13 millions de patients concernés et des défaillances aux coûts dépassant 30 Md€
Dans son rapport d’évaluation publié le 28 avril, la Cour des comptes alerte sur l’ampleur des défaillances dans la qualité des soins en établissements de santé. En France, 13 millions de patients sont pris en charge chaque année dans 2 965 structures.
Les conséquences des défaillances sont multiples. Sur le plan financier, la réparation des préjudices évitables est estimée à plus de 11 Md€, auxquels s’ajoutent 22 Md€ liés aux soins inutiles ou à faible valeur, ainsi qu’entre 2,2 et 5,2 Md€ associés aux infections nosocomiales.
Sur le plan sanitaire, ces infections sont responsables d’environ 4 000 décès annuels, un niveau supérieur à la mortalité routière. Par ailleurs, une part significative des complications, erreurs ou décès survenant après une prise en charge hospitalière pourrait être évitée.
Une sous-déclaration des événements indésirables
Le rapport met en évidence un écart entre la réalité des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) et leur déclaration effective.
Entre 160 000 et 375 000 événements surviendraient chaque année, contre un peu plus de 7 000 déclarations en 2024, soit un différentiel de 1 à 20 voire 1 à 50. Ces événements recouvrent des situations variées : erreurs médicamenteuses, objets oubliés lors d’une intervention, infections contractées à l’hôpital ou complications postopératoires.
Cette sous-déclaration, pourtant en contradiction avec une obligation légale en vigueur depuis 2004, est problématique. La Cour recommande à ce titre la mise en place de sanctions financières dès 2027 en cas de non-respect de cette obligation.
Des outils de mesure inadaptés aux enjeux de résultats
Au-delà du déficit de transparence, la Cour critique la nature même des indicateurs utilisés. Environ 90 % d’entre eux portent sur les processus d’hospitalisation (organisation, procédures) et non sur les résultats cliniques effectifs.
Ce déséquilibre empêche d’évaluer précisément la qualité réelle des soins. L’institution préconise de développer des indicateurs de résultats, tels que :
- La survenue de septicémies postopératoires.
- Les complications obstétricales.
- Le taux de réadmission.
- Les événements indésirables liés aux médicaments.
Elle insiste également sur l’intégration des résultats rapportés par les patients (PROMs), afin d’évaluer les effets des soins sur les symptômes, les capacités fonctionnelles et la qualité de vie.
Le rapport met en lumière plusieurs facteurs organisationnels qui influencent la qualité :
Seuils d’activité et expérience des équipes
La Cour souligne que certains seuils d’activité sont insuffisants ou non respectés. Par exemple :
- Une vingtaine de maternités réalisent moins de 300 accouchements par an.
- 214 établissements effectuent moins de 20 interventions annuelles pour certains cancers complexes.
À titre de comparaison, certains pays européens fixent des seuils plus élevés (jusqu’à 150 interventions annuelles pour certaines chirurgies), renforçant l’expérience des équipes.
Prise en charge médicamenteuse et risques associés : Les erreurs liées aux médicaments représentent une part significative des événements indésirables. Le rapport pointe un recours limité à la pharmacie clinique et l’absence de liste nationale structurée des médicaments à risque.
Chirurgie ambulatoire et coordination des parcours : La montée en charge de la chirurgie ambulatoire nécessite un suivi renforcé, notamment sur les conditions de sortie, les complications et la coordination avec la médecine de ville.
Une culture de la qualité encore incomplète
Si des dispositifs existent (certification, e-Satis), leur impact reste limité. Le taux de participation des patients aux enquêtes de satisfaction est faible, et la mesure des résultats perçus demeure marginale. La Cour souligne également :
- Un déficit de formation initiale (moins de 2 % des connaissances évaluées en médecine portent sur la qualité).
- Un recours limité à l’accréditation des professionnels.
- Une organisation institutionnelle complexe.
- Des difficultés liées à la stabilité des équipes (intérim, praticiens hors UE).
Elle encourage le développement du modèle de « patient partenaire » et une meilleure information sur les dispositifs d’indemnisation (ONIAM).
Au total, la Cour formule 11 recommandations, dont plusieurs convergent vers une refonte du pilotage :
- Généralisation des indicateurs de résultats.
- Sanctions en cas de non-déclaration des EIGS.
- Création d’une liste nationale des médicaments à risque.
- Développement des PROMs.
- Evolution vers une accréditation d’équipe.
- Intégration de la qualité dans la formation médicale.
- Suivi régional des activités selon les seuils.
Elle appelle surtout à la mise en place, dès 2026, d’une gouvernance nationale dédiée, chargée de structurer une stratégie pluriannuelle intégrant la pertinence des soins et la place du patient.
Au-delà du constat, le rapport met en évidence un changement attendu dans le pilotage du système de santé : passer d’une logique de conformité des résultats à une logique de résultats mesurables et partagés.


