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  • Rapport OMS : la vente en ligne de médicaments accélérerait la désertification pharmaceutique

    Le numérique, au lieu de lutter contre la disparition progressive des officines de pharmacie ou désertification pharmaceutique, pourrait au contraire accélérer ce phénomène en l’absence de réglementations adaptées.

    C’est ce qu’expose un rapport rédigé en particulier par Luc Besançon, fondateur et directeur général de Pharmacy and Consulting, et publié par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) le 25 septembre 2019. Ce document s’intéresse aux innovations mises en place pour réguler au mieux les nouvelles activités des pharmaciens dans un environnement en pleine mutation.

    Si le numérique ne constitue pas le cœur de ce texte, il est évoqué en particulier au sein de paragraphes concernant les nouveaux rôles des pharmaciens d’officine, leur intégration au sein des parcours de soins ou la désertification médicale : le rapport pose la question de la place du numérique dans la transformation notamment réglementaire profonde des systèmes de santé.

    Il montre en particulier que si des solutions telles que le dossier médical électronique ou la prescription électronique facilitent la communication entre prescripteurs et dispensateurs, la vente de médicaments sur internet peut, lorsqu’elle n’est pas encadrée par des réglementations fortes, déstructurer les réseaux d’officines de pharmacie.

    Le numérique pour accompagner les pharmaciens dans leur pratique quotidienne

    En s’appuyant sur de précédentes études réalisées par l’OMS et la FIP en 2011, le rapport dresse un inventaire des rôles du pharmacien d’officine.

    Ces rôles relèvent en particulier de 4 grandes missions :

    • préparer, commander, stocker, sécuriser, distribuer, administrer, dispenser, trier et détruire les produits de santé ;
    • gérer les traitements de façon effective : prendre en compte l’état de santé et les besoins du patient lors de la dispensation, suivre l’évolution de son état de santé, délivrer des informations et conseils personnalisés ;
    • maintenir et augmenter les performances professionnelles : prévoir des stratégies de contrôle qualité, continuer à se former ;
    • participer à l’augmentation de l’efficience des systèmes de santé : promouvoir des informations scientifiques concernant les médicaments et la santé ; s’engager dans des activités de promotion de la santé et de prévention ; s’adapter aux législations et recommandations nationales, encourager les politiques de santé publique.

    À l’heure actuelle, des technologies numériques peuvent être utilisées dans le cadre de chacune de ces missions. Par exemple :

    • des solutions numériques d’aide à la gestion de stock peuvent être utilisées dans le cadre de la première mission des pharmaciens ;
    • le dossier médical électronique peut être utilisé dans le cadre de la deuxième mission du pharmacien ;
    • des formations à distance (e-learning) peuvent être suivies dans le cadre de la troisième mission du pharmacien ;
    • des bases de données fiables concernant les médicaments peuvent être alimentées et utilisées par les pharmaciens dans le cadre de leur quatrième mission.

    L’analyse de ce rapport montre cependant que les deux principaux enjeux du recours au numérique à l’officine concernent en particulier la quatrième mission, mission de santé publique, du pharmacien. C’est qu’on attend en particulier des nouvelles technologies qu’elles permettent de mieux intégrer les pharmaciens d’officine dans les parcours de soins (qu’elles promeuvent l’interdisciplinarité, communication des équipes médicales et pharmaceutiques) et qu’elles participent à la lutte contre la désertification médicale et pharmaceutique.

    Le numérique pour promouvoir la communication entre professionnels

    L’enjeu de la communication entre équipes médicales et pharmaceutiques concerne l’accès aux données médicales des patients. Les solutions numériques développées afin de promouvoir une meilleure communication entre les professionnels de santé visent donc d’abord à faciliter l’accès à ces données de santé.

    Dossiers médicaux électroniques, lecteurs de cartes et dossiers médicaux partagés

    Certains pays ont développé des solutions de dossiers médicaux électroniques auxquels les pharmaciens d’officine peuvent avoir accès – ils sont même parfois autorisés à réaliser des annotations sur ce support. C’est par exemple le cas de l’Angleterre, où les pharmaciens d’officine peuvent visualiser les données des patients et commenter les décisions des prescripteurs via ces dossiers depuis 2017.

    D’autres pays ont ouvert aux pharmaciens un accès limité à certaines données de santé. Ainsi, en Estonie, les pharmaciens peuvent accéder à un ensemble prédéfini de données des patients (extraites de divers établissements de santé et disponibles sur un portail web) après accord de ces derniers et lecture de la carte « vitale » des patients. Aux Pays-Bas, ces données sont limitées aux résultats d’examens biologiques : les pharmaciens d’officine peuvent y accéder avec le consentement du patient dans l’objectif de s’assurer de la pertinence des prescriptions et de sécuriser la délivrance des médicaments.

    En France et en Belgique, les pharmaciens peuvent utiliser une solution encore différente : un dossier médical partagé, utilisable par tout pharmacien d’officine du territoire. Ce dossier contient des données concernant les médicaments reçus par le patient au cours des mois précédents. Il peut être à la fois visualisé et alimenté par tout pharmacien d’officine qui a recueilli le consentement du patient.

    Prescription électronique et transfert de prescriptions par voie numérique

    Concernant la communication de données de santé plus précisément centrées sur la consommation de médicaments et de produits de santé des patients, certains pays ont mis en place des systèmes :

    • de prescription électronique (les ordonnances des patients sont stockées sur une base de données à laquelle le médecin prescripteur et le pharmacien dispensateur ont accès) ;
    • de transfert d’ordonnances par voie numérique (les prescriptions sont rédigées à l’ordinateur puis transmises au pharmacien désigné par le patient via une messagerie électronique sécurisée).

    Ces deux systèmes sont en particulier utilisés par les pays du Nord de l’Europe, précurseurs en la matière (Danemark, Finlande, Islande, Norvège, Suède), ainsi qu’en Croatie, en Estonie et aux Pays-Bas.L’Arménie et la Géorgie ont également lancé très récemment des systèmes d’e-prescriptions financés et gérés par le gouvernement.

