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Le rapport du 6 septembre 2018 publié par l’Igas sur le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) rend compte d’une « réelle mobilisation » des professionnels de santé pour ces CPTS malgré des soutiens organisationnels et financiers « très modestes » de la part des autorités publiques.

En effet, la ministre des solidarités et de la santé, Agnès Buzyn, avait saisi l’Igas le 21 mars 2018 d’une « mission de définition d’une stratégie de déploiement des CPTS, en appui à la Directrice générale de l’offre de soins (DGOS) », rappelle l’introduction du rapport.

Aussi, après avoir consulté les acteurs institutionnels nationaux (administrations, organisations professionnelles, fédérations hospitalières, représentants du secteur médico-social), des ARS, les Unions régionales des professionnels de santé (URPS) et des professionnels de santé membres de CPTS, la mission a constaté une « réelle » mais hétérogène mobilisation des professionnels de santé, ne disposant d’aucun cadre pré-défini, de peu de soutiens financiers par exemple pour se doter de SI appropriés. Aussi, l’Igas préconise dans ce rapport de dresser un cadre pour le déploiement des CPTS, de former et d’accompagner les professionnels de santé à l’exercice en CPTS, de proposer des outils d’évaluation continue des actions des CPTS, et de soutenir financièrement ces coopérations.

À la suite de la publication du rapport, ces préconisations ont été très commentées par les syndicats de professionnels, notamment par le Syndicat des médecins libéraux (SML), qui redoute notamment que « les financeurs, l’État, l’Assurance maladie et les ARS [ne cèdent] à la tentation du saupoudrage » des financements.

Le rapport est disponible dans son intégralité via le lien ci-contre.

Bilan du déploiement des CPTS : cadre et soutiens insuffisants

Des initiatives à attribuer aux professionnels et non à un cadre fixé a priori

• Souplesse du cadre législatif : entre difficultés pour les professionnels et dynamisme des initiatives

« Les dispositions de la loi du 26 janvier 2016 ne permettent pas d’identifier et de valoriser les CPTS dans l’ensemble des coordinations » constate la mission.

En effet, cette loi, qui laisse une grande liberté d’initiative et de manœuvre aux professionnels de santé, engendre par exemple une difficulté pour les acteurs à « situer les responsabilités et les rôles respectifs des CPTS et des Plates-formes territoriales d’appui (PTA) ».

Cependant, une telle absence de rigidité et de pilotage central des CPTS a permis l’émergence d’une grande variété de projets, dont 200 ont été recensés par les ARS, témoignant du dynamisme des professionnels de santé, dont certains se seraient approprié « l’idée de CPTS ». « Toutefois, il s’agit souvent de professionnels de santé engagés de longue date dans la coordination ou l’innovation de pratiques, maîtrisant les montages financiers et la gestion de projet, et connaissant les réseaux d’interlocuteurs et leurs pratiques », prévient la mission.

• Absence d’accompagnement national stimulant

« Le pilotage national des CPTS est peu stimulant, à l’inverse de celui des PTA« , indique la mission, d’après laquelle les incitations nationales au soutien des CPTS sont restées très modestes alors que les PTA sont « mieux outillées et mieux suivies par l’administration ».

En outre, le rapport indique que « tout s’est passé comme si l’État, ayant dû concéder le caractère ascendant et non planifié de la création des CPTS, avait renoncé ensuite à organiser […] le cadre stratégique, les attendus et le déploiement de cette nouvelle modalité d’exercice ». Aussi, les acteurs de terrain auraient donc « fait au mieux » selon les enjeux propres à leur territoire, voire leurs tropismes personnels ou leurs habitudes de fonctionnement et d’organisation.

• Accompagnement local insuffisant

« L’accompagnement régional est généralement modeste et peu structuré », constate la mission.

Si la création par la loi des CPTS a donné lieu à la rédaction de guides, cahiers des charges, et autres documents de cadrage par les ARS, la communication autour de ces documents par ces dernières est inégale : alors que, par exemple, l’ARS Ile de France a largement diffusé son guide, les documents d’autres régions sont restés « relativement confidentiels » – pour plusieurs ARS, la mission n’a ainsi pas pu trouver de documentation relative aux CPTS.

Soutien financier très modeste

• Le financement des CPTS par les ARS reste « extrêmement modeste »

« À ce jour, le soutien financier des ARS aux CPTS est extrêmement modeste », déplore la mission, qui estime à environ 500 000 d’euros les soutiens accordés aux projets de CPTS en 2017.

En 2018, elle anticipe à 1 ou 1,5 million d’euros les montants alloués aux CPTS, montants à rapprocher des 150 millions d’euros octroyés, hors PTA, aux réseaux en 2016.

