Articles

« Désactiver en temps réel » la carte Vitale en fin de droits, et pour ce faire décider que les ajouts de données de la base de la Cnam seront « vérifiés par les professionnels de santé ». C’est ce que propose le rapport remis le 6 novembre 2019 par la députée Carole Grandjean (LREM, Meurthe-et-Moselle) et la sénatrice Nathalie Goulet (UDI, Orne) sous le titre « Lutter contre les fraudes aux prestations sociales, un levier de justice sociale pour une juste prestation », aboutissement d’une mission confiée en mai par le Premier ministre Édouard Philippe.

Nathalie Goulet a déposé sur la base de cette mission un amendement au PLFSS proposant une « désactivation automatique de la carte Vitale » en cas de perte des droits. La sénatrice relève dans son exposé sommaire qu’« il n’existe à ce jour aucun lien ni aucune interface [permettant cette procédure alors qu’]il y a en France des cartes Vitale en grand surnombre ». Les auteurs du rapport soulignent que l’application de cette mesure, « rendrait inutile la proposition » d’une carte Vitale « de validité limitée dans le temps », émises en septembre 2019 par les deux rapporteures lors de la présentation de leurs premières conclusions.

Les deux élues proposent l’utilisation du cachet électronique visible* (CEV) par les administrations ou organismes du service public qui « délivrent des documents administratifs ou pièces justificatives », et notamment les cartes Vitale. Elles estiment que ce mode de sécurisation mis en place en 2019 par le Crous « offre une garantie de fiabilité à tous types de documents ». Convaincue par l’audition de l’Association internationale de gouvernance du cachet électronique visible (AIGCEV), Nathalie Goulet a déposé un amendement au PLFSS afin d’«étendre la pratique de ce certificat aux attestations de cartes vitale, les rendant ainsi infalsifiables ». Un autre amendement de sa part propose la suppression de la photo d’identité sur la carte Vitale, jugeant qu’elle « n’apporte aucune sécurité complémentaire dans le cadre de la lutte contre la fraude ».

À noter que le PLFSS 2020 sera examiné par le Sénat en séance publique à partir du 12 novembre 2019.

Des propositions en faveur de l’interconnexion des fichiers

Carole Grandjean et Nathalie Goulet estiment dans leur rapport que « l’amélioration des systèmes de renseignement, notamment dans la centralisation des informations  (décès, etc.), passera nécessairement par un renfort de l’interconnexion des données entre organismes de protection sociale » et par « une alimentation automatique des fichiers sur le format « dites-le nous une fois » ».

Des mesures présentées pour améliorer le RNCPS

Les deux élues formulent par conséquent plusieurs propositions pour améliorer le RNCPS (Répertoire national commun de la protection sociale), fichier créé en 2006. Il s’agit notamment pour elles :

• de « faire pleinement participer l’ensemble des organismes octroyant des prestations d’aides sociales au dispositif d’interconnexion », « caisses de façon annexe, mais également collectivités et CIAS/CCAS (Centres intercommunaux et communaux d’action sociale) » ;
• de « permettre des demandes de renseignements massifiées à l’ensemble des acteurs du dispositif simultanément » ;
• de prévoir « un guichet accessible pour chaque assuré social par une e-carte d’identité, cumulant les avantages de la carte Vitale » et de la carte européenne d’assurance maladie ;
• de renforcer la Dinsic (Direction interministérielle du numérique et des systèmes d’information), devenue récemment la Dinum (Direction interministérielle du numérique), dans ses missions de « contribution à l’organisation de l’interconnexion des données à visée de la juste prestation ».

« À ce jour, la plupart des échanges entre organismes se font sur processus d’interrogations individuelles », regrettent les deux parlementaires, qui appellent de leurs vœux « une démarche automatisée », avec pour objectif une situation dans laquelle « l’identifiant NIR étant correctement renseigné, l’ensemble des dispositifs accordés sous gestion seraient accessibles sur format consolidé pour l’ensemble des opérateurs et désormais des assurés sociaux ».

L’exemple de la Banque Carrefour de la Sécurité sociale belge

Les rapporteures donnent en exemple la Banque Carrefour de la Sécurité sociale belge, « une plateforme d’interconnexion des données entre organismes et administrations, sans stockage des données, qui restent stockées au sein de chaque institution afin de renforcer la sécurisation ». Au sein de cette base, « l’actualisation des données alimente chaque organisme en simultané et empêche des écarts de déclarations, erreurs ou fraudes», grâce aux « contrôles et recoupement de données ».

« Rendre obligatoire le dossier médical partagé (DMP) pour les bénéficiaires de l’AME pour permettre une juste prescription des soins. » C’est la 6e proposition du rapport L’aide médicale d’État : diagnostic et propositions, rendu public le 5 novembre 2019 par l’Inspection générale des finances (IGF) et l’Inspection générale des Affaires sociales (Igas) afin d’« empêcher les fraudes et les dévoiements » de ce dispositif, mis en place en 1999 pour « dispenser les soins nécessaires à des étrangers en situation irrégulière présents sur notre territoire », et financé par l’État à hauteur de 904 millions d’euros en 2018. 

La mission recommande également (proposition 12) de « fluidifier la facturation et le suivi de la dépense de soins de ville » des bénéficiaires de l’AME « en transformant la carte AME en une carte à puce de type carte Vitale, permettant la télétransmission et le suivi des prescriptions et consommations pharmaceutiques ». À défaut, elle demande de « pousser aussi loin que possible » une « dématérialisation « en mode dégradé » » , avec la consultation par le professionnel de santé de l’applicatif ADRi (Acquisition des droits intégrée) inclus dans le logiciel de facturation Sesame-vitale.  