    En plus de faciliter la communication entre les différents professionnels de santé, la prescription électronique présente comme avantages, d’après le rapport de l’OMS :

    • de faciliter l’accès aux données de prescription par les gouvernements, données qui peuvent être exploitées dans le cadre de l’élaboration de campagnes de santé publique ;
    • d’augmenter le niveau de sécurité de prescription et de dispensation en promouvant l’utilisation de logiciels d’aide à la prescription et à la dispensation ainsi qu’en incitant à ne plus rédiger les ordonnances manuellement (les ordonnances écrites à la main génèrent de nombreuses erreurs de lecture et de dispensation) ;
    • d’éviter les fraudes et les adultérations d’ordonnances.

    Le numérique comme réponse à la désertification médicale et pharmaceutique ?

    La plupart des mesures visant à pallier la pénurie d’officines de pharmacie en Europe ne font pas appel au numérique

    Le rapport réalise un inventaire des stratégies mises en place par différents états dans l’objectif de lutter contre la désertification pharmaceutique. Dans cet inventaire, aucune mesure fondée sur l’utilisation d’une solution numérique n’apparaît en tant que telle : il s’agit plutôt de mesures organisationnelles plus ou moins innovantes qui visent à éviter la concentration des officines de pharmacie dans les zones urbaines.

    • Régulation de l’installation sur des critères géographiques ou démographiques

    La plupart des pays confrontés à la désertification pharmaceutique de leurs zones rurales ont tenté de limiter la liberté d’installation des pharmaciens : une nouvelle officine ne peut être ouverte que si elle est placée à un voisinage suffisamment éloigné d’autres pharmacies (critère géographique) ou au sein d’un bassin de population sous-doté en pharmacies (critère démographique). L’installation de nouvelles pharmacies doit par exemple répondre en France à des critères démographiques.

    Cependant, la libéralisation croissante des systèmes de santé rend difficile la mise en place de ces normes d’installation. Aussi, de nombreux pays qui souffrent du phénomène de désertification pharmaceutique n’ont pas régulé l’installation. Il s’agit notamment de la Bulgarie, de la République Tchèque, de l’Allemagne, de l’Irlande, des Pays-Bas, de la Norvège, de l’Albanie, de l’Arménie, de l’Azerbaïdjan, de la Biélorussie, de la Géorgie, du Kazakhstan, du Kirghizistan,du Tadjikistan, de l’Ouzbékistan, de la Fédération de Russie et de l’Ukraine.

    • Mise en place d’aides financières à l’installation de pharmacies de campagne

    Des aides financières ou abattements d’impôts ont été mis en place dans certains pays tels que l’Estonie, l’Espagne, l’Ecosse, l’Irlande du Nord, le Pays de Galle, la Suède et la Finlande afin d’inciter les jeunes pharmaciens à s’installer dans les campagnes.

    • Succursales, kiosques et droguistes

    Une succursale pharmaceutique (branch pharmacy) peut être définie comme une extension d’une officine de pharmacie. Cette succursale est placée sous la supervision et la responsabilité directe de l’officine principale. Une succursale ne peut donc pas être trop éloignée géographiquement de son officine mère. Dans la plupart des pays qui ont autorisé ces succursales (Allemagne, Danelark, Finlande, Norvège, Slovénie, Arménie), un nombre maximal de succursales par officine est fixé.

    Une variante de la succursale existe par ailleurs dans les pays de l’Est de l’Europe : il s’agit des kiosques pharmaceutiques de Moldavie, de Fédération de Russie, d’Arménie, du Kirghizistan, du Turkménistan et d’Ouzbékistant.

    Dans des pays de l’Ouest de l’Europe tells que les Pays-Bas et la Suisse, certains professionnels de santé ne sont pas pharmaciens mais droguistes : dans leur droguerie, ils sont autorisés à vendre des médicaments à prescription non obligatoire (OTC medicines) indépendamment de toute pharmacie mère.

    La plupart de ces succursales, kiosques et drogueries sont cependant concentrées dans les zones urbaines, à l’instar des officines de pharmacie classiques : développer de nouveaux points de ventes fixes de médicaments ne semble pas résoudre le problème de la désertification pharmaceutique en Europe.

    • Pharmacies mobiles

    Dans des pays de l’ancien bloc soviétique tel que le Kazakhstan et l’Ouzbékistan, des points mobiles de vente de médicaments se sont développés. Concrètement, il s’agit de pharmacies mobiles qui sillonnent en bus les régions les plus reculées et dépourvues de professionnels de santé. Parfois, ces pharmacies peuvent être la propriété de l’Etat plutôt que d’un pharmacien titulaire.

    • Perte du monopole sur la vente de médicaments à usage humain

    Un des enjeux de la désertification pharmaceutique est le monopole sur la vente de médicaments à usage humain par les pharmaciens.

    En effet, alors qu’en Autriche et en Suisse, certaines pharmacies d’hôpitaux ont obtenu l’autorisation de dispenser des médicaments autres qu’à prescription hospitalière (ou prescription initiale hospitalière) à des patients non hospitalisés, dans d’autres pays tels que la République Tchèque, la Lituanie et les Pays-Bas, ce sont des médecins libéraux qui ont eu l’autorisation de dispenser des médicaments à la place des pharmaciens.

    La vente de médicaments sur l’internet européen

    La dispensation ou vente en ligne de certains médicaments est autorisée en Europe, d’après la Directive 2011/62/EU.

    Il est souvent attendu que la vente en ligne de médicaments facilite l’accès aux produits de santé pour les patients issus en particulier de zones sous-dotées en professionnels de santé.

    • Vente de medicaments non soumis à prescription (OTC medicines)

    Le développement de la vente en ligne de médicaments non soumis à prescription médicale a débuté au début des années 2000 en Europe : la Suède par exemple a autorisé la dispensation sur Internet de médicaments à ordonnance non obligatoire en 2002, et l’Espagne et l’Irlande ont suivi en 2006. Depuis, la plupart des états membres de l’Union européenne ont autorisé la vente en ligne de médicaments non soumis à prescription et ont mis en place un cadre réglementaire pour la dispensation à distance de ces produits de santé afin de garantir la sécurité des patients.

    • Vente de médicaments à prescription obligatoire (prescription-only medicines)

    Depuis ce premier mouvement de développement de la vente en ligne de médicaments, plusieurs pays ont également autorisé la vente de médicaments à prescription obligatoire. Il s’agit par exemple de l’Estonie, de la Finlande, de l’Allemagne, de la Suède, de la Suisse. Les médicaments devant cependant être prescrits sur une ordonnance authentique et en lien avec la difficulté à juger du caractère original ou au contraire frauduleux des prescriptions, l’autorisation de la vente en ligne de tels médicaments s’accompagne souvent du développement de solutions de prescription électronique. Avec l’avènement de l’ordonnance numérique européenne lancée par l’UE, des patients et pharmacies étrangers pénètrent par ailleurs de plus en plus les marchés pharmaceutiques nationaux.

