Mutuelles

Le Deloitte Center for Health Solutions publiait le 8 mai 2018 une étude intitulée : « The right health care the right way – Global case studies in reducing low-value care ». Le centre de recherche a interrogé des chercheurs et experts de nationalités différentes pour identifier les causes et remèdes au « low-value care ».

Le low-value care recouvre l’ensemble des soins jugés inutiles, redondants, inefficaces ou potentiellement dangereux (comme des actes chirurgicaux inutiles, des scanners cérébraux en cas de maux de tête bénins, la répétition d’un acte médical faute de coordination entre professionnels de santé, etc.).

L’étude comporte 10 études de cas réalisées aux États-Unis, en Grande-Bretagne, en Israël, au Brésil et à Singapour. Ces études ont permis d’identifier quatre manières de réduire le low-value care : 
• identifier et supprimer les actes médicaux inutiles (Providing the right care : Curbing services that offer few or no patients benefits) ;  
• désengorger les services d’urgence et optimiser la prise en charge en urgence (Delivering care in the right setting : Curtailing unwarranted emergency department utilization) ;
• fournir des soins de qualité et sécurisés (Delivering care safely : Tackling safety failures) ;
• éliminer les lourdeurs opérationnelles (Providing care in the right way : Rooting out operational inefficiencies).

La technologie occupe une place de choix dans la réduction du low-value care, qu’il s’agisse d’intégrer les photographies des patients à leur dossier médical électronique, d’encourager les médecins à utiliser des logiciels ou robots intelligents pour chercher en temps réel les données de leurs patients, d’équiper les ambulances avec des outils de télémédecine pour réduire les admissions inutiles aux urgences, etc.

Le low-value care induit des pertes estimées à plusieurs centaines de milliards de dollars chaque année

Dans une étude publiée en 2013 (Institute of Medecine, Best care at lower cost : The path to continuously learning health care in America, National Academy of Sciences, 2013), des chercheurs américains ont évalué le coût du low-value care aux États-Unis : 

• usage excessif et discrétionnaire (overuse and excessive discretionary use) : 210 milliards de dollars ;
• erreurs, complications évitables et fragmentation des soins (mistakes, preventable complications, and care fragmentation) : 190 milliards de dollars ; 
• coûts administratifs excessifs notamment dûs à l’aspect administratif de la documentation (excess in administrative costs, including inefficiencies due to documentation requirements and paperwork costs beyond benchmarks) : 190 milliards de dollars ; 
• traitement onéreux non justifié (unnecessarily expensive care) : 105 milliards de dollars ; 
• actions de prévention manquées (missed prevention opportunities) : 55 milliards de dollars ;
• pratiques frauduleuses (fraud): 75 milliards de dollars.

« The right care » : réduire les soins inutiles, inefficaces ou dangereux 

Étude de cas 1 : Réduire ou éliminer les test préopératoires inutiles

• Los Angeles County – University of Southern California Medical Center : réduction des délais d’attente et des examens préopératoires inutiles et/ou redondants

En 2015, l’hôpital universitaire a décidé de réduire le nombre d’examens préopératoires (dans le cadre l’opération de la cataracte). Cette mesure a permis de réduire le nombre de consultations préopératoires « inutiles » (unecessary preoperative medical visits) de 76% à 12%, de réduire le délais d’attente entre la première consultation et l’opération chirurgicale de 245 à 64 jours et d’économiser USD 1 200 par patient dans les six mois qui ont suivi la mise en place de cette mesure. 

Étude de cas 2 : Associer les patients au processus de décision

• UK Health Foundations’ MAGIC program : amélioration qualitative de la relation médecin-patient

En 2010, la UK Health Foundation a travaillé en partenariat avec MAGIC (Making Good Decisions in Collaboration) pour concevoir des méthodologies permettant d’associer les patients aux processus décisionnels. Il s’agissait par exemple d’aider les patientes atteintes du cancer du sein à choisir entre une masectomie et une tumorectomie (chirurgie mammaire conservatrice), de permettre aux perturientes de choisir leur mode d’accouchement (par césarienne, voie basse, etc.), d’offrir aux patients atteint d’une maladie de la prostate de choisir leur traitement (médicamenteux, chirurgical), etc.

