Le 18 janvier 2018, la Cour des Comptes rendait public une enquête finalisée en décembre 2017 consacrée au « rôle des CHU dans l’enseignement supérieur et la recherche médicale », réalisée à la demande de la Commission des affaires sociales du Sénat.
Ce rapport constitue le premier volet d’une série de deux études, la première visant à « analyser les conditions dans lesquelles les CHU accomplissent leurs missions d’enseignement supérieur et de recherche médicale au regard des objectifs des politiques publiques correspondantes et des financements qui leur sont attribués ». Le second volet, dont la date de publication est fixée en novembre 2018, examinera « dans quelle mesure les CHU contribuent, dans le contexte de la mise en place des (…) GHT, à une gradation optimale de l’offre de soins au plan territoriale ».
Institués par une ordonnance du 30 décembre 1958, les centres hospitaliers universitaires (CHU) sont des établissements de santé liés par convention avec une université et investis d’une triple mission de soins, de formation et de recherche scientifique. On dénombre 30 CHU en France, dotés cumulativement de 70 603 lits et accueillant 5,6 millions de séjours et consultations médicales.
Si l’organisation hospitalo-universitaire « a atteint ses objectifs de soins de haut niveau, de développement de la recherche et de professionnalisation de la formation des médecins », selon la Cour des Comptes, un examen approfondi de cette organisation « montre un essoufflement du modèle » en matière de recherche et de formation, « dans un contexte en forte évolution ».
« Un modèle en voie d’essoufflement »
Un exercice inégal des trois missions dévolues au CHU aux dépends de la recherche et de l’enseignement
La Cour des Comptes constate que la mission de soins l’emporte sur la recherche et l’enseignement. Ce déséquilibre est imputable à plusieurs facteurs : une coordination imparfaite entre les CHU et leurs universités de rattachement, des liens ténus entre partenaires institutionnels (CHU, universités, INSERM, CNRS, groupement inter-régionaux de recherche clinique et d’innovation), des publications scientifiques en nombre croissant mais néanmoins insuffisant, l’absence de poste hospitalo-universitaires titulaires, notamment MCU-PH dans de nombreuses universités de région. Le paysage hospitalier français est marqué par de fortes « disparités » entre CHU. L’AP-HP ou les Hospices Civils de Lyon ne sont par exemple pas affectés par ce défaut de coordination ou cette érosion du nombre de publications scientifiques.
Un mode de financement de la recherche encore « imparfait »
Pour exercer leur mission de recherche, les CHU sont essentiellement financés par les crédits MERRI provenant de l’assurance maladie (d’un montant total de recettes MERRI de 3,5 Md d’euros en 2016). Ce mode de financement des activités de recherche est toutefois ouvert à toutes les catégories d’établissement et s’avère désormais « fortement concurrentiel ». D’après la Cour, il présente de nombreux inconvénients : il « entraîne une dispersion des crédits et une érosion régulière du financement des CHU ». Les effets de mise en place d’un nouveau mode de financement de la recherche biomédicale à travers les instituts hospitalo-universitaires (IHU), qui vise à pallier les insuffisances du modèle, s’avèrent insuffisants. La Cour relève en effet que « les six IHU créés depuis 2010 représentent des outils intéressants de dynamisation de la recherche biomédicale (…) mais la création de structures juridiques autonomes a induit une complexité de gouvernance ».
Les coûts de l’intégration des innovations technologiques à la formation des futurs médecins
La Cour constate que la mise en place de nouvelles pratiques pédagogiques fondées sur le numérique et la simulation s’est avérée nécessaire mais « coûteuse ». Les nouveaux outils de la pédagogie médicale (dispositifs de simulation, par exemple) représentent des investissements coûteux.
« Le coût des nouveaux outils d’enseignement, en investissement et en fonctionnement, incite les acteurs de la formation pratique à rechercher des mutualisations (..). Une organisation fondée sur la complémentarité des sites est nécessaire et devrait être vivement encouragée sur une base inter-régionale (…) ».
Cette mutualisation peut prendre la forme d’un usage partagé en CHU ou de financements communs.
Recommandations formulées par la Cour des Comptes pour revitaliser le modèle des CHU
Orientation n° 1 en matière de recherche
La Cour des Comptes préconise prioritairement de « concentrer les moyens sur des pôles de recherche à visibilité internationale« . Il s’agirait, dans le domaine de la recherche biomédicale, de favoriser l’émergence de cinq à dix CHU d’envergure internationale en leur confiant une responsabilité de tête de réseau sans pour autant leur donner le monopole de l’activité de recherche. Cela suppose notamment :
- d’accroître la part des recettes MERRI réservée au financement des appels à projets et des structures de recherche ;
- modifier les modalités d’affectation des recettes MERRI selon des critères redéfinis par la Cour ;
- déterminer un mode de calcul des surcoûts de recherche et d’enseignement commun à tous les établissements de santé sur la base du temps médical ou de critères prédéfinis.
Orientation n° 2 en matière de gouvernance nationale
La Cour recommande d‘améliorer le pilotage national des activités hospitalo-universitaires en mobilisant les leviers suivants :
- présenter l’ensemble des crédits budgétaires et extrabudgétaires, des dépenses fiscales et des emplois affectés à la recherche biomédicale et à la formation initiale des médecins dans une annexe commune à la LF et à la LFSS ;
- redéfinir et inscrire les priorités stratégiques de la recherche biomédicale dans un plan de programmation de la recherche en santé sous l’égide de l’alliance AVIESAN ;
- rénover le Programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) en plaçant l’appel à projets inter-régional (jeunes chercheurs) dans le PHRC national, en confiant à l’ANR la gestion des appels à projet, en demandant au Haut Conseil de la recherche et de l’enseignement supérieur (HCRES) de l’évaluer périodiquement.
- organiser les parcours de formation à partir des CHU vers la médecine de ville ;
- renforcer l’évaluation des formations médicales, en y incluant les formations pratiques et des internes.
Orientation n° 3 : Renforcer la coordination stratégique des acteurs au niveau régional et local
- définir au niveau régional un cadre de coordination des actions de recherche associé CHU, universités, organismes nationaux de recherche, etc. et renforcer leur coordination ;
- déterminer des objectifs relatifs à la formation et à la recherche à travers les contrats de pôle hospitalo-universitaire.
Orientation n°4 : Mettre en place un suivi de l’activité des personnels hospitalo-universitaires
- définir leurs obligations de service dans un cadre contractuel ;
- les évaluer périodiquement sur toutes leurs missions, y compris managériales.