En outre, il est précisé dans ce rapport que ces soutiens ne sont que des financements d’amorçage : « la pérennité du financement de la CPTS n’est actuellement pas organisée au-delà de la signature de la convention avec l’ARS, hormis le cas échéant pour des actions spécifiques, par exemple de santé publique pour lesquelles les crédits sont identifiés au sein du FIR ».

• Incitations financières par l’Assurance maladie

« Depuis 2017, l’Assurance maladie incite financièrement les professionnels de santé à adhérer à une CPTS », rappelle la mission, qui précise que les médecins, pharmaciens, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes et chirurgiens-dentistes peuvent recevoir un forfait annuel d’un montant de 100 euros à 400 euros au titre de la participation à une équipe de soins primaires, à une CPTS ou MSP.

« Ainsi, au total, en 2017, les médecins ont été indemnisés par ce biais à hauteur de 950 000 euros pour leur participation à l’exercice coordonné », indique la mission, insistant sur le caractère « très modeste » de ces incitations financières, qui peuvent toutefois envoyer un « effet-signal » et faire connaître les modes d’exercice coordonné aux professionnels.

Conséquence : pas de déploiement coordonné de systèmes d’information (SI) adaptés

D’après la mission, alors que le décloisonnement entre ville, hôpital et secteur médico-social suppose la mise en place de SI à mêmes de faciliter la communication entre professionnels des trois domaines, « le déploiement et l’usage des outils socles nationaux sont très progressifs« , l’usage du DMP demeurant par exemple encore très faible.

Le rapport souligne par ailleurs le « retard d’équipement, d’organisation et de pratique du secteur médico-social, en partie en raison de moyens insuffisants ».

En effet, cette non adoption de ces SI appropriés ne semble par de la responsabilité des professionnels, qui mettent localement en place des SI sans disposer d’un cadre de cohérence et expriment une « demande forte d’outils de partage et d’échange de données (dossier partagé, messagerie sécurisée, messagerie instantanée, prise de rendez-vous en ligne, annuaire et répertoires communs, prescription électronique) [répondant] aux obligations de mobilité de certaines professions ». Ils demandent en particulier des solutions accessibles sur ordinateur comme sur téléphone, directement compatibles avec leur logiciel métier et immédiatement opérantes.

Proposition d’une stratégie de déploiement

Fixer une ambition et un cadre

Pour fixer une ambition et un cadre au déploiement des CPTS, l’Igas recommande :

• la fixation par la DGOS dès la fin 2018, d’un objectif partagé entre les professionnels et la puissance publique, qui pourrait être formulé ainsi : « à terme, tout patient doit pouvoir accéder à un parcours de soins organisé. La CPTS est l’organisation de référence des parcours ambulatoires » ;
• la définir par la DGOS dès la fin 2018, au niveau national des impératifs que devront respecter les CPTS ;
• la clarification par la DGOS dès la fin 2018 de l’articulation entre CPTS, ESP et PTA : l’ESP assure la prise en charge d’une patientèle en proximité, la CPTS est un mode coordonné d’exercice ambulatoire au service d’une population, la PTA intervient en tant que de besoin sur la gestion des cas complexes ;
• de laisser le dimensionnement territorial, ainsi que l’organisation et la gouvernance des CPTS à l’initiative des porteurs de projets et des professionnels de santé.

Fonder le déploiement sur l’accompagnement et l’évaluation permanente

Pour fonder le déploiement sur l’accompagnement et l’évaluation permanente, l’Igas préconise : 

• dès la fin 2018, de promouvoir une posture de soutien et de progressivité de la puissance publique (État et Assurance maladie) auprès des porteurs de projet ;
• à partir du premier semestre 2019, de développer des synergies entre ARS et Assurance maladie pour l’accompagnement des CPTS, notamment dans le cadre du guichet unique créé à l’attention des professionnels de santé ;
• d’organiser à partir de 2019, parallèlement aux décisions relatives au déploiement des CPTS, l’évaluation nationale et régionale de cette politique publique.

Les leviers clés du développement des CPTS

D’après la mission, les levier-clés du développement des CPTS sont : 

• la promotion des dynamiques interprofessionnelles des CPTS dans le cadre du DPC notamment par un budget qui pourra atteindre en 2021 15 % de l’enveloppe actuelle aux actions de transformation de l’organisation territoriale de l’offre de soins ;
• la définition de conditions de financement des CPTS et du déploiement du dispositif ;
• l’élaboration de profils-types de CPTS selon une typologie territoriale ;
• la confirmation de la réorientation du programme e-parcours vers l’outillage numérique des CPTS, et l’organisation de l’accompagnement territorial à l’usage des outils socles de coordination (DMP, messagerie sécurisée, e-prescription, etc.) ;
• l’organisation d’un processus collectif d’animation de réseau et d’apprentissage s’appuyant sur des outils collaboratifs.