Les médecins associés à l’étude ont relevé une amélioration qualitative du dialogue avec le patient, qu’il jugeait davantage « personnalisé ». Ces protocoles ont permis selon eux de réduire le nombre de visites et de discussions « redondantes ».

Étude de cas 3 : Une approche collaborative pour réduire le recours aux césariennes

• Projeto Parto Adequado (Brésil) : -12% de césariennes au Brésil en 18 mois via l’éducation des patients, une meilleure formation des professionnels de santé et l’utilisation de robots et d’outils de réalité virtuelle/simulation médicale

En 2017, plus de la moitié des accouchements au Brésil ont été réalisés par césarienne. Les accouchements par césarienne sont associés à des risques accrus d’asthme et d’obésité infantiles, et des risques de complications pour les mères.

Pour réduire le nombre de césariennes « inutiles », 23 hôpitaux publics et privés brésiliens travaillent conjointement depuis 2015 à la réduction du nombre d’accouchements par césarienne inutiles. Les professionnels de santé ont été formés à l’accompagnement des accouchements par voie basse via des robots et des outils de simulation médicale, au travail pluridisciplinaire et à une meilleure écoute de la souffrance des patientes. 

Les 26 établissements partenaires ont constaté une augmentation du taux de naissances vaginales de 21,6% à 38% en 18 mois. En 2017, le projet a été étendu à 137 hôpitaux, avant de connaître une nouvelle phase de généralisation en 2019.

« The right setting » : désengorger les services d’urgence et développer la médecine de ville

Étude de cas 4 : Des vidéo-chats évaluent les patients admis aux urgences

• Houston, Texas : l’utilisation de services de télémédecine a permis de réduire le nombre d’admissions aux urgences et de dégager ainsi USD 2 500 pour chaque visite évitée

Le programme Emergency Telehealth and Navigation (ETHAN) a été lancé à Houston, au Texas, en 2014. Des ambulances ont été équipées avec des outils de télémédecine (tablettes, vidéo-chat, etc.) qui permettent aux ambulanciers de contacter des médecins urgentistes pour savoir s’ils doivent conduire leur patients aux urgences, dans un autre service hospitalier ou à leur domicile. Les ambulanciers ont été formés à l’usage de ces outils. Les médecins urgentistes téléconsultent et leur indiquent la marche à suivre (transport aux urgences, au domicile du patient, etc.).

Ces ambulances « intelligentes » travaillent en partenariat avec des organisations locales partenaires, qui orientent le patient vers des services médicaux de proximité. Une évaluation du programme a montré que le recours à la télémédecine ambulancière permettait de réduire le taux d’admission aux urgences de Houston de 6,7%. Chaque visite évitée représente une économie de 2 500 dollars. Les économies annuelles attribuées à ce programme sont estimées à 1 million de dollars. Une extension de ce dispositif est à l’étude dans d’autres États.

Étude de cas 5 : La télémédecine renforce l’accès aux soins dans des régions reculées

• Millon, Grande-Bretagne : la télémédecine a permis d’éviter 1 500 visites inutiles aux services d’urgence 

En 2016, la petite ville anglaise de Millom (8 500 de personnes) a lancé un programme pilote de télémédecine pour rendre les consultations accessibles aux patients habitant dans cette région faiblement dotée en médecins et hôpitaux. Les ambulances sont équipées avec des appareils de téléconsultation permettant aux ambulanciers de dialoguer avec des médecins urgentistes, qui déterminent si le patient doit être admis aux urgences (situés à plus d’une heure de route de Millon) ou non. 

