« La téléconsultation permet de débuguer certains problèmes (…) mais il faut organiser un relai physique local pour réellement combattre les déserts [médicaux], estime le Dr Claude Bronner, médecin retraité actif (URPS ML Grand Est), vice-président de la Fédération des médecins de France (FMF). C’est d’ailleurs l’un des principes mentionnés dans l’avenant conventionnel : il faut une organisation territoriale des soins. »
Dans un entretien accordé à Health & Tech Intelligence, le Dr Claude Bronner partage son expérience de la téléconsultation dans l’exercice de son métier, convaincu de l’intérêt de cet acte, remboursé par l’Assurance maladie depuis septembre 2018. Il observe une certaine réticence de la part de ses confrères médecins vis-à-vis de la consultation par vidéo, contrairement aux patients, estimant que la réussite du développement de la pratique repose sur l’amélioration de la coordination entre les soignants.
En désaccord assumé avec la politique menée par le gouvernement en matière de transformation du système de santé, il estime que le gouvernement a fixé son objectif de 1,3 million de téléconsultations remboursés d’ici à 2021 « sur des illusions » (60 000 actes remboursés ont été comptabilisé par la Cnam entre septembre 2018 et septembre 2019). « Cela montre que les politiques n’ont rien compris au sujet, qu’ils n’écoutent pas le terrain« , commente-t-il. Selon lui, le problème organisationnel au niveau des instances publiques est tel « qu’il n’y a pas de vraie prise de décision sur les sujets qui comptent« .
Téléconsultation : « Il s’agit d’un changement de paradigme majeur »
La Cnam a comptabilisé 60 000 actes de téléconsultation remboursés depuis septembre 2018 alors que le PLFSS 2018 visait 500 000 actes dès 2019. Êtes-vous surpris ?
Dr Claude Bronner : Non. C’est tout à fait normal. Il s’agit d’un changement de paradigme majeur.
Le problème c’est que les ambitions du gouvernement ne collent pas avec la réalité. Il a fixé son objectif (NDLR : 1,3 million d’actes remboursés d’ici à 2021) sur des illusions. C’est stupide ! Cela montre que les politiques n’ont rien compris au sujet, qu’ils n’écoutent pas le terrain.
Regardez un exemple comme Qare. Ils ont bien négocié avec les entreprises, avec une offre de prise en charge par téléconsultation. Le remboursement n’est pas le souci, c’est l’entreprise qui paye ou la Sécurité sociale si elle veut bien. Pourtant ça pose problème parce que que les patients qui utilisent la plateforme ne sont pas suivis par un seul médecin mais par des praticiens différents, selon la disponibilité des uns et des autres. Cela n’a pas de sens. La téléconsultation doit se pratiquer avec un médecin traitant, qui connaît bien le patient, ou ponctuellement avec un autre praticien si le médecin habituel n’est pas disponible. Si vous enlevez le principe du médecin traitant, vous déstabilisez tout le système.
Les politiques, tout là-haut, ont dû mal avec ça. La réalité les ramène vers le bon chemin.
Partagez-vous l’avis des acteurs qui estiment que la téléconsultation risque d’accentuer les inégalités d’accès aux soins (existence par exemple de zones blanches, avec une mauvaise connexion internet voire pas du tout) ?
Tout d’abord, ceux qui disent que la téléconsultation va permettre de lutter contre les déserts médicaux n’ont rien compris. Quand on parle de désert médical, cela signifie que lorsque quelqu’un doit consulter un médecin, il n’en trouve pas : ces personnes-là ont besoin d’un praticien sur place, en physique.
La téléconsultation permet de débuguer certains problèmes, certes, mais il faut organiser un relai physique local pour réellement combattre les déserts. C’est d’ailleurs l’un des principes mentionnés dans l’avenant conventionnel : il faut une organisation territoriale des soins. Il ne faut pas mettre la charrue avant les bœufs.
Dans le bilan communiqué par la Cnam, on remarque que ce sont surtout les jeunes qui ont pour l’instant pratiqué la téléconsultation. Faites-vous le même constat sur le terrain ?