Réactions du SML 

Pour le Syndicat des médecins libéraux (SML) « les recommandations [que ce rapport] contient soulèvent à la fois des espoirs et des inquiétudes« .

En effet, si le SML « partage l’ambition de créer un cadre général pour l’exercice en CPTS » et reconnaît également un caractère insuffisant aux soutiens alloués aux CPTS, il redoute une « dérive technocratique et coercitive » ainsi qu’un « saupoudrage des financements » ; pour le syndicat, l’élaboration d’un cadre général d’exercice en CPTS devrait :

• faire l’objet d’une « véritable co-construction entre les syndicats médicaux […] et les pouvoirs publics » ;
• nécessiter la conservation d’une certaine souplesse « pour que soit laissé aux médecins libéraux leur libre arbitre en matière d’organisation » ;
• nécessiter des soutiens financiers plus importants que ceux avancés dans le rapport, « à la hauteur des enjeux » ;
• favoriser la coordination et la coopération entre professionnels de santé libéraux sans « transfert sec des compétences » : « le médecin devra rester pilote du parcours de soins », prévient le SML, qui ajoute qu’il sera « particulièrement vigilant à ce que les CPTS n’ouvrent pas la voie au démantèlement des compétences des médecins libéraux ».

La secrétaire d’État auprès du Premier ministre chargée des Personnes handicapées Sophie Cluzel, en lien avec l’Assemblée des départements de France (ADF), a lancé cet été un appel à manifestation d’intérêt pour l’identification des « territoires 100 % inclusifs » (en lien ci-contre). L’objectif est de « mobiliser les territoires départementaux témoignant d’un engagement politique fort, partenarial et innovant, pour conduire la transformation attendue, et cela dans une approche globale et citoyenne », précise le communiqué.

La démarche vise à favoriser l’avancée « à un rythme plus soutenu » vers une société inclusive sur des territoires « démonstrateurs ». « En élargissant le cercle du partenariat autour de la réponse aux attentes et besoins des personnes en situation de handicap, on peut viser non seulement « une réponse territorialisée pour tous » mais bien une « réponse territorialisée 100 % inclusive pour tous », en phase avec l’ambition gouvernementale », indique le communiqué.

Les courriers de manifestation d’intérêt doivent être envoyés au secrétariat d’État avant le 30 novembre 2018 à l’adresse suivante : territoiresinclusifs@pm.gouv.fr.
Une réunion nationale des territoires engagés dans la démarche est prévue au printemps 2019.

Devenir un territoire inclusif

Les territoires (urbains, semi-urbains ou ruraux) qui souhaitent manifester leur intérêt pour cet appel devront adresser avant le 30 novembre 2018 une lettre d’intention au secrétariat d’État chargé des personnes handicapées à territoiresinclusifs@pm.gouv.fr. Le document sera signé par le président du conseil départemental ou par le directeur général de l’Agence régionale de santé.

Dans la lettre d’intention, les territoires doivent expliciter les facteurs favorables au déploiement de la démarche et matérialiser l’engagement conjoint d’un ensemble d’acteurs institutionnels le plus large possible.

La reconnaissance comme territoire inclusif sera signifiée par une lettre de la secrétaire d’État auprès du Premier Ministre chargée des personnes handicapées. Elle permettra de lancer la démarche et de finaliser la feuille de route.

À l’issue de la phase de lancement de la démarche, au plus tard le 30 mars 2019, les territoires feront parvenir au secrétariat d’État concerné une feuille de route co-construite entre les acteurs, identifiant les chantiers à mener.

Les 3 fondements clés d’une société dite « inclusive »

Cette démarche « des territoires 100 % inclusifs » doit permettre :

• « d’identifier les conditions de réussite de la transformation de la société et ce qu’elles peuvent impliquer par exemple en termes de souplesses d’action et d’évolutions du cadre législatif et règlementaire actuel, y compris sur les aspects budgétaires : ce qui fait que c’est possible / facilité, que cela fonctionne (en termes d’organisation de prises de décisions, de programmation des politiques, de règlementations, de financements, et de partage des responsabilités) » ;
• « d’identifier des bonnes pratiques généralisables : comment faire pour que cela fonctionne » ;
• « d’identifier des freins à lever: pourquoi cela peut bloquer ou ralentir et comment lever ces obstacles » ;
• « d’imaginer et de construire des solutions et réponses aux blocages identifiés ».