    Le rapport de l’OMS met cependant en garde quant aux enjeux économiques, sociaux et de santé publique associés à de tels changements. En effet, au lieu de faciliter l’accès aux médicaments, la vente en ligne de médicaments peut déséquilibrer des écosystèmes pharmaceutiques déjà fragilisés (fermetures de pharmacies de quartier et de zones rurales, réduction de la densité d’officines, accès plus difficile à des médicaments en situation d’urgence du fait de la disparition des pharmacies de proximité, pertes économiques liées à l’entrée de pharmacies étrangères non soumises aux mêmes taxes sur les marches nationaux, pénétration du marché par des médicaments contrefaits ou de qualité insuffisante, défaut de conseils associés à la dispensation, etc.).

    Par exemple, l’Allemagne, qui a autorisé la vente en ligne de médicaments à prescription obligatoire depuis d’autres pays d’Europe, a été confrontée à divers problèmes qui ont affecté les pharmacies d’officines et le système de santé tout entier. Alors que le nombre de ventes de médicaments réalisées sur internet explose et depuis que des pharmacies étrangères ont été autorisées à dispenser à distance des médicaments aux patients allemands, le nombre d’officines de pharmacie n’a cessé de décroître. En 2017, le nombre de pharmacies implantées sur le territoire allemand était le plus bas constaté depuis 30 ans.

    La vente de médicaments sur internet couplée au développement de la e-prescription pourrait donc accélérer la désertification pharmaceutique au lieu de l’éviter.

    Conclusion du rapport

    Le rapport de l’OMS se conclut sur la nécessité de fixer des objectifs concernant notamment la densité du réseau officinal visé sur chaque territoire avant de réviser les réglementations en vigueur.

    Les auteurs du rapport enjoignent par ailleurs les décideurs désireux de s’inspirer du cadre réglementaire en vigueur dans d’autres pays d’Europe ou du monde pour réviser les lois applicables à leur pays à étudier en profondeur ces réglementations étrangères et à veiller à ce qu’elles soient réellement adaptables à leur propre système de santé.

  • Vivalto Santé s’allie à HypnoVR pour proposer à ses patients un logiciel d’hypnose médicale en RV

    Vivalto Santé, l’un des principaux groupes français d’hospitalisation privée, noue un partenariat avec HypnoVR, une start-up française qui développe des solutions d’hypnose médicale basées sur la réalité virtuelle (RV). Leur accord-cadre, dont la signature a été annoncée le 7 novembre 2019, est centré sur 3 domaines :
    • la distribution au sein des 32 établissements de santé de Vivalto du logiciel HypnoVR, conçu pour réduire la douleur, le stress et l’anxiété des patients par le biais d’un casque de RV : l’objectif est de remplacer des anesthésies générales par des anesthésie locales accompagnées du casque ou de faciliter les anesthésies loco-régionales ;
    • la recherche clinique : mise en place d’études cliniques dans différentes indications ;
    • le co-développement d’évolutions du logiciel.

    La solution d’HypnoVR est un dispositif médical (DM), dont l’efficacité a été cliniquement démontrée, mis au point par 2 médecins anesthésistes réanimateurs et hypnopraticiens. Elle est capable de faire entrer et de maintenir un patient dans un état de conscience modifié pendant toute la durée d’une procédure médicale. L’intérêt est de proposer une alternative à l’anesthésie chimique classique sans les effets secondaires pouvant être liés à cette dernière. Le logiciel est aussi utilisé comme anxiolytique en remplacement des prémédications afin de « profondément détendre le patient avant une procédure médicale stressante » mais aussi « comme antalgique en complément morphinique » dans le traitement des douleurs post opératoire, précisent les deux partenaires dans un communiqué.

    Ces diverses applications permettent d’élargir le champ de la recherche à d’autres spécialités médicales, ajoutent-ils. Plusieurs programmes de recherche sont actuellement en cours au sein du groupe Vivalto Santé afin de confirmer dans le cadre d’études prospectives, randomisées, « les résultats prometteurs déjà obtenus lors des essais cliniques ».

  • Certificats de décès : Santé publique France prévoit un décollage de la dématérialisation

    « En 2018, près de 94 000 décès ont été certifiés par voie électronique, représentant 15,6 % des décès survenus en France. » C’est ce qu’affirme une note de Santé publique France publiée le 12 novembre 2019 dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH). Une expérimentation menée en 2017 permet d’espérer une forte augmentation de ces chiffres après la « dématérialisation complète » des certificats de décès, lancée au 2e semestre 2019 dans 65 communes . En effet, jusqu’ici, seul le volet médical (VM) de ce document est dématérialisé, et les médecins se voient toujours imposer d’imprimer sur papier le volet administratif (VA). 

    Le projet de mise en place d’un circuit de certification électronique des décès a été lancé en France suite à la crise sanitaire de la canicule d’août 2003. Opérationnel depuis 2007, ce système permet à tous les médecins de certifier directement le décès d’une personne sur un poste informatique relié à internet via l’application CertDc (https://sic.certdc.inserm.fr).  

    Les auteurs de l’étude soulignent que les données médicales contenues dans les certificats de décès, aujourd’hui standardisés par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), « constituent une source essentielle d’informations épidémiologiques » permettant :
    • de « caractériser l’ampleur des problèmes de santé publique au niveau national et international » (fréquence des pathologies ou des morts violentes, évolutions dans le temps, disparités spatiales et sociodémographiques) ;
    • d’« évaluer l’impact des actions mises en place par les pouvoirs publics », contribuant ainsi au système de veille sanitaire.

    Il est signalé dans le BEH que la certification électronique engagée depuis 2004 aux États-Unis enregistrait 76,6 % des décès dès 2014 et qu’au Portugal, la totalité des décès sont certifiés électroniquement, selon un article de 2015.

    État des lieux de la dématérialisation des certificats de décès

    « En 2018, 15,6 % des décès ont été certifiés électroniquement », affirme Santé publique France, soulignant que la proportion de décès certifiés par voie électronique était « hétérogène sur le territoire », variant de 0,6 % en Corse à 24% en Provence- Alpes-Côte d’Azur. Le taux de décès certifiés électroniquement dépassait 40 % dans 5 départements mais un tiers des départements présentait un taux de déploiement inférieur à 5 %.