Des dispositifs de télé-expertise et télémédecine « plus traditionnels » ont également été rendus accessibles aux médecins généralistes qui exercent dans cette région pour leur permettre de solliciter l’expertise de praticiens hospitaliers. Le programme n’a pas encore fait l’objet d’évaluation mais montre d’ores et déjà des résultats jugés « prometteurs ».

Le Deloitte Center for Health Solutions publiait le 8 mai 2018 une étude intitulée : « The right health care the right way – Global case studies in reducing low-value care ». Cet article s’inscrit dans la continuité du premier article consacré à cette étude. Il restitue les cinq dernières études réalisées par le cabinet aux Etats-Unis, en Grande-Bretagne, en Israël, au Brésil et à Singapour. Ces études ont permis d’identifier quatre manières de réduire le low-value care et de mettre en valeur le rôle de premier plan des technologies de santé en la matière.

Providing care safely : sécuriser la prise en charge des patients

Etude de cas 6 : l’intégration des photographies des patients à leurs dossier électronique permet de réduire les erreurs médicales

• Le Children’s Hospital du Colorado (Etats-Unis) intègre depuis 2010 la photographie de chaque patient à son DMP, pour réduire les risques d’erreurs médicales

Le système informatique de l’hôpital pédiatrique du Colorado impose aux médecins de confirmer les informations qu’ils ont entrées dans le serveur informatique (prescription du patient, traitement et protocoles de soins) à travers une fenêtre « pop-up ». Depuis 2010, cette fenêtre affiche la photographie du patient et ses informations (âge, genre, etc). Ce système vise à prévenir les risques d’erreur et à faire en sorte que les données entrées dans le serveur soient associées au bon patient.

Ce système a permis de réduire les situations dans lesquelles les patients reçoivent des soins inappropriés, car destinés à un autre patient (dans la plupart des cas, son homonyme). Ainsi, en 2011, seuls 3 patients ont reçu des soins destinés à une autre personne, contre 12 en 2010. 

Etude de cas 7 : un système d’avertissement permet d’améliorer la sécurité des patients 

• Le Scottish Patient Safety Programme’s Early Warning Scoring System a permis de réduire de 5% le taux de mortalité

En 2014, le Scottish Patient Safety Programme (SPSP) a introduit un « National EarlyWarning Score (NEWS) calculator » pour alerter les cliniciens en cas de détérioration rapide de l’état de santé de leurs patients. Il a par ailleurs lancé un outil de dépistage de la septicémie. Un algorithme permet d’identifier l’organe déféctueux ou un cas de septicémie et d’alerter les professionnels de santé.

Le programme écossais a obtenu des résultats « remarquables » d’après les auteurs de l’étude réalisée par Deloitte. Le taux de mortalité des patients a baissé de 5% au total. Le nombre de patients atteints de sépticémie ayant reçu des antibiotiques dans l’heure qui a suivi le diagnostic est passée de 20% à 70%. Le système NEWS a depuis lors été adopté par le NHS England et est désormais généralisé à l’ensemble des établissements du NHS.

Etude de cas 8 : réévaluation périodique des prescriptions et autonomisation médicamenteuse des patients

• Givat Hashlosha geriatric center, Tel Aviv (Israël) : la simplification des ordonnances et des modes de prescription de médicaments a permis de réduire le nombre de prescriptions inutiles et de renforcer l’autonomie des patients âgés lors de la prise de médicament.

En 2012, le centre gériatrique de Givat Hashlosha a lancé un programme dont l’objectif est de mieux utiliser les médicaments, chez les patients âgés et les malades chroniques. Des résidents – âgés de 65 ans et plus – ont été associés au programme : des pharmaciens ont (ré)évalué leur prescriptions tous les six mois et, sur le fondements de critères préétablis, ont formulé des recommendations aux médecins généralistes ou spécialistes qui suivent ces patients pour réduire ou supprimer les médicaments inutiles.

Ce programme a permis de réduire le nombre de médicaments ingérés quotidiennement par les patients, et de dégager une économie moyenne par patient de USD 30 par mois. 