Les projets déployés par les territoires 100 % inclusifs doivent permettre « d’apporter des réponses aux ambitions et prérequis d’une société inclusive ». Une attention particulière sera portée à trois dimensions prioritaires d’une société inclusive :

• Tout d’abord, une société inclusive, soit « ouverte à tous », doit reconnaître toutes les personnes qui la composent. « Pour cela, elle va aux devants des personnes quel que soit leur âge, leur situation de handicap ou de santé pour recueillir et analyser leurs souhaits et leurs besoins. La personne concernée est centrale et au cœur de l’anticipation, de la construction et de l’évaluation de la réponse. » Les territoires 100 % inclusifs devront s’assurer que les réponses apportées sont choisies par les personnes concernées et n’excluent pas certains citoyens.
  Les territoires démonstrateurs proposeront des moyens pour recueillir et analyser les souhaits et les besoins de chacune des personnes.
• Ensuite, au sein d’une société inclusive, le domicile de la personne, le « chez-soi », détermine sa capacité à vivre au cœur de la société. « Quel que soit le lieu de vie de la personne, le lien social est préservé et son accès au droit commun, parce qu’il est accompagné, y est garanti. »
  Les projets portés par les territoires démonstrateurs devront, par exemple, proposer des éléments de réponses aux questions suivantes :
  • La réponse permet-elle à la personne d’exercer sa citoyenneté en disposant d’« un chez-soi », quel que soit le lieu de vie, qu’il soit en établissement ou à domicile ?
  • La réponse s’inscrit-elle dans une logique domiciliaire ? Respecte-t-elle la vie privée de la personne, y compris en établissement ?
  • La personne peut-elle faire ce qu’elle souhaite dans son lieu de vie : meubler, fermer à clé, avoir des animaux, recevoir qui elle souhaite quand elle en a envie ?
• Enfin, une société inclusive doit s’adapter aux singularités de la personne « en aménageant et en faisant évoluer son environnement pour faciliter l’accès géographique, physique, communicationnel et financier à tous les citoyens ».
  Les projets devront garantir l’implication de toutes les composantes de la société pour penser les cadres de vie autrement dans toutes les dimensions : technique, écologique, sociale, loisirs, culture, paysage, transports, etc.

Concrètement, la situation cible recherchée est la suivante :

• Des services publics effectivement accessibles à tous, avec une large diffusion du « Facile à lire et à comprendre » (méthode européenne permettant une accessibilité des informations aux personnes déficientes intellectuelles), une accessibilité de tous les sites d’information et de services publics, un accès facilité et renforcé aux droits et ressources mobilisables.
• Une organisation permettant de faciliter le choix de vie des personnes et en particulier l’accès au milieu ordinaire sur l’ensemble des composantes du parcours de vie : petite enfance, école, emploi, logement, soin, loisirs, vie sociale pour les personnes à la retraite, etc.
• Une offre médico-sociale :
  • graduée par niveaux de spécialisation dans une logique de subsidiarité et de priorité au milieu ordinaire, et de disponibilité des ressources les plus adaptées pour accompagner les personnes en situation complexe-diversifiée, comprenant de véritables plateformes de services avec des accueils à la carte, de jour, de nuit, temporaires, séquentiels à temps partiel, etc.
  • au fonctionnement suffisamment flexible pour garantir la personnalisation des accompagnements et la continuité des parcours de vie.

« Cette situation-cible doit être envisagée dans une perspective de durabilité au-delà de la réponse au présent appel à manifestation d’intérêt », précise le secrétaire d’État.

Les avantages d’une reconnaissance en tant que « territoire 100 % inclusif »

Selon le secrétariat d’État, l’obtention de la reconnaissance en tant que « territoire 100 % inclusif » ouvre aux territoires les opportunités suivantes :

• valorisation de la démarche engagée ;
• interlocuteurs nationaux identifiés au sein notamment du secrétariat général du Comité interministériel du handicap (SGCIH), du secrétariat général des ministères Sociaux (SGMAS), de la direction générale de la cohésion sociale (DGCS), de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) ;
• association privilégiée aux chantiers nationaux relatifs à la transition vers une société inclusive ;
• appui de chaque ministère et des services déconcentrés sur le terrain, notamment par l’intermédiaire des hauts fonctionnaires au handicap, aux différents acteurs de son champ dans la mise en œuvre des actions (information, sensibilisation, formation, appui technique, conseil, mise en place d’un cadre légal propice aux dérogations et expérimentations, etc.) ;
• engagement des interlocuteurs nationaux à rechercher des possibilités de souplesses et de dérogations (en termes de cadre juridique, de modalités de financement, etc.) à partir des besoins exprimés par les territoires et après examen et ingénierie par les services nationaux compétents. Cette souplesse doit aussi , « et en premier lieu », être mise en œuvre par chacun des acteurs locaux co-responsables de la transition vers une société inclusive.