    La majeure partie des certificats électroniques étaient rédigés à l’hôpital (90,1 %). Seuls 1,9 % des décès survenant à domicile et 7,7 % de ceux survenant en Ehpad avaient fait l’objet d’une certification électronique. Ceci alors que la mortalité survient dans 55,7 % des cas en établissement de santé , dans 21,1 % des cas à domicile et dans 17,9 % des cas en Ehpad (chiffres de 2015).  

    La « très grande majorité » des décès certifiés par voie électronique en 2018 concernait des personnes âgées de 65 ans ou plus, est-il précisé dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH). 42,8 % étaient âgées de 65 à 84 ans et 38,8 % avaient 85 ans ou plus. Seuls 17,3 % des certificats électroniques concernaient des personnes de 15-64 ans et 1,1 % des enfants de moins de 15 ans.

    Vers la dématérialisation complète : de l’expérimentation à la généralisation

    La dématérialisation complète du certificat de décès (volet administratif compris) a fait l’objet d’une expérimentation lancée en 2017 dans 6 communes de France (Antibes, Aurillac, Créteil, La Rochelle, Montluçon et Villejuif) sur une durée de 5 à 8 mois.  Au total, près de la moitié (48%) des certificats de décès ont été certifiés de manière dématérialisée sur ces 6 communes, alors que l’objectif fixé en amont du projet était de 30 %.

    Selon le BEH, « l’ensemble des acteurs » a estimé que la dématérialisation du certificat de décès « leur apportait un gain de temps pour le traitement des certificats ». Les mairies notent « une nette amélioration de la complétude » des certificats de décès ainsi qu’une amélioration « très significative » de la lisibilité des données. Les médecins, pour leur part, « n’ont pas fait état de difficultés » ni « demandé des évolutions » au cours de la période de suivi de l’expérimentation.

    « Malgré les limites de l’étude, ces résultats sont en faveur d’un saut quantitatif important par rapport à la période précédente », commente Jean-Claude Desenclos, adjoint au directeur général de Santé publique France, dans son éditorial publié dans le BEH.

    C’est « grâce au bilan positif » de cette expérimentation qu’a été actée « la généralisation de la solution sur l’ensemble du territoire » au cours du comité de pilotage du 12 avril 2018. Il est précisé dans le BEH que celle-ci sera « menée par phases successives, pour coordonner et maîtriser la montée en charge du dispositif ». Est ajouté que le développement d’une application mobile réalisée en 2017 facilitera cette généralisation pour les médecins « certifiant un décès en dehors d’un établissement » et permettra ainsi de « mieux couvrir les décès survenant à domicile ou sur la voie publique ».

    La 1ere phase de la généralisation de la dématérialisation a été lancée au 2e semestre 2019 dans 65 communes qui «ont enregistré en 2018 près de 10% de la mortalité nationale». Le BEH annonce dans son « Focus » de conclusion qu’«un bilan de cette première phase sera réalisé début 2020».

  • États-Unis : des hôpitaux partagent avec Google des données de leurs patients sans les en informer

    « Le projet « Nightingale » de Google rassemble les données de santé de millions d’Américains » sans qu’ils en soient informés. C’est ce qu’affirme le Wall Street Journal dans un article daté du 11 novembre 2019 : le quotidien précise que les données en question comprendraient pour chaque patient « les résultats de laboratoire, les diagnostics [et] les dossiers d’hospitalisation », constituant « un historique complet de [sa]santé », ainsi que des données « identifiantes » comme « son nom et sa date de naissance ».

    Google explique dans un communiqué publié le 12 novembre que ce partenariat avec le réseau de santé Ascension, l’un des plus grands du pays, vise notamment à transférer les entrepôts de données de celui-ci vers Google Cloud, et ce dans le respect de la réglementation en vigueur sur la sécurité des données. La loi HIPAA autorise en effet les acteurs de santé à partager avec leurs partenaires des données protégées dès lors que l’objectif est d’aider à l’accomplissement de la fonction de soin. Le géant américain se défend en déclarant que ce type de collaboration est « une pratique courante » dans le monde de la santé et que « les données d’Ascension ne peuvent être combinées avec aucune donnée Google relative aux consommateurs ».

    La mise en cause du partenariat de Google avec Ascension fait écho au recours collectif engagé fin juin 2019 contre un projet similaire qui lie le géant du numérique et le centre médical de l’université de Chicago. Un patient de cet établissement, nommé Matt Dinerstein, l’attaque en justice, soulignant qu’il « a promis dans les formulaires d’admission des patients de ne pas divulguer leurs dossiers à des tiers, tels que Google, à des fins commerciales ». L’université, déclare-t-il, n’a pas informé ses patients, ni obtenu leur consentement, « avant de remettre leurs dossiers médicaux confidentiels à Google pour son propre bénéfice commercial ». L’université de Chicago a demandé le 7 novembre 2019 à la juridiction concernée de rejeter cette action, soulignant que Matt Dinerstein lui-même reconnaissait que Google avait accepté dans son contrat de partenariat de pas tenter d’identifier qui que ce soit à partir des données patient.

  • Pacte urgences : 4 syndicats de libéraux critiquent la voie prise pour le SAS, trop hospitalo-centrée

    « Les syndicats de médecins libéraux dénoncent un plan urgences exclusivement centré sur l’hôpital. » C’est le message central du communiqué publié le 12 novembre 2019 par 4 syndicats représentatifs des médecins libéraux (CSMF, FMF, MG France et SML), en réaction au point organisé le 8 novembre par la ministre Agnès Buzyn à propos des avancées du Pacte pour la refondation des urgences, présenté en septembre.

    Au centre des critiques des 4 organisations, le service d’accès aux soins (SAS), qui doit être lancé mi 2020 : « censé résoudre le problème d’engorgement des urgences et offrir une réponse aux patients où qu’ils se trouvent [le dispositif] serait peut-être placé sous un numéro santé unique, le 113. Ce numéro n’est en fait que le 15 sous un nouvel habillage », regrettent les syndicats, estimant qu’il s’agit pour eux d’une « occasion ratée » de s’appuyer sur la médecin de ville, alors que la ministre souhaite justement renforcer la collaboration ville-hôpital.