Providing care in the right way : Eliminer les lourdeurs opérationnelles

Etude de cas 9 : des résultats de laboratoires en temps (quasi) réel permettent de réduire les taux de réopération (dans le cas de la lumpectomie)

• Mayo Clinic, Rochester, Minnesota : la Mayo Clinique est à l’origine d’un programme visant à réduire le taux de réopération par lumpectomie.

Le programme concerne les opérations du cancer du sein. Le laboratoire de l’hôpital est capable de transmettre aux chirurgiens les résultats d’échantillons de tissus prélevés lors de l’opération dans les 20 minutes (et non 24 heures) qui suivent cette opération (pour retirer une tumeur). Les chirurgiens sont ainsi informés en temps réel de la persistence de la tumeur qu’ils ont opérée ou de son retrait total. Ils peuvent poursuivre l’opération si des résidus tumoraux sont identifiés. Ce procédé permet de ne pas réopérer 96% des patientes, de réduire le caractère anxiogène de leur en charge et d’améliorer leur expérience au sein de l’hôpital.

Etude de cas 10 : Designing health care around lean processes

• Le Tan Tock Seng Hospital (TTSH) de Singapour : l’adoption d’un modèle de « lean health care » a permis d’améliorer l’efficience des soins et la qualité de l’expérience du patient 

L’organisation interne de la clinique a été repensée pour fluidifier la circulation des patients et des médecins, la transmission d’informations et de dispositifs médicaux. Les tâches répétitives ont été supprimées. Dans les pharmacies à usage intérieur, des robots lisent désormais les prescriptions et se chargent de constituer le panier de médicaments du patient.

Conclusions générales de l’étude

Ces études de cas internationales montrent que des changements organisationnels, opérationnels et technologiques permettent de réduire le low-value care.

Aux auteurs de l’étude de conclure : « Although technology isn’t a solution in and of itself, our case studies illustrate that it can enable implementation, functioning and monitoring of successful strategies to reduce low value care in diverse setting ».

L’étude du Center for Health Solutions de Deloitte est consultable sur le site internet de l’entreprise.

Nicolas Revel, Directeur général de la Caisse nationale de l’Assurance Maladie (CNAM), s’est exprimé au Conseil Economique, Social et Environnemental (CESE) le mercredi 17 mai 2018, à l’occasion de la conférence internationale organisée par l’Université Paris Descartes et l’International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM).

Intitulé Shifting to value-based healthcare : from theory to practice, la conférence portait sur l’émergence de modèles organisationnels et financiers innovants dans le système de santé français. 

Incarnant le point de vue des financeurs (the payer perspective), Nicolas Revel a évoqué les transformations à l’œuvre dans le système de santé – nouveaux modes de financement et d’organisation et nouvelles formes de prises en charge. Dans ce contexte, il a annoncé trois nouveaux cadres d’expérimentations nationaux, qui verront le jour d’ici la fin de l’année 2018 : 
– l’intéressement collectif inspiré des ACO américains (Accountable Care Organizations) ;
– le forfait à l’épisode de soins (pour l’orthopédie et la chirurgie viscérale) ;
– la mise en place de la rémunération forfaitaire pour les équipes médicales de ville, fondée sur une approche populationnelle en santé : la CNAM proposera à ces structures d’exercice regroupées de substituer à la rémunération à l’acte, en tout ou partie, une rémunération forfaitaire.

Présent lors de la conférence, H&TI restitue les éléments marquants de l’intervention de Nicolas Revel.

« L’évolution des modes de rémunération et l’introduction du value-based healthcare (…) sont certainement des leviers efficaces qui nous permettront de répondre à deux des principaux enjeux auxquels notre système de santé et ceux de nos voisins sont aujourd’hui confrontés « . Nicolas Revel.