Ces deux mesures permettraient selon le rapport d’activer le contrôle médical de l’assurance maladie qui « n’est pas opérationnel » actuellement, de sorte qu’« un volume conséquent de soins » échappe à tout contrôle médical « tant en ville qu’à l’hôpital ».  En matière de soins hospitaliers, elles permettraient un contrôle de conformité et de codage (contrôle T2A notamment). En donnant aux médecins « l’accès aux données de suivi de prescriptions et à l’historique des remboursements », ces deux mesures pourraient en outre éviter « les redondances, le nomadisme ou les incompatibilités de plusieurs traitements prescrits par des professionnels différents », en particulier « les abus présumés de prescriptions des traitements de substitution aux opiacés », est-il précisé. 

Pour « la vérification du statut irrégulier des demandeurs », le rapport demande dans sa Proposition n°2 de « systématiser » « au plus tard courant 2021 » l’accès des CPAM  à « la base de données Visabio du ministère des Affaires étrangères recensant les dates d’octroi de visa », une possibilité ouverte par la ministre de la Santé Agnès Buzyn début octobre. Cette mesure pourrait également permettre de connaître « les revenus déclarés par [un patient] dans le cadre de sa demande de visa »  et ainsi vérifier la condition de ressources requise pour l’AME.

Pour empêcher « l’octroi de visa aux « touristes médicaux » ou leur entrée sur le territoire », le rapport demande dans sa Proposition 5 de mettre à disposition des consulats de France et de la police aux frontières :
• une base de données relative aux bénéficiaires présents et passés de l’AME;
• une base de données relative aux créances hospitalières.

Des mesures contre les usages abusifs des dispositifs de l’AME

Pour « lutter contre les usages abusifs des dispositifs de l’AME, des soins urgents et de la demande d’asile », les auteurs du rapport proposent :

• d’instaurer pour la prise en charge de soins programmés non-essentiels (liste à définir réglementairement) un délai de carence de 9 mois, avec dérogation possible en cas d’urgence avérée sur décision du contrôle médical de l’Assurance maladie ;
• de modifier le régime de protection maladie des demandeurs d’asile en l’alignant sur celui des étrangers en situation irrégulière ou, alternativement, en instaurant un délai de carence de 3 mois pour l’ouverture des droits à la PUMa et en réduisant de 12 à 3 mois la durée de maintien des droits après rejet de la demande d’asile ;
• de renforcer la coopération hospitalière avec les principaux pays d’origine des étrangers en situation irrégulière, en y incluant un volet de dissuasion de la migration pour soins et un volet de facilitation des rapatriements volontaires de malades.

Des mesures contre la fraude à l’AME

Pour « lutter de façon visible et volontaire contre la fraude à l’aide médicale d’État », les deux inspections recommandent notamment :

• de sécuriser la vérification de la présence physique des demandeurs en imposant le retrait des cartes d’AME par le bénéficiaire dans un délai de deux mois ;
• de sécuriser la vérification du statut irrégulier des demandeurs en approfondissant et systématisant les contrôles d’identité en cas d’absence de passeport ou de passeport vierge ;
• de sécuriser l’usage des attestations d’hébergement comme preuve de résidence en incluant la pièce d’identité de l’hébergeant comme pièce obligatoire, en identifiant les cas de multi hébergement dès l’instruction des dossiers et en conditionnant la poursuite de l’instruction à un entretien si un particulier héberge plus de deux bénéficiaires (hors ayants droits) ;
• de sécuriser la vérification de la condition de ressources applicable à l’AME en relevant à 100 € le seuil de revenus déclenchant une demande de compléments d’information, en prenant en compte le revenu du partenaire en situation régulière et en systématisant les demandes d’information sur les ressources auprès des consulats français des pays des demandeurs.

Des mesures pour l’efficacité de l’AME

Pour « améliorer l’efficacité et l’efficience des dispositifs de l’AME et des soins urgents », les auteurs du rapport jugent pertinent :

• d’améliorer le pilotage de l’AME par la Direction de la sécurité sociale (DSS) en systématisant la conduite d’études ad hoc, et de faciliter l’information du Parlement en enrichissant les indicateurs transmis ;
• de faciliter la facturation des soins pour les hôpitaux en supprimant la condition préalable d’un refus d’AME pour la facturation en soins urgents, en assurant une communication systématique aux hôpitaux des décisions des CPAM sur l’ouverture des droits AME, en fixant le délai de prise en charge rétroactive des soins à trois mois et en étendant le délai de forclusion à deux ans : il est proposé d’instaurer en contrepartie un contrôle de conformité a posteriori par l’Assurance maladie ;
• de faciliter la prise en charge en médecine de ville en étendant le forfait patientèle médecin traitant (FPMT) aux bénéficiaires de l’AME, et en développant un suivi qualitatif et quantitatif de cette population sur le modèle de celui des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire,afin de mieux documenter les refus de soins ;
• de mettre en place une visite médicale de prévention proposée systématiquement aux nouveaux bénéficiaires lors du retrait de la carte AME : la mise en place serait progressive et commencerait par Paris et la Seine-Saint-Denis qui ont déjà expérimenté le dispositif.