    La création d’un SAS sous l’égide de l’hôpital « ne répond ni aux enjeux de l’organisation des urgences ni à ceux de la réponse aux demandes de soins non programmés », synthétisent la CSMF, la FMF, MG France et le SML. Pour eux, un « véritable » SAS repose sur « 4 piliers inséparables », qui sont :
    • l’extension des horaires de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) en l’alignant sur les horaires des gardes hospitalières – qui commencent à 18 heures et comprennent le samedi matin et après-midi – pour tous les médecins généralistes et spécialistes concernés ;
    • un mode d’emploi de l’organisation des soins reposant sur la création d’une filière spécifique aux soins de ville pour les soins non programmés, « distincte des urgences médicales, connue de la population et s’appuyant pour cela sur un numéro spécifique, le 116 117, déjà inscrit dans la loi ;
    • une régulation des demandes de soins non programmés gérée par des organisations libérales, grâce à une régulation libérale éventuellement délocalisée ;
    • une valorisation de la prise en charge de ces soins non programmés.

    Les 4 syndicats appellent la ministre à entendre leurs demandes, indiquant être « prêts à s’impliquer dès lors qu’ils auront satisfaction sur ces 4 points ». Si, en revanche, la voie retenue pour le SAS était celle annoncée le 8 novembre, ils préviennent que les médecins libéraux « n’auraient plus d’autre possibilité pour se faire entendre que de s’engager résolument dans une grève des gardes« .

    Les libéraux critiquent la vision trop hospitalo-centrée du futur SAS

    Le service d’accès aux soins (SAS) proposé dans le cadre de la mission sur la refondation des urgences est critiqué par les syndicats pour les raisons suivantes :

    • ce « SAS hospitalier » – comme ils le baptisent – va créer « un appel d’air qui va monopoliser tous les moyens financiers disponibles : ARM et régulation notamment » ;
    • les urgences vitales vont être « encore plus noyées au milieu des appels concernant les soins non programmés, qui en constituent une large majorité » ;
    • « les médecins libéraux n’auront pas plus qu’aujourd’hui la place qui leur revient » au sein des centres de réception et de régulation des appels ;
    • « demain pas moins qu’hier, la population continuera à confondre soins non programmés et urgences médicales, maisons médicales de garde et services d’urgences. »

  • Pacte urgences : le point sur les avancées / le service d’accès aux soins (SAS) sera lancé mi 2020

    Des scénarios de mises en œuvre du service d’accès aux soins (SAS), qui sera lancé mi 2020, seront proposés d’ici décembre 2019. Il s’agit de l’une des informations clés communiquées le 8 novembre 2019 par le député Thomas Mesnier (LREM) et le Pr Pierre Carli, chef de service du Samu de Paris (AP-HP) – responsables de la mission sur la refondation des urgences – à l’occasion d’un point effectué avec la ministre des Solidarités et de la Santé Agnès Buzyn sur les 12 mesures du Pacte pour la refondation des urgences, présenté en septembre et doté d’une enveloppe de 753,5 millions d’euros.

    Les deux responsables ont également :
    • présenté le projet de création « d’antennes de médecine d’urgence » ouvertes en journée visant à contribuer à une meilleure gradation de la prise en charge ;
    • rappelé les grandes lignes de la réforme de financement des urgences contenues dans le PLFSS pour 2020 actuellement examiné en séance publique au Sénat : l’objectif est de « ne plus financer les services d’urgence en fonction de leur seule activité mais d’inclure une dotation en fonction de la population du territoire », précise le ministère (communiqué) ;
    • annoncé des travaux en cours pour intégrer au pacte de refondation des urgences une thématique supplémentaire portant sur la formation initiale des urgentistes et l’évolution du métier et des carrières.

    Le but de cette réunion du groupe de suivi était d’établir un premier bilan sur les actions concrètes déjà lancées aux niveaux national et régional. Ce groupe réunit les représentants des établissements hospitaliers, des professionnels de santé, des usagers ainsi que les agences régionales de santé (ARS).

    Dans ce cadre, Agnès Buzyn mobilise les acteurs pour assurer un déploiement rapide partout en France et salue les « nombreuses actions menées (…) pour désengorger les urgences au bénéfice des patients et mieux reconnaitre les équipes ».

    À noter : le groupe de suivi se réunira une nouvelle fois en décembre 2019, après la remise des travaux complémentaires demandés à Thomas Mesnier et Pierre Carli ainsi qu’à l’équipe-projet chargée du SAS.

    La ministre a souligné les avancées concernant :

    • « une plus grande reconnaissance du rôle des professionnels non médicaux » :

    les textes créant la nouvelle prime attribuée aux assistants de régulation médicale (ARM) ont été publiés le 5 novembre 2019.

    Cette prime est de 100 euros nets par mois. Elle complète le dispositif de reconnaissance financière bénéficiant depuis juillet aux professionnels non médicaux exerçant aux urgences. Elle sera « très prochainement étendue à tous les professionnels y exerçant à titre principal », indique le ministère (communiqué).

    • « la réduction du temps d’attente des patients aux urgences » :

    la Haute autorité de santé (HAS) a approuvé le 6 novembre le protocole de coopération permettant aux infirmiers de faire une demande anticipée de bilan radiologique.

    « Tout service qui le souhaite pourra ainsi, sur autorisation de l’ARS, adhérer à ce protocole optimisant le fonctionnement du service note le ministère. Les infirmiers concernés bénéficieront de la nouvelle prime de coopération. »

    • « une meilleure gestion des lits pour les hospitalisations non prévues » :

    le « besoin journalier minimal en lits » est un indicateur qui sera mis à disposition de tous les établissements et groupements hospitaliers de territoire (GHT) le 1er décembre 2019.

    L’objectif est d’anticiper les flux de patients pour trouver plus rapidement des lits pour les patients après leur passage aux urgences et pour repérer les manques potentiels.

    Autres avancées notifiées par le groupe de suivi

    Des établissements pilotes vont être désignés dans chaque région

    Les témoignages des ARS Auvergne-Rhône Alpes, Grand Est et Île-de-France, ont mis en avant « la forte mobilisation des acteurs locaux, qui appliquent d’ores et déjà des plans d’actions dédiés » :

    • Île-de-France : des « contrats zéro brancard » ont été généralisés avec l’ensemble des GHT pour dégager partout les lits nécessaires à une hospitalisation rapide après un passage aux urgences ;
    • dans chaque région : des établissements pilotes vont être désignés pour une mise en œuvre accélérée du Pacte pour la refondation des urgences.