État des lieux

Nicolas Revel rappelle que les pouvoirs publics français tentent aujourd’hui de « concilier, dans la durée, trois objectifs apparemment irreconciliables » pour assurer la soutenabilité de nos systèmes de solidarité. Il dresse un état des lieux du système actuel : 

• le système de santé français « fonctionne bien » : avec l’intervention cumulée de la sécurité sociale et des complémentaires privées, le reste à charge des patients français est inférieur à 9%
• malgré des évolutions inéluctables : le système de santé est toutefois confronté au vieillissement de la population et à l’augmentation du nombre de pathologies chroniques – ces dernières concernent aujourd’hui un assuré sur trois, rappelle Nicolas Revel. Par ailleurs, la croissance annuelle des  affections de longue durée est de 6%. Ces évolutions nous invitent à « revoir les modes de prise en charge de ces patients ».
• et la croissance des dépenses de santé : « nous devons maîtriser l’évolution des dépenses », dont la progression se stabilise toutefois en France aujourd’hui autour de 2% par an.

Faire émerger de nouveaux modèles de régulation

Nicolas Revel rappelle qu’il est important de faire émerger de nouveaux modes de régulation des systèmes de santé. Ces derniers doivent permettre de sortir de ce que la France a privilégié au cours des dernières décennies, à savoir un mode de régulation fondé sur la maîtrise des dépenses et la régulation des tarifs, au sein d’un système de rémunération qui a valorisé la rémunération à l’acte et des séjours hospitaliers. Ceci, selon le directeur de la CNAM, « ne prend en compte que de manière marginale des notions essentielles de prévention, de la qualité des actes et des pratiques, le travail collectif entre professionnels ». Cet héritage historique est encore perceptible dans les aspirations des professionnels de santé.

Il entretient, selon lui, « une série de rigidités d’organisation dont notre système de santé souffre : une organisation trop cloisonnée, insuffisamment préventive, qui pousse à l’activité, et laisse de côté l’évaluation économique et la valorisation des actes ». 

La question de l’évolution des modes de rémunération et de tarification est donc « centrale ». Nicolas Revel juge qu’il s’agit « d’un des leviers d’amélioration décisifs » de notre système de santé.

Retard français en matière de diversification des modes de rémunération

La France s’est saisie tardivement de cette question. « Elle est restée trop longtemps prisonnière d’une préférence pour la productivité du système de soins », au détriment de la qualité. Cet attachement est attribuable à plusieurs facteurs : cela peut rassurer le payeur qui paie des actes de soins « et rien d’autre » ; cela répond également aux aspirations des professionnels de santé, la rémunération à l’acte pouvant les protéger des notions d’évaluation de la qualité et de transparence de leur pratique.

Ainsi, la prise en compte de la qualité des pratiques dans la rémunération des professionnels de santé est inexistante dans les hôpitaux. Concernant la médecine de ville, seul 1% des médecins de ville intègre cette composante à leur mode de rémunération.

Comment rattraper ce retard ?

Nicolas Revel entend ainsi « privilégier la voie de la mobilisation des acteurs de terrain ». L’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, permet aux établissements et professionnels de santé de déroger aux modes d’organisation et de tarification habituels, pour faire émerger des pratiques plus efficientes sur le plan médico-économique. 

L’article 51 de la LFSS de 2018 fournit un cadre propice aux innovations

Le directeur général de la CNAM rappelle que les expérimentations dans le champ de la santé « n’ont rien de nouveau ». La France est à l’origine de nombreuses expérimentations au cours des années précédentes, qui présentaient « souvent les mêmes défauts » : démarche souvent descendante et issue d’initiatives législatives « très cadrées juridiquement ». Leur mise en œuvre sur le terrain s’est souvent avérée « très lente » et a donné lieu à une évaluation très insuffisante, ce qui n’a pas permis d’en envisager la généralisation à l’échelle du territoire.

