« Développer les plateformes de télémédecine dans les territoires ruraux, par exemple dans les maisons France services, les pharmacies d’officine ou les maisons de santé ». C’est l’une des 200 propositions du rapport « Ruralités : une ambition à partager » qui a été remis le 26 juillet 2019 à Jacqueline Gourault, ministre de la Cohésion des territoires et des Relations avec les collectivités territoriales, en visite dans l’Allier. Ses 5 auteurs*, experts missionnés en mars par la ministre, y détaillent 200 mesures d’accompagnement des zones rurales pour améliorer la vie des habitants.
« Ces propositions viendront nourrir un plan d’actions (qui sera présenté au second semestre 2019) à travers un « Agenda rural » déployé dans la durée , indique le Commissariat général à l’égalité des territoires sur son site web. Une démarche qui fait écho à l’initiative européenne de développer un agenda rural dans l’Union européenne, à l’instar de son agenda urbain. »
Les différentes mesures portent sur diverses thématiques touchant les territoires ruraux, soit le numérique, la culture, le logement, les services publics mais aussi la santé, notamment pour tenter de résoudre les problèmes d’accès aux soins dans les zones sous-dotées en professionnels de santé.
« La question de l’accès aux soins est devenue, sans aucun doute, la préoccupation numéro un des habitants des territoires ruraux, tant la situation en matière de démographie médicale s’est dégradée ces dernières années et tant cette dégradation cristallise le sentiment d’abandon qui se développe dans ces espaces », commentent les auteurs du rapport. La mission propose que l’État « négocie sans délai avec les syndicats représentatifs des professionnels de santé, les associations de collectivités et les universités un « accord national de responsabilité collective » traduisant la mobilisation de l’ensemble des acteurs pour répondre à l’enjeu national que représente la résorption des déserts médicaux ».
Déserts médicaux : la mission propose que l’État négocie un « accord national de responsabilité collective »
« Si les mesures annoncées récemment par le Gouvernement et inscrites dans le projet de loi sur la santé, comme la fin du numerus clausus, la création d’assistants médicaux ou la possibilité donnée aux pharmaciens de prescrire certains médicaments sur ordonnance, vont incontestablement dans le bon sens, celles-ci risquent de s’avérer insuffisantes et surtout mettront du temps à porter leurs effets », estiment les auteurs du rapport, pour qui le développement de la télémédecine « est une bonne chose, à l’image de l’installation de cabinets de téléconsultations médicales dans le Loiret avec l’appui de l’ARS27 » mais « ne suffira pas à endiguer le problème de la démographie médicale ».
« Or, il y a urgence », jugent-ils. Ils appellent le Gouvernement à déclarer « une véritable mobilisation générale et en appeler à la responsabilité de tous : État, collectivités et professionnels de santé ».
« Ces derniers ne peuvent se contenter de revendiquer le principe de liberté d’installation sans ne prendre aucune part dans la résolution du problème de l’inégale répartition géographique des professionnels de santé ou renvoyer cette résolution à la seule responsabilité des pouvoirs publics, nationaux ou locaux, alors même que la profession médicale s’appuie très largement sur la solidarité nationale que ce soit pour le financement des études de médecine ou la solvabilisation de la patientèle », commentent les auteurs du document. Ils notent que « l’incompréhension de concitoyens sur cet état de fait est de plus en plus grande », citant un sondage paru dans Le Figaro le 3 juin 2019, selon lequel 60 % des Français se déclarent favorables à des mesures plus coercitives pour lutter contre les déserts médicaux.
La mission appelle le Gouvernement à prendre des mesures « plus fortes, plus rapides, véritablement à la hauteur de la situation »
« Si la mission entend les réserves de nombreux acteurs sur la faisabilité de mesures consistant en une obligation d’installation dans les secteurs sous dotés, elle en appelle néanmoins le Gouvernement à prendre des mesures plus fortes, plus rapides, véritablement à la hauteur de la situation, est-il annoncé dans le rapport. Elle propose donc que l’État négocie sans délai avec les syndicats représentatifs des professionnels de santé, les associations de collectivités et les Universités un « accord national de responsabilité collective » traduisant la mobilisation de l’ensemble des acteurs pour répondre à l’enjeu national que représente la résorption des déserts médicaux. »
Cet accord comporterait des engagements quantifiés de la part de :
- l’État sur la pérennisation et le développement de dispositifs existants comme les communautés professionnelles et territoriales de santé (CPTS), les contrats d’engagement de service public (CESP), les praticiens territoriaux de médecine générale (PTMG), l’aide à l’installation, les exonérations fiscales ou le maintien des structures hospitalières de proximité) ;
- des collectivités sur l’appui à la création de maisons de santé pluridisciplinaires et la négociation de contrats locaux de santé ;
- des professionnels de santé ainsi que des facultés de médecine sur l’obligation pour les internes de réaliser des stages en milieu rural et pour les médecins d’être maîtres de stages, pour les universités d’informer les étudiants en médecine des dispositifs d’aide à l’installation existants et des formations à distance.
Si aucun accord n’est conclu dans les 6 mois ou si ses objectifs se sont pas atteints dans les 2 ans après sa signature, « le Gouvernement annoncerait prendre une mesure de régulation temporaire, visant à interdire tout nouveau conventionnement au régime de sécurité sociale dans les secteurs mieux dotés que la moyenne nationale », complètent les auteurs du rapport. Cette mesure de régulation « prévaudrait le temps nécessaire à un rééquilibrage territorial de l’implantation en professionnels de santé ».