    Prise en charge des personnes âgées et déploiement de maisons médicales de garde supplémentaires

    Les acteurs réunis le 8 novembre ont par ailleurs rappelé « les fortes attentes sur des mesures emblématiques du Pacte », comme l’hospitalisation directe des personnes âgées qui le nécessitent et le déploiement de maisons médicales de garde libérales en proximité des services d’urgence », synthétise le ministère.

    • Pour mieux prendre en charge les personnes âgées : des équipes mobiles de gériatrie ont été renforcées avec un financement supplémentaire de 40 millions d’euros pour intervenir hors de l’hôpital.
      • « Des moyens dédiés dès 2019 ont permis dans un même temps de créer des filières organisées d’admissions directes pour l’hospitalisation des personnes âgées », est-il précisé dans le communiqué du ministère.
    • 50 maisons médicales de garde supplémentaires sont créées dès 2019. L’objectif de ces structures est de recevoir des patients pour des consultations non programmées.

  • Allemagne : la loi de digitalisation de la santé autorisera le remboursement des applications e-santé

    Le Bundestag approuve le projet du ministre de la Santé Jens Spahn (CDU) sur la numérisation de la santé. L’assemblée parlementaire d’Allemagne a en effet voté le texte le 7 novembre 2019. Cette « loi pour une meilleure prise en charge par la digitalisation et l’innovation » entrera en vigueur en janvier 2020.

    Dans un communiqué daté du 11 novembre, le ministère de la Santé allemand annonce que les assurés pourront se faire prescrire et rembourser l’utilisation d’applications de e-santé, après homologation par le BAM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte), l’autorité de santé du pays. Le produit homologué sera remboursé pendant 1 an, année durant laquelle les éditeurs devront démontrer que la solution améliore la santé des patients. « C’est une première mondiale « , commente  Jens Spahn. « L’Allemagne sera le premier pays au monde à mettre fin au « Far West » des applications de santé[, avec] l’établissement de normes pour l’évaluation de la valeur ajoutée des applications », indique-t-il.

    Le texte annonce également que les caisses d’assurance maladie pourront financer le développement d’innovations numériques en santé par la prise de participations dans des fonds de capital risque dans la limite de 2 % de leurs réserves financières.

    Autres mesures clés :
    • extension de la TI (TelematikInfrastruktur), le réseau d’échange électronique de données patients et d’ordonnances ;
    • centralisation, sous forme « pseudonymisée », des données de facturation que possèdent les caisses d’assurance maladie sur les quelque 73 millions de personnes assujetties à l’assurance obligatoire : ces données seront rendues accessibles sur demande à la recherche publique ;
    • traitement par voie électronique de toutes les prestations, notamment les soins à domicile ;

    Un texte consacré spécifiquement au dossier patient électronique est par ailleurs prévu.

    Les principales mesures

    La loi prévoit une extension de la TI (TelematikInfrastruktur), le réseau d’échange électronique de données patients et d’ordonnances :

    • avec l’obligation faite aux hôpitaux (à fin septembre 2020) et aux pharmacies (d’ici au 1er janvier 2021) de s’y connecter.

    Les médecins qui ne l’auront pas rejointe au 1er mars 2020 se verront sanctionner financièrement à hauteur de 2,5 % de leurs honoraires (contre 1 % actuellement). Sages-femmes et kinésithérapeutes ont la possibilité de s’y connecter, en bénéficiant du remboursement des frais.

    Les données de facturation que possèdent les caisses d’assurance maladie sur les quelque 73 millions de personnes assujetties à l’assurance obligatoire seront centralisées sous forme « pseudonymisée » et rendues accessibles sur demande à la recherche publique :

    • ces assurés n’ont pas la possibilité de s’opposer à l’utilisation de leurs données. Les quelque 9 millions de clients des assurances privées (accessibles à partir de 60 750 euros de revenu annuel) ne sont pas concernés par le projet.

    Il s’agit selon le ministre fédéral Jens Spahn de « développer un modèle de souveraineté du patient, de protection et de sécurité des données qui soit propre à l’Allemagne et à l’Europe, et distinct de ce qui se fait en Chine ou aux États-Unis ».

    Le texte ambitionne de faire disparaître le papier du monde de la santé, en faisant que toutes les prestations puissent être traitées par voie électronique, notamment les soins à domicile :

    • le ministère souligne dans son communiqué que, « jusqu’à présent, les médecins reçoivent plus d’argent pour un fax que pour l’envoi d’une e-prescription ».

    Il annonce qu’à l’avenir la rémunération d’un fax sera nettement inférieure, ce qui rendra plus attractive la prescription électronique.

    La loi annonce par ailleurs un texte consacré spécifiquement au dossier patient électronique :

    • dont le lancement est prévu pour le 1er janvier 2021.  

    Autres mesures de la loi de numérisation de la santé

    • Le Fonds d’innovation en matière de soins sera « renouvelé », avec un budget annuel de 200 millions d’euros jusqu’en 2024, et une procédure sera définie pour introduire dans la pratique courante les innovations qui auront démontré leur intérêt.
    • La téléconsultation sera facilitée et mieux rémunérée, et les médecins pourront promouvoir leur offre de télémédecine sur leurs sites internet.
    • Les caisses d’assurance maladie devront proposer à leurs assurés des formations sur le digital et notamment sur l’utilisation des applications numériques en santé et du dossier patient électronique.
    • Le texte comprend également des mesures en faveur de l’interopérabilité : selon le communiqué, il pose les bases de nouvelles interfaces « ouvertes et normalisées », de sorte que « les informations puissent être échangées plus facilement, plus rapidement et sur la base des normes internationales ».

  • Télémédecine : les patients, plus éloignés de leurs données VS droits des patients confortés (débat)

    « À l’image de la télémédecine elle-même qui éloigne physiquement le patient du médecin, les solutions numériques sur lesquelles elle s’appuie n’éloignent-elle pas elles aussi le patient de ses données personnelles ? » C’est la question posée par Lucie Cluzel, professeure de droit à l’université de Nanterre, en conclusion de son intervention lors de la journée d’études « La télémédecine saisie par le droit », organisée à l’université Paris II le 8 novembre 2019. La juriste juge « très relative » l’effectivité du « droit à l’autodétermination informationnelle » en télémédecine, car « le télé-patient est le plus souvent captif ».

