsi garantir à chacun une prise en charge de qualité ;
- garantir la pertinence des soins réalisés, qui doivent à cet effet être centrés sur l’intérêt du patient.
Ce type de paiement vise à devenir « un compartiment de financement à part entière pour améliorer les résultats du système de santé », est-il précisé dans le rapport. Cette modalité de paiement aura « progressivement vocation à concerner l’ensemble des structures et des professions ».
Le paiement pour la structuration du service
Le paiement pour la structuration du service doit permettre d’organiser l’offre et de favoriser l’accès aux soins et la réponse aux besoins des populations sur les territoires. Le but est de faire intervenir le niveau régionale pour répondre aux besoins particuliers de chaque territoire, indique la task force.
Il existe différentes applications à ce mode de financement :
- dotation populationnelle pour répondre à la demande de soins psychiatriques ;
- dotation socle pour des activités structurantes au niveau territorial, etc.
Une attention particulière a été portée dans ce cadre au domaine de la santé mentale et de la psychiatrie. Jean-Marc Aubert précise que la ministre avait demandé à la task force de placer ce champ précis parmi ses priorités.
« Ainsi, en lien avec les axes stratégiques de la feuille de route santé mentale et psychiatrie, et afin de garantir une offre en psychiatrie accessible, diversifiée et de qualité, il est proposé d’instaurer un financement cohérent pour l’ensemble des établissements de psychiatrie, reposant sur une dotation populationnelle ainsi que des modalités de financement incitant à la qualité, la réactivité et au développement de nouvelles activités et à la recherche », est-il spécifié dans le rapport.
Le paiement à la séquence de soins
Le paiement à la séquence de soins correspond à ce que les anglo-saxons appellent le « bundled payment« , soit le « paiement groupé ». « Il s’agit de rémunérer conjointement une séquence de soins (intervention/rééducation par exemple) à des acteurs qui aujourd’hui sont financés séparément, explique la task force. Ce type de paiement requiert que les acteurs œuvrent conjointement sur la qualité et la pertinence de la prise en charge du patient et qu’ils s’accordent sur la meilleure répartition du financement commun. »
Les expérimentations menées dans le cadre de l’article 51 sur trois interventions chirurgicales vont permettre de tester le caractère opérationnel d’un mode de financement unifié pour une séquence donnée de soins ville-hôpital et d’évaluer les organisations les plus innovantes et efficientes.
En cohérence avec ces expérimentations et au regard des premiers retours observés, des paiements groupés pourront être mis en place afin d’inciter à la structuration de filière de soins en aval de l’hospitalisation de court séjour.
Le paiement à l’acte et au séjour
Le paiement à l’acte et au séjour restera « une modalité importante du financement », soulignent les auteurs du rapport. « En effet, celui-ci garantit la réactivité globale du système et demeure la modalité plus adéquate pour les épisodes uniques de soins qui représentent environ 55 % des séjours hospitaliers », détaillent-ils, précisant que « cette modalité de paiement doit toutefois évoluer pour favoriser plus directement la pertinence et la diffusion de l’innovation dans le système de santé. »
Afin d’atteindre cet objectif, le lancement d’une démarche de révision puis de maintenance active des nomenclatures est proposé pour que ces dernières « soient plus proches de l’état de l’art scientifique et facilitent la diffusion des innovations, soient cohérentes entre les secteurs et n’incitent pas à des recours plus fréquents que nécessaire à certains actes ou techniques ».
- En 2019, une première étape d’évolution des modalités de tarification à l’hôpital est suggérée pour favoriser des pratiques ambulatoires « aujourd’hui pénalisées par l’échelle relative des tarifs ».
- Un processus de révision des nomenclatures médicales et paramédicales sera engagé sur 3 ans
- et les processus de maintenance seront revus en parallèle pour une plus grande réactivité.
- Enfin, de nouvelles méthodes de constitution des nomenclatures hospitalières et de valorisation des séjours pourraient être expérimentées pour remettre la logique médicale et l’intensité des soins au cœur des financements.
- Cette transformation sera accompagnée d’une réforme des outils de la régulation pour que celle-ci puisse être « plus prospective, plus pro active et plus compréhensible » pour les usagers et l’ensemble des acteurs (établissements, professionnels libéraux et agences régionales de santé).
« La transformation sera nécessairement progressive et supposera une adaptation forte des systèmes d’information », note l’équipe d’experts.