Le rapport du 6 septembre 2018 publié par l’Igas sur le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) rend compte d’une « réelle mobilisation » des professionnels de santé pour ces CPTS malgré des soutiens organisationnels et financiers « très modestes » de la part des autorités publiques.
En effet, la ministre des solidarités et de la santé, Agnès Buzyn, avait saisi l’Igas le 21 mars 2018 d’une « mission de définition d’une stratégie de déploiement des CPTS, en appui à la Directrice générale de l’offre de soins (DGOS) », rappelle l’introduction du rapport.
Aussi, après avoir consulté les acteurs institutionnels nationaux (administrations, organisations professionnelles, fédérations hospitalières, représentants du secteur médico-social), des ARS, les Unions régionales des professionnels de santé (URPS) et des professionnels de santé membres de CPTS, la mission a constaté une « réelle » mais hétérogène mobilisation des professionnels de santé, ne disposant d’aucun cadre pré-défini, de peu de soutiens financiers par exemple pour se doter de SI appropriés. Aussi, l’Igas préconise dans ce rapport de dresser un cadre pour le déploiement des CPTS, de former et d’accompagner les professionnels de santé à l’exercice en CPTS, de proposer des outils d’évaluation continue des actions des CPTS, et de soutenir financièrement ces coopérations.
À la suite de la publication du rapport, ces préconisations ont été très commentées par les syndicats de professionnels, notamment par le Syndicat des médecins libéraux (SML), qui redoute notamment que « les financeurs, l’État, l’Assurance maladie et les ARS [ne cèdent] à la tentation du saupoudrage » des financements.
Le rapport est disponible dans son intégralité via le lien ci-contre.
Bilan du déploiement des CPTS : cadre et soutiens insuffisants
Des initiatives à attribuer aux professionnels et non à un cadre fixé a priori
- Souplesse du cadre législatif : entre difficultés pour les professionnels et dynamisme des initiatives
« Les dispositions de la loi du 26 janvier 2016 ne permettent pas d’identifier et de valoriser les CPTS dans l’ensemble des coordinations » constate la mission.
En effet, cette loi, qui laisse une grande liberté d’initiative et de manœuvre aux professionnels de santé, engendre par exemple une difficulté pour les acteurs à « situer les responsabilités et les rôles respectifs des CPTS et des Plates-formes territoriales d’appui (PTA) ».
Cependant, une telle absence de rigidité et de pilotage central des CPTS a permis l’émergence d’une grande variété de projets, dont 200 ont été recensés par les ARS, témoignant du dynamisme des professionnels de santé, dont certains se seraient approprié « l’idée de CPTS ». « Toutefois, il s’agit souvent de professionnels de santé engagés de longue date dans la coordination ou l’innovation de pratiques, maîtrisant les montages financiers et la gestion de projet, et connaissant les réseaux d’interlocuteurs et leurs pratiques », prévient la mission.
- Absence d’accompagnement national stimulant
« Le pilotage national des CPTS est peu stimulant, à l’inverse de celui des PTA« , indique la mission, d’après laquelle les incitations nationales au soutien des CPTS sont restées très modestes alors que les PTA sont « mieux outillées et mieux suivies par l’administration ».
En outre, le rapport indique que « tout s’est passé comme si l’État, ayant dû concéder le caractère ascendant et non planifié de la création des CPTS, avait renoncé ensuite à organiser […] le cadre stratégique, les attendus et le déploiement de cette nouvelle modalité d’exercice ». Aussi, les acteurs de terrain auraient donc « fait au mieux » selon les enjeux propres à leur territoire, voire leurs tropismes personnels ou leurs habitudes de fonctionnement et d’organisation.
- Accompagnement local insuffisant
« L’accompagnement régional est généralement modeste et peu structuré », constate la mission.
Si la création par la loi des CPTS a donné lieu à la rédaction de guides, cahiers des charges, et autres documents de cadrage par les ARS, la communication autour de ces documents par ces dernières est inégale : alors que, par exemple, l’ARS Ile de France a largement diffusé son guide, les documents d’autres régions sont restés « relativement confidentiels » – pour plusieurs ARS, la mission n’a ainsi pas pu trouver de documentation relative aux CPTS.
Soutien financier très modeste
- Le financement des CPTS par les ARS reste « extrêmement modeste »
« À ce jour, le soutien financier des ARS aux CPTS est extrêmement modeste », déplore la mission, qui estime à environ 500 000 d’euros les soutiens accordés aux projets de CPTS en 2017.
En 2018, elle anticipe à 1 ou 1,5 million d’euros les montants alloués aux CPTS, montants à rapprocher des 150 millions d’euros octroyés, hors PTA, aux réseaux en 2016.
En outre, il est précisé dans ce rapport que ces soutiens ne sont que des financements d’amorçage : « la pérennité du financement de la CPTS n’est actuellement pas organisée au-delà de la signature de la convention avec l’ARS, hormis le cas échéant pour des actions spécifiques, par exemple de santé publique pour lesquelles les crédits sont identifiés au sein du FIR ».
- Incitations financières par l’Assurance maladie
« Depuis 2017, l’Assurance maladie incite financièrement les professionnels de santé à adhérer à une CPTS », rappelle la mission, qui précise que les médecins, pharmaciens, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes et chirurgiens-dentistes peuvent recevoir un forfait annuel d’un montant de 100 euros à 400 euros au titre de la participation à une équipe de soins primaires, à une CPTS ou MSP.