    Lucie Cluzel pointe en premier lieu « la question de la finalité du traitement » des données : « Comment être sûr que le traitement sera effectivement réalisé uniquement dans une seule finalité alors que les prestataires ont accès à ces données[, qui] ont une grande valeur ? ». Elle soulève également la question du consentement du patient : concernant la réutilisation des données pour la recherche, il « n’a pas à donner son consentement » et « n’a droit qu’à l’information et à l’opposition au traitement » et « dans les autres cas de réutilisation, même si on lui demande son consentement, on peut se demander s’il est vraiment libre de refuser », analyse-t-elle. Enfin, à propos de l’hébergement des données externalisées, le patient a le droit de s’y opposer, mais « souvent on ne le lui dit pas », et « de toute façon, demande Lucie Cluzel, a-t-il le loisir de s’y opposer sauf à aller se faire soigner ailleurs ? ».

    La télémédecine n’a « pas d’incidence sur la structure actuelle des droits des patients, il se pourrait même que les droits des patients soient confortés par la télémédecine », estime de son côté Caroline Lantero, maître de conférence à l’université de Clermont-Ferrand. Le risque d’atteinte au secret médical n’est « pas plus grand » selon elle si la relation de soins est « numérisée » que si elle est « présentielle », et la numérisation pourrait au contraire « appeler une prise de conscience ». D’autre part, juge la juriste, « on pourrait voir poindre [dans les textes réglementant la télémédecine] la nécessité d’un consentement écrit », de sorte que « la dématérialisation matérialiserait encore plus le consentement ». « Les droits des patients sont globalement méconnus : avec la télémédecine, ce ne sera pas pire », conclut Caroline Lantero.

  • Health Data Hub : signature de la convention constitutive ; un nouvel AAP envisagé d’ici fin 2019

    Un nouvel appel à projets (AAP) dédié au Health Data Hub (HDH) est envisagé d’ici la fin 2020 – les 10 lauréats (sur 189 dossiers reçus) du premiers AAP ont été dévoilés en avril 2019. C’est ce qu’annonce à la presse Stéphanie Combes, cheffe du projet HDH à la Drees, dans le contexte de la signature de la convention constitutive du hub, le 6 novembre 2019, qui acte la constitution juridique du HDH. À noter par ailleurs que le chapitre dédié au dispositif de la doctrine technique du numérique en santé vient d’être publié par l’Asip Santé et que la plateforme technologique de mise à disposition des données de santé doit être lancée au cours du premier semestre 2020.

    La signature de cette convention constitutive officialise la transformation de la structure de l’Institut national des données de santé (INDS) vers le Health Data Hub. Une nouvelle convention qui a été approuvée par les membres de l’INDS.

    L’action 17 de la feuille de route du numérique en santé présentée en avril prévoyait le lancement du hub d’ici la fin de l’année. Cette nouvelle plateforme des donnés de santé vise à se substituer à l’INDS tout en élargissant ses missions, qui seront de réunir, d’organiser et de mettre à disposition les données du système national des données de santé (SNDS). L’objectif est d’enrichir ce dernier avec d’autres sources, dont l’ensemble des données collectées lors des actes pris en charge par l’Assurance maladie.

    Health Data Hub : synthèse des actions clés

    Source : doctrine technique du numérique en santé

    Health Data Hub : état des lieux

    Contexte

    En octobre 2018, la ministre des Solidarités et de la Santé Agnès Buzyn a fixé comme objectif la création de la structure juridique du Health Data Hub avant la fin de l’année 2019 (signature de la convention constitutive) et la réalisation d’une première phase de test sur des projets pilotes (AAP) afin de démontrer des résultats concrets dès cette année.

    Le chapitre « Health Data Hub » de la doctrine technique du numérique en santé présente les principaux jalons pour 2019, qui sont les suivants :

    • lancer des appels à projets afin de co-construire l’offre de services et d’enrichir le catalogue de données (publication d’un premier appel à projet fin janvier 2019 et annonce des lauréats en avril 2019, un deuxième appel devrait être réalisé d’ici la fin 2019) ;
    • l’adoption de la loi le 24 juillet 2019, qui crée le groupement d’intérêt public « Health Data Hub » en remplacement de l’INDS et la signature de la convention constitutive pour fin 2019 ;
    • le test de la plateforme technologique et de l’offre de services par des projets pilotes (fin 2019) ;
    • la détermination de la gouvernance de l’accès aux données, de la première version du catalogue de données et de premiers scénarios de modèle économique (fin 2019) ;
    • l’ouverture des services à tous (début 2020).

    Un groupement d’intérêt public (GIP)

    La plateforme des données de santé prendra la forme d’un groupement d’intérêt public (GIP), constitué entre l’État, des organismes assurant une représentation des malades et des usagers du système de santé, des producteurs de données de santé et des utilisateurs publics et privés de données de santé, y compris des organismes de recherche en santé, est-il précisé dans la doctrine technique du numérique en santé.

    Le nouveau groupement sera composé des membres de l’INDS actuel. Il reprendra les missions de ce dernier, notamment :

    • le secrétariat unique par lequel transitent toutes les demandes d’accès des porteurs de projet à des bases de données, hors recherches impliquant la personne humaine ;
    • l’accompagnement des utilisateurs ;
    • la contribution à la mise en place de procédures simplifiées en accord avec la Cnil.

    Il assurera également « la mise à disposition des données du SNDS élargi (et dans ce cadre étendra la liste de ses membres aux organismes utilisateurs et producteurs de ces nouvelles données disponibles), la promotion de l’innovation et la réalisation de traitements de données pour le compte d’un tiers », est-il indiqué (doctrine technique).

    Un enrichissement du SNDS

    L’objectif étant de démultiplier l’utilisation des données du SNDS, celui-ci sera enrichi notamment :

    • des données cliniques collectées lors des actes pris en charge par l’Assurance maladie (résultats d’analyse de biologie, imagerie, compte-rendu médicaux, etc.) ;
    • des données à caractère personnel des enquêtes dans le domaine de la santé ;
    • des données recueillies lors des visites médicales et de dépistage obligatoires ;
    • des données recueillies par les services de protection maternelle et infantile ;
    • des données de santé recueillies lors des visites d’information et de prévention.