L’article 51 comme moyen d’éviter les écueils de l’expérimentation

Selon Nicolas Revel, l’article 51 présente plusieurs avantages, en ce qu’il promeut : 

• une démarche ascendante : les expérimentations se fonderont sur une démarche tout à la fois ascendante et descendante (bottow-up et top-down). Les projets expérimentaux peuvent ainsi être portés par les acteurs de terrain ;
• une temporalité plus courte : l’article 51 prévoit un délai maximum de quatre mois pour l’examen des dossiers par le Comité technique.
• des exigences d’évaluation et de transparence posées par l’article 51.

L’objectif de l’article 51, conclut-il, est « de faire bouger les lignes du droit commun » à partir d’expérimentations régionales, lesquelles permettront d’identifier des caractéristiques qui pourront être généralisées à l’ensemble du territoire.

Comment mesurer la valeur en santé et apprécier la qualité des indicateurs mis à notre disposition ?

« Nous avons beaucoup d’indicateurs à notre disposition. (…) Nous devons orienter nos efforts là où c’est nécessaire ».

Connaître le point de vue des patients est indispensable, souligne Nicolas Revel. La France accuse un certain retard en matière de collecte des avis des usagers du système de santé. Il faut également pouvoir valoriser, dans nos bases de données existantes, la mesure de ces indicateurs, pour ne pas faire peser sur les professionnels de santé une charge trop importante. 

N. Revel annonce trois nouveaux cadres nationaux d’expérimentations dès l’été 2018

Les trois initiatives seront lancées dès cet été et prendront la forme d’appels à manifestation. La CNAM travaille actuellement à la finalisation des cahiers de charge. 

Pour son directeur général, les Français, qu’ils soient professionnels de santé ou usagers du système, demeurent attachés au paiement à l’acte. Il convient de dépasser cet attachement et d’embrasser des modes de rémunération et de financement alternatifs, conclut le directeur général de la CNAM. 

1er cadre : intéressement collectif inspiré des Accountable Care Organizations

Le premier cadre d’expérimentation national proposera à des établissements sanitaires et des groupements professionnels, un intéressement collectif, complémentaire et non substitutif à leur mode de rémunération existant, sur un modèle directement inspiré des Accountable Care Organizations, introduit aux États-Unis par le Patient Protection and Affordable Care Act de 2010. Les ACO sont définis comme des groupes de prestataires de soins (médecins, hôpitaux, etc.), qui se réunissent sur la base du volontariat pour dispenser des soins coordonnés de qualité à l’échelle d’un territoire et bénéficient de financements publics annuels.

L’objectif de ce mode de rémunération partagée, fondé sur des indicateurs de qualité et sur les économies dégagées à partir de cibles de dépense, est d’inciter à la coordination entre les acteurs de la ville, de l’hôpital et du secteur médico-social et de rééquilibrer la rémunération en intégrant les enjeux de qualité et d’efficience médico-économique.

2ème cadre : paiement au forfait à l’épisode de soins en orthopédie et en chirurgie viscérale, inspiré des travaux de Michael Porter (Harvard Business School)

L’objectif est de dépasser les fractionnements de paiement entre les divers intervenants. Il s’agit d’y substituer un forfait unique (conformément aux recommandations de la CNAM formulées dans son rapport annuel de 2018). Ces forfaits pourraient intégrer une partie des dépenses liées aux complications potentielles des actes médicaux. Ceci est à l’étude. 

3ème cadre : rémunération forfaitaire des équipes de santé en ville 

Cette mesure poursuit un triple objectif. Il s’agit de :

• encourager les modes d’exercice regroupés entre professionnels de santé en ville ;
• lever les difficultés liées à l’atomisation des médecins ;
• améliorer la prise en charge des pathologies lourdes et chroniques.

Ce cadre d’expérimentation s’appuie sur une approche populationnelle en santé. 

La CNAM proposera à ces structures d’exercice regroupées de substituer à la rémunération à l’acte, en tout ou partie, une rémunération forfaitaire. Les options seront nombreuses, précise N. Revel.