« Ainsi, au total, en 2017, les médecins ont été indemnisés par ce biais à hauteur de 950 000 euros pour leur participation à l’exercice coordonné », indique la mission, insistant sur le caractère « très modeste » de ces incitations financières, qui peuvent toutefois envoyer un « effet-signal » et faire connaître les modes d’exercice coordonné aux professionnels.
Conséquence : pas de déploiement coordonné de systèmes d’information (SI) adaptés
D’après la mission, alors que le décloisonnement entre ville, hôpital et secteur médico-social suppose la mise en place de SI à mêmes de faciliter la communication entre professionnels des trois domaines, « le déploiement et l’usage des outils socles nationaux sont très progressifs« , l’usage du DMP demeurant par exemple encore très faible.
Le rapport souligne par ailleurs le « retard d’équipement, d’organisation et de pratique du secteur médico-social, en partie en raison de moyens insuffisants ».
En effet, cette non adoption de ces SI appropriés ne semble par de la responsabilité des professionnels, qui mettent localement en place des SI sans disposer d’un cadre de cohérence et expriment une « demande forte d’outils de partage et d’échange de données (dossier partagé, messagerie sécurisée, messagerie instantanée, prise de rendez-vous en ligne, annuaire et répertoires communs, prescription électronique) [répondant] aux obligations de mobilité de certaines professions ». Ils demandent en particulier des solutions accessibles sur ordinateur comme sur téléphone, directement compatibles avec leur logiciel métier et immédiatement opérantes.
Proposition d’une stratégie de déploiement
Fixer une ambition et un cadre
Pour fixer une ambition et un cadre au déploiement des CPTS, l’Igas recommande :
- la fixation par la DGOS dès la fin 2018, d’un objectif partagé entre les professionnels et la puissance publique, qui pourrait être formulé ainsi : « à terme, tout patient doit pouvoir accéder à un parcours de soins organisé. La CPTS est l’organisation de référence des parcours ambulatoires » ;
- la définir par la DGOS dès la fin 2018, au niveau national des impératifs que devront respecter les CPTS ;
- la clarification par la DGOS dès la fin 2018 de l’articulation entre CPTS, ESP et PTA : l’ESP assure la prise en charge d’une patientèle en proximité, la CPTS est un mode coordonné d’exercice ambulatoire au service d’une population, la PTA intervient en tant que de besoin sur la gestion des cas complexes ;
- de laisser le dimensionnement territorial, ainsi que l’organisation et la gouvernance des CPTS à l’initiative des porteurs de projets et des professionnels de santé.
Fonder le déploiement sur l’accompagnement et l’évaluation permanente
Pour fonder le déploiement sur l’accompagnement et l’évaluation permanente, l’Igas préconise :
- dès la fin 2018, de promouvoir une posture de soutien et de progressivité de la puissance publique (État et Assurance maladie) auprès des porteurs de projet ;
- à partir du premier semestre 2019, de développer des synergies entre ARS et Assurance maladie pour l’accompagnement des CPTS, notamment dans le cadre du guichet unique créé à l’attention des professionnels de santé ;
- d’organiser à partir de 2019, parallèlement aux décisions relatives au déploiement des CPTS, l’évaluation nationale et régionale de cette politique publique.
Les leviers clés du développement des CPTS
D’après la mission, les levier-clés du développement des CPTS sont :
- la promotion des dynamiques interprofessionnelles des CPTS dans le cadre du DPC notamment par un budget qui pourra atteindre en 2021 15 % de l’enveloppe actuelle aux actions de transformation de l’organisation territoriale de l’offre de soins ;
- la définition de conditions de financement des CPTS et du déploiement du dispositif ;
- l’élaboration de profils-types de CPTS selon une typologie territoriale ;
- la confirmation de la réorientation du programme e-parcours vers l’outillage numérique des CPTS, et l’organisation de l’accompagnement territorial à l’usage des outils socles de coordination (DMP, messagerie sécurisée, e-prescription, etc.) ;
- l’organisation d’un processus collectif d’animation de réseau et d’apprentissage s’appuyant sur des outils collaboratifs.
Réactions du SML
Pour le Syndicat des médecins libéraux (SML) « les recommandations [que ce rapport] contient soulèvent à la fois des espoirs et des inquiétudes« .
En effet, si le SML « partage l’ambition de créer un cadre général pour l’exercice en CPTS » et reconnaît également un caractère insuffisant aux soutiens alloués aux CPTS, il redoute une « dérive technocratique et coercitive » ainsi qu’un « saupoudrage des financements » ; pour le syndicat, l’élaboration d’un cadre général d’exercice en CPTS devrait :
- faire l’objet d’une « véritable co-construction entre les syndicats médicaux […] et les pouvoirs publics » ;
- nécessiter la conservation d’une certaine souplesse « pour que soit laissé aux médecins libéraux leur libre arbitre en matière d’organisation » ;
- nécessiter des soutiens financiers plus importants que ceux avancés dans le rapport, « à la hauteur des enjeux » ;
- favoriser la coordination et la coopération entre professionnels de santé libéraux sans « transfert sec des compétences » : « le médecin devra rester pilote du parcours de soins », prévient le SML, qui ajoute qu’il sera « particulièrement vigilant à ce que les CPTS n’ouvrent pas la voie au démantèlement des compétences des médecins libéraux ».