    Un premier AAP lancé en 2019

    Les 10 lauréats du premier appel à projets Health Data Hub ont été dévoilés en avril 2019.

    L’accompagnement des projets pilotes a pour objectif de préparer l’industrialisation des services en vue de leur ouverture plus large à la communauté courant 2020.

    « Cette offre de service couvrira différentes opérations comme l’appui à la collecte de données chez le producteur, la préparation du jeu de données (appariées ou non) pour le porteur, la mise à disposition d’un espace informatique sécurisé pour permettre l’analyse des données avec des outils à l’état de l’art sans que ces dernières ne sortent de la plateforme, la mise à disposition d’expertises, etc. », est-il expliqué dans la doctrine technique.   

  • Doctrine technique du numérique en santé : les chapitres Health Data Hub et e-precription publiés

    Urbanisation des SI de santé ; Health Data Hub ; programme de transformation numérique des ESMS ;  modernisation des SI en établissements de santé ; certification SIH ; e-prescription : il s’agit des 6 nouveaux chapitres de la doctrine technique du numérique en santé, mis en ligne par l’Asip Santé  – rebaptisée « Agence du numérique en santé » – le 6 novembre 2019 sur un espace dédié, accessible via ce lien, et sur lequel les acteurs du secteur sont invités à réagir.

    Les autres éléments déjà publiés sont les suivants :
    • schéma d’architecture cible ;
    • interopérabilité des systèmes d’information de santé (SIS) ;
    • sécurité des systèmes d’information ;
    • MSSanté pour l’échange d’information de santé (MSSanté) ;
    • services numériques de coordination pour les parcours de santé.
    H&TI présente ces parties en détail dans un article dédié, ici.

    L’espace web consacré à la doctrine permet à tout acteur de la santé qui le souhaite d’accéder aux éléments constitutifs du document, progressivement mis en concertation publique « pour être débattus et enrichis tant sur le fond que sur la forme jusqu’à fin décembre 2019« , est-il précisé.

    Les chapitres restants seront mis en ligne dans les semaines à venir, indique l’Asip. Les acteurs peuvent déposer leurs propositions et commentaires dans les espaces dédiés (un lien est accessible sous le titre de chacun des chapitres) ou par le biais d’un formulaire de contact, accessible en suivant ce lien.

    Présentation des 6 nouveaux chapitres publiés

    Urbanisation des SI de santé

    • Ce chapitre présente les règles à suivre pour assurer la cohérence de l’ensemble des systèmes d’informations de santé ;
    • appelle à décliner les principes d’urbanisation des SI de santé, issus du cadre d’urbanisation européen et du cadre d’urbanisation des SI de l’État.

    Le cadre d’urbanisation des SI de santé est également publié avec ce chapitre sur la plateforme de concertation.

    Synthèse des actions clés :

    Health Data Hub

    Le dispositif vise  :

    • à faciliter l’accès et l’usage des données ;
    • à appuyer la collecte et la standardisation du patrimoine de données ;
    • à lancer des appels à projets pour accompagner des projets emblématiques et développer des nouveaux services.

    Synthèse des actions clés :

    Programme de transformation numérique des ESMS

    Ce programme vise, en développant l’usage du numérique, à accompagner la transformation :

    • de l’offre des établissements et services médico-sociaux (ESMS) ;
    • les services d’aide et d’accompagnement à domicile pour personnes handicapées et pour personnes âgées.

    Synthèse des actions clés :

    Modernisation des SI en établissements de santé (programme Hop’en, Simphonie et convergence des SI de GHT)

    Ce chapitre vise à présenter :

    • les axes de modernisation des systèmes d’information des établissements de santé ;
    • les modalités d’accompagnement proposées par les services de l’état.

    Synthèse des actions clés :

    Certification SIH

    En lien avec le programme de modernisation des SI des établissements de santé, le dispositif de certification SI est constitué :

    • d’une part d’un référentiel de certification ;
    • d’autre part de modalités de contrôle permettant de s’assurer du bon recueil des informations nécessaires au référentiel.

    Synthèse des actions clés :

    E-prescription

    • La e-prescription vise à moderniser la relation médecin-pharmacien.
    • Elle permet de dématérialiser et de fiabiliser les échanges entre les prescripteurs et les professionnels qui délivrent les prestations prescrites, contribuant ainsi à l’amélioration de la coordination des soins entre professionnels

    Synthèse des actions clés :

    DOCTRINE TECHNIQUE : UNE DÉCLINAISON EN 5 PARTIES 

    Les chapitres publiés apparaissent en gras.

    I. La démarche, la doctrine et le schéma d’architecture cible

    • 1 – Sommaire, objet et glossaire du document
    • 2 – Synthèse
    • 3 – Macro-planning récapitulatif
    • 4 – Schéma d’architecture cible

    II. Fondations des systèmes d’information de santé et référentiels socles

    • 1 – Ethique
    • 2 – Urbanisation des SI de santé
    • 3 – Interopérabilité des systèmes d’information de santé
    • 4 – Sécurité des systèmes d’information
      • 4.1. Politique générale de sécurité des systèmes d’information de santé (PGSSI-S)
      • 4.6. Identité du patient dans sa prise en charge sanitaire et médico-sociale, identifiant national de santé (INS)
      • 4.7. Sécurité opérationnelle
    • 5 – Offre de santé

    III. Les services numériques socles

    • 1 – Le Dossier médical partagé (DMP) pour le partage des documents et constantes de santé
    • 2 – MSSanté pour l’échange d’information de santé (MSSanté)
    • 3 – e-Prescription
    • 4 – Services numériques de coordination pour les parcours de santé

    IV. Les plateformes numériques de santé

    • 1 – ENS
    • 2 – Bouquet de services pro
    • 3 – Health Data Hub

    V. Soutenir l’innovation et favoriser l’engagement des acteurs

    • 1 – Télésanté : télémédecine et télésoin
    • 2 – Programme HOP’EN – Soutien à la modernisation des SI des établissements de santé « ouverts sur leur environnement »
    • 3 – Programme de transformation numérique des ESMS
    • 4 – Système d’évaluation : contrôle de conformité, labels, certification
      • 4.3. SI en ES : Certification des SIH
    • 5 – Lab e-Santé
    • 6 – Réseau national de structures 3.0