Le Pr Jean-Marie Casillas, spécialiste de médecine physique et de réadaptation au CHU Dijon Bourgogne revient en détail pour Health & Tech Intelligence sur la mise en place d’une étude clinique portant sur l’utilisation d’un dispositif de rééducation cardiovasculaire connecté, annoncée dans un communiqué le 7 août 2018 par le CHU de Dijon et son partenaire TMM Software (TMM groupe), éditeur français de solutions logicielles.
« L’objectif est de proposer un programme qui soit très précisément adapté à chaque patient (sa maladie, sa personnalité, ses connaissances et ses motivations) et à son contexte de vie (social, professionnel, socio-culturel, économique, urbain, etc.) afin de l’intégrer de la façon la plus naturelle possible », explique-t-il.
L’expérimentation sera menée jusqu’en 2021 sur 110 patients : 55 ont rejoint le processus classique de rééducation, soit trois séances d’une demi-journée par semaine à l’hôpital, et 55 seront suivis depuis leur domicile grâce à l’utilisation d’une tablette équipée d’une application de télésurveillance et de divers dispositifs connectés au terminal (balance, tensiomètre).
Le Pr Casillas présente les spécificités du programme, notamment au niveau organisationnel et de la relation à distance établie entre l’équipe médicale et le patient, ainsi que sur la politique de protection des données adoptée et les projets futurs du CHU de Dijon, dont la construction d’un « bâtiment intelligent » visant à mettre « de façon interactive » à disposition des patients en rééducation « les technologies les plus récentes de communication, de traitement et d’assistance ».
Premiers résultats « très positifs, mais le recul est encore insuffisant »
Le CHU Dijon Bourgogne a mis en place une étude clinique sur trois ans (2018-2021) pour tester votre dispositif de rééducation cardiovasculaire connecté. Quels sont les premiers résultats et retours des patients et des professionnels de santé ?
Pr Jean-Marie Casillas : Les premiers résultats sont très positifs en ce qui concerne le petit nombre de patients inclus pour l’instant dans ce protocole : ils apprécient en particulier de pouvoir combiner cette réadaptation avec les exigences de leur vie quotidienne. L’équipe soignante est très impliquée dans ces nouvelles stratégies, mais le recul est encore insuffisant pour en tirer des conclusions.
S’il manque des données, une alerte est envoyée sur [la] messagerie sécurisée intégrée » du patient et à l’équipe médicale, qui peut contacter le patient à tout moment, indique le communiqué de présentation du dispositif. Qui, concrètement, gère ces alertes ?
Un membre paramédical référent de l’équipe de réadaptation cardiovasculaire est responsable de l’analyse des alertes. Il peut être amené à gérer seul le problème, par exemple en contactant le patient pour lui expliquer un éventuel défaut d’observance au programme.
Il peut se coordonner avec les membres médicaux et paramédicaux (kinésithérapeute, enseignant APA, nutritionniste, etc.) en cas de nécessité d’ajustements du programme ou bien sûr d’intolérance. Une stratégie est alors proposée pouvant conduire parfois à solliciter le médecin généraliste ou le cardiologue du patient, ou bien à revoir le patient sur la structure de rééducation pour une réévaluation.
« Seule l’équipe médicale et paramédicale de réadaptation a accès aux donnés »
Qui a accès aux données collectées par le dispositif ?
Seule l’équipe médicale et paramédicale de réadaptation a accès aux donnés. Le programme répond complétement aux règles de l’Union européenne préconisées dans son récent Règlement général sur la protection des données (RGPD).
« Avec la télémédecine, le patient devient acteur de son protocole de soins, se sent plus impliqué et est donc plus enclin à suivre sa thérapie, sans rupture avec son mode de vie habituel », commentez-vous dans le communiqué. Cependant, ne pensez-vous pas que l’un des risques du télé-suivi est justement le découragement du patient (mauvais suivi du programme, voire abandon) ?
Ceci est un vrai enjeu pour ce projet et plus globalement pour la prise en charge d’autres maladies chroniques à l’avenir par ce type de procédure. L’objectif est de proposer un programme qui soit très précisément adapté à chaque patient (sa maladie, sa personnalité, ses connaissances et ses motivations) et à son contexte de vie (social, professionnel, socio-culturel, économique, urbain, etc.) afin de l’intégrer de la façon la plus naturelle possible.