C’est aussi parce que les médecins sont moins enclins à proposer l’acte à des personnes âgées parce qu’ils pensent qu’ils vont être moins intéressés que les plus jeunes. Or, en pratique, quand on propose des sessions de téléconsultation à des seniors, que l’on en discute avec la famille, cela ne pose pas de problème.
« Les médecins n’y croient pas »
Ressentez-vous une bonne adhésion de vos confrères médecins à la téléconsultation ou au contraire une réticence ?
Les médecins n’y croient pas. Je peux comprendre. L’acte implique un changement de méthode de travail et pose des questions sur la possibilité réelle d’un acte valide, par exemple du point de vue de la qualité de l’examen réalisé.
De votre côté, en revanche, vous y semblez plutôt favorable. Recourez-vous souvent à l’acte ?
Je suis médecin retraité actif donc je ne pratique plus autant qu’avant. Sur les 10 à 20 actes que je réalise par semaine, environ 10 % sont effectués par téléconsultation. Et cette proportion tend à augmenter.
J’utilise la plateforme Telemedica, qui permet de réaliser des téléconsultation mais aussi de transmettre des ordonnances, de bien travailler en somme. Si j’ai un problème, je propose aux patients de les appeler via Whatsapp ou Facetime. Et cela fonctionne très bien.
Vous arrivent-ils que vos patients refusent de pratiquer une téléconsultation ?
Non parce qu’ils ont confiance. Il peut éventuellement y avoir une objection d’ordre technique mais dans l’idée ils sont d’accord.
En résumé, pour que la téléconsultation se généralise, il faut le soutien des médecins en premier lieu.
Oui, c’est notre rôle de faire la proposition. Et des infirmiers !
L’un des aspects dont on parle peu, c’est l’élargissement du champs des missions des infirmiers. L’avenant n°6 à la convention infirmière valorise à partir du 1er janvier 2020 l’acte d’accompagnement du patient à la téléconsultation en lien avec le médecin (de 10 à 15 euros, selon que l’acte est réalisé lors d’un soin infirmier déjà prévu ou de manière spécifique à domicile ou dans un lieu dédié au téléconsultation). Ce n’est pas rien.
C’est avec ce genre de pratiques que l’on va parvenir à mettre en place une vraie organisation des soins.
Feuille de route du numérique en santé : « du délire total »
Vous évoquez l’avenant n°6. De manière plus globale en matière d’actions gouvernementales, que pensez-vous de la feuille de route du numérique en santé présentée en avril ?
C’est du délire total. Le DMP, par exemple, devait être généralisé en 2007 ! Aujourd’hui, on n’a même pas encore intégré le carnet de vaccination au dispositif alors que c’est un élément essentiel (NDLR : il est prévu qu’il soit ajouté au DMP au cours du 1er semestre 2020).
Quant à la télésurveillance, cela va mettre beaucoup plus de temps à se mettre en place qu’ils ne le pensent. L’essentiel a été oublié dans les faits. Il faut surtout, selon moi, faire un maximum pour améliorer la coordination entre les soignants.
Il y a tout de même des actions semblant montrer que le gouvernement cherche à prendre le pouls sur le terrain, comme le Tour de France de la e-santé, lancé à Lille en septembre.
Pour moi, l’Asip Santé (qui organise le tour) aurait dû être supprimée depuis longtemps. Une partie des rôles attribués dans le domaine de la santé est beaucoup trop hiérarchisée. 36 000 bureaux s’occupent du même sujet, ce qui fait qu’on n’avance pas, que rien ne fonctionne.
La Cnam est la seule instance avec laquelle on peut travailler parce qu’elle est sur le terrain, même si parfois ce n’est pas facile.
Il y a un problème organisationnel au niveau administratif. Si bien qu’il n’y a pas de vraie prise de décision sur les sujets qui comptent. Quand je vois par exemple tout l’argent qui a été dépensé pour les TSN, et tout ça pour rien, j’en ai les larmes aux yeux.