Garantir l’accès à un médecin généraliste en moins de 20 minutes et à un service d’urgence en moins de 30 minutes
Cette méthode, « privilégiant le dialogue mais en appelant à la responsabilité de chacun[, fixe] un objectif ambitieux et quantifié de résorption des déserts médicaux sous deux ans, assorti d’une éventuelle mesure de régulation », est-il indiqué.
Cette méthode doit permettre une garantie d’accès :
- à un médecin généraliste en moins de 20 minutes ;
- à un service d’urgence en moins de 30 minutes ;
- à une maternité à moins de 45 minutes.
« Cela nous paraît constituer un bon compromis aux débats incessants sur la question de la liberté d’installation des médecins », estiment les auteurs du document.
Un accord décliné localement sous l’égide des ARS et des conférences territoriales de santé
La mise en œuvre de cet accord national se déclinerait localement, sous l’égide des agences régionales de santé (ARS) et des conférences territoriales de santé ainsi que dans le cadre des contrats locaux de santé, là où ils existent.
« Cette nouvelle approche suppose que les [ARS] jouent davantage un rôle d’accompagnement des projets des élus et des professionnels de santé, est-il précisé. Il s’agit également de confier aux [agences régionales de santé un rôle d’appui au recrutement dans les hôpitaux et les territoires sous-dotés. Elle ne dispense pas de la poursuite et même du développement d’autres mesures comme le déploiement de la télémédecine (sous réserve qu’elle demeure complémentaire et ne se substitue pas à la présence physique). »
Par ailleurs, la mission soutient le « recrutement direct par l’État », par le biais des ARS, de médecins salariés « affectés aux territoires les moins dotés, là où l’aggravation de la pénurie médicale fait courir un risque grave pour la santé des habitants », est-il indiqué. Ces recrutements doivent intervenir, là aussi, « à titre transitoire, le temps que la situation s’améliore », notent les auteurs du document.
Propositions « pour une santé accessible à tous »
Les mesures d’urgence à prendre selon le rapport :
- 1. rendre obligatoire les stages des internes en milieu rural, ce qui représenterait l’équivalent de 3000 médecins immédiatement disponibles ;
- 2. accélérer le recrutement de 400 médecins salariés par le Gouvernement en zones sous-dotées et porter ce nombre à 600.
Engager une mobilisation nationale pour la santé (« Duquesne de la santé ») :
- 1. négociation d’un accord national de responsabilité collective (État-ARS-syndicats-universités) pour s’engager à résorber les déserts médicaux et garantir la mise en œuvre effective de la permanence des soins sur tout le territoire ;
- 2. déclinaison de cet accord à travers des contrats de responsabilité collective locaux, à l’échelle des contrats locaux de santé lorsqu’ils existent, ou des départements à défaut, pour atteindre cet objectif. Ces contrats sont dotés d’objectifs quantifiés, des engagements de chacune des parties, des incitations financières renforcées ou d’une amélioration des outils existants
- 3. mise en œuvre de ces contrats par les ARS, via le déploiement des outils existants (communautés professionnelles et territoriales de santé, contrats d’engagement de service 51 public, praticiens territoriaux de médecine générale, maîtres de stages en milieu rural pour accueil d’internes, etc) ;
- 4. assignation de missions nouvelles aux ARS et renforcement de leurs moyens dans les zones sous-dotées ;
- 5. engagement des Universités à promouvoir les dispositifs d’engagement existants et de généraliser l’offre d’enseignement à distance ;
- 6. évaluation de la mise en œuvre et de l’efficacité des contrats de responsabilité collective au bout de deux ans par les comités territoriaux de santé à l’échelon local, et par le Parlement au niveau national ;
- 7. si au bout de deux ans, il n’y a pas de changement significatif, adoption de mesures coercitives de régulation de l’installation des médecins sur le modèle des pharmaciens tant que dure la pénurie.
Les mesures d’accompagnement à prendre durant la période de transition :
- 1. élargir le champ d’intervention des pharmaciens et infirmières en développant de nouvelles pratiques en faveur de l’ambulatoire (délégation d’actes, infirmières en pratique avancée) ;
- 2. développer les plateformes de télémédecine dans les territoires ruraux, par exemple dans les Maisons France Services, les pharmacies d’officine ou les maisons de santé ;
- 3. demander aux ARS de participer au recrutement dans les hôpitaux et les territoires sous-dotés ;
- 4. généraliser à l’échelle départementale des plateformes téléphoniques communes (pompiers, gendarmerie, Samu, urgences, médecin de garde, etc.) pour apprécier le bon niveau de prise en charge et orienter les appels ;
- 5. encadrer le recours à l’activité intérimaire pour les médecins hospitaliers sauf s’ils interviennent dans plusieurs établissements différents, afin de limiter le coût pour les hôpitaux ;
- 6. introduire une dotation supplémentaire pour les services d’urgences dans les secteurs sous-dotés afin de mieux tenir compte du surcroît d’activité lié à la faible densité en médecins ;
- 7. organiser de manière impérative les gardes des médecins généralistes à l’échelle d’un bassin de santé ou d’un département.