Les modalités conventionnelles de réadaptation cardiaque impliquent la plupart du temps une interruption des activités habituelles (en particulier professionnelles) avec l’accès à un plateau technique spécialisé de reconditionnement à l’effort. À l’issue de ce programme conventionnel, il est fréquent que le patient se démotive car le soutien devient alors le plus souvent quasi inexistant !
Avec la réadaptation connectée, la mise en œuvre se fait dans le milieu de vie habituel, en tenant compte des exigences socio-professionnelles, ce qui est un facteur potentiel (à démontrer) de pérennisation des « bonnes » habitudes de vie.
C’est en particulier pourquoi il est essentiel qu’un tel programme ne soit pas déshumanisé : le patient est vu par l’équipe en réel au moins deux fois (au début et à la fin du programme) et les contacts via la tablette tactile se font avec des soignants qu’il connaît. Il est clair, par ailleurs, qu’il faudra pouvoir bien identifier les profils de patients relevant soit de cette procédure, soit d’une rééducation conventionnelle (en centre spécialisé).
Lien social et télé-rééducation : « le contact avec l’équipe est régulier »
Comment pallier l’absence de lien social direct, dont les patients peuvent bénéficier à travers les séances classiques réalisées en centre ?
Dans le cadre du programme de rééducation connectée, le patient est vu en face à face par les membres de l’équipe qui, à partir du bilan initial, vont construire avec lui un programme personnalisé de reconditionnement à l’effort et d’éducation thérapeutique. Le contact avec l’équipe est régulier. Par ailleurs, l’environnement familial est souvent impliqué dans ce type de stratégie (notamment pour la nutrition) et la socialisation des activités (notamment activité physique) conseillée.
Comment s’assurer que les exercices réalisés à domicile par le patient soient correctement exécutés (absence de professionnels pour le corriger) ? Le CHU précise que les patients auront accès à des contenus d’éducation thérapeutique (ETP) mais sont-ils suffisants ?
Le programme d’éducation thérapeutique est adapté à la situation de chaque patient sur l’ensemble des aspects de la nutrition, de l’activité physique, de l’observance médicamenteuse et du sevrage tabagique. Chaque volet d’ETP est suivi d’un quiz qui permet de contrôler la qualité de l’adhésion du patient, de ses compétences acquises et, si nécessaire, de ré-induire un apprentissage.
En ce qui concerne la réalité des exercices, les capteurs apportent des paramètres tangibles (cardiofréquencemètre, tensiomètre, pesée par balance connecté). Par ailleurs, un des buts essentiels de la rééducation est d’installer un climat de confiance entre les patients et l’équipe.
Un soutien de la FRM (162 700 €) et de l’ARS Bourgogne (30 000 €)
La Fondation pour la recherche médicale (FRM) soutient votre programme. À combien s’élève son financement pour ce projet précis ?
La FRM nous a alloué 162 700 euros pour ce programme.
Le CHU Dijon Bourgogne bénéfice-t-il d’autres soutiens dans le cadre de ce programme de télé-suivi ?
L’Agence régionale de santé (ARS) Bourgogne s’est fortement impliquée dès la phase de conception du projet et nous a accordé un soutien financier de 30 000 euros.
Combien coûte globalement le déploiement d’un tel service (mise en place de l’étude clinique, prix du dispositif, etc.) ?
Le coût total de cette étude clinique est évalué à 300 000 euros.
Des programmes similaires ont déjà été développés à l’étranger
C’est « la première fois qu’un tel programme de rééducation cardio-vasculaire connectée est initié en France », assurez-vous (communiqué). Votre équipe s’est-elle inspirée de projets similaires mis en place dans des établissements de soins étrangers ?
Les études cliniques concernant l’application de la réadaptation cardiovasculaire à la télémédecine sont rares. Il s’agit d’ailleurs plutôt le plus souvent d’interventions ciblées en prévention secondaire sur des pratiques spécifiques (suivi d’exercices par du télé ECG monitoring, par exemple, ou favoriser l’activité physique ou les bonnes habitudes de vie par du coaching spécifique) ou bien de proposition de suivi en télémédecine à l’issue d’un programme conventionnel (en centre de rééducation).
Chaque fois, l’objectif est de proposer des nouvelles modalités de prise charge (basées sur les capacités croissantes des smartphones, des sites dédiés et des capteurs portables) répondant à l’insuffisance de patients coronariens rééduqués et de trouver une solution au manque d’adhésion des patients aux recommandations en prévention secondaire.
Les principaux pays ayant développé des expériences similaires sont :
- la Belgique : étude Telerehab III (ajout d’un télé-programme à une réadaptation conventionnelle) qui a conduit à l’une des premières études médico-économiques avec des résultats plutôt favorables en termes de consommation de soins et de reprises professionnelles ;
- l’Australie, l’Allemagne et la Hollande : the FIT@Home study et the TeleCaRe study ;
- le Canada (Colombie britannique), la Pologne et la Nouvelle Zélande : projet REMOTE-CR ;
- le Danemark : Active Heart, un portail web pour la télé-réhabilitation (base de données).
Et cette liste n’est pas exhaustive. Pour l’instant, compte tenu de l’insuffisance d’études contrôlées et randomisées, la réadaptation cardiaque ne fait pas l’objet de recommandations par les sociétés médicales internationales.
Notre étude a pour but de proposer une alternative complète à la réadaptation conventionnelle, en s’inscrivant dans le contexte spécifique de l’organisation de la santé en France. C’est pour cela qu’elle comporte toutes les dimensions de l’éducation thérapeutique personnalisées à chaque patient : acquisition de connaissances sur la maladie, facteurs de risque, prévention secondaire, programme nutritionnel, observance médicamenteuse, maintien d’activité physique adaptée et sevrage tabagique.
Bientôt un « bâtiment intelligent » au sein du CHU de Dijon
Le CHU Dijon Bourgogne envisage-t-il d’intégrer d’autres dispositifs health tech (dispositifs connectés, robots, etc.) au sein de ses services de soins dans les mois ou les années à venir ? Si oui, lesquels ?
Il ne m’est pas possible de répondre pour l’ensemble des projets concernant le CHU de Dijon, mais en ce qui concerne le pôle « rééducation-réadaptation » du centre, nous envisageons d’étendre ce type de procédures basées sur des objets connectés à des patients insuffisant respiratoires chroniques justifiant d’une assistance respiratoire à domicile (ventilation non invasive). L’objectif de ce projet de télésurveillance est le suivi d’un certain nombre d’indicateurs cliniques et biocliniques via une application sur smartphone. Ce suivi permettra d’évaluer l’adhésion du patient à son « projet de vie » élaboré durant son séjour dans le service de rééducation.
Par ailleurs, notre pôle est partie prenante d’un projet immobilier visant à la construction d’un « bâtiment intelligent » à la place de la structure actuelle : c’est le projet Réad@pTIC, dont le but est de proposer un nouveau paradigme dans la rééducation en mettant de façon interactive à disposition des patients accueillis les technologies les plus récentes de communication, de traitement et d’assistance. Ce projet de smart building porté par le CHU de Dijon est soutenu par Dijon Métropole.
Depuis juillet 2018, le CHU de Montpellier teste une technique de suivi à distance de l’insuffisance cardiaque via l’implantation dans l’artère pulmonaire d’un capteur baptisé « CardioMEMS HF », capable de mesurer et de transmettre quotidiennement à l’équipe médicale la valeur de la pression artérielle. Ce type de solutions serait-il, par exemple, susceptible d’intéresser le CHU de Dijon ?
Ce type de capteur n’est pas applicable à notre protocole. Il s’agit en effet d’un capteur « invasif », destiné à effectuer un télé-monitoring de ces patients insuffisants cardiaques, alors que les procédures de rééducation connectée reposent sur des capteurs externes portables, ne présentant aucun risque pour les patients et informant sur des aspects fonctionnels, parfois de façon prolongée : cardiofréquencemètre, tensiomètre, accéléromètre, GPS, balance, etc. Nous ne faisons pas de télé-monitoring (surveillance en continu de fonction physiologiques vitales).
