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  • Recouper la base Transparence Santé avec le SNDS permet de pointer les mauvais prescripteurs (BMJ)

    « Les médecins généralistes français ne recevant pas d’avantage de l’industrie pharmaceutique sont associés à des prescriptions plus efficaces et moins chères. » C’est la conclusion d’une étude réalisée par l’université Rennes 1 en recoupant les données 2016 de la base Transparence Santé sur les liens d’intérêts des médecins avec l’industrie, et celles du SNDS sur les prescriptions. « De par sa méthodologie, l’étude ne peut pas montrer de lien de cause à effet », souligne cependant ses auteurs dans un communiqué daté du 6 novembre 2019.

    Créée en 2013 par le ministère chargé de la Santé, la base Transparence Santé « rend accessible l’ensemble des informations déclarées par les entreprises sur les liens d’intérêts qu’elles entretiennent avec les acteurs du secteur de la santé ». Recouper les données qu’elle contient avec les indicateurs du SNDS « évaluant le coût et la qualité des prescriptions utilisés par l’Assurance maladie dans le calcul de la ROSP (Rémunération des médecins sur Objectifs de Santé Publique) » permet aux auteurs des travaux d’établir, qu’en moyenne, le groupe de médecins « n’ayant reçu aucun avantage en 2016 ni depuis la création de la base Transparence Santé en 2013 » est associé à :

    • des prescriptions moins coûteuses (« le groupe de médecins ayant bénéficié de 1 000 euros ou plus en avantages est associé à des coûts de prescription en moyenne 5.33 euros plus élevés que le groupe sans avantage ») ;
    • plus de prescriptions de médicaments génériques par rapport aux mêmes médicaments non génériques (antibiotiques, antihypertenseurs, statines) ;
    • moins de prescriptions de vasodilatateurs et de benzodiazépine pour des durées longues « comparativement aux groupes de médecins ayant reçu le plus d’avantages » ;
    • moins de prescriptions de sartans comparativement aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC),« recommandés pour leur efficacité similaire avec un moindre coût », «comparativement aux groupes de médecins ayant reçu le plus d’avantages ».

    Selon l’étude, publiée dans la revue British Medical Journal (BMJ), ces résultats « renforcent l’hypothèse selon laquelle l’industrie pharmaceutique peut influencer les prescriptions des médecins généralistes », et offrent un aperçu sur l’étendue de cette influence.

    Transparence Santé : une base actualisée tous les 6 mois

    La base de données publique Transparence Santé du ministère des Solidarités et de la Santé inclut « l’ensemble des informations déclarées par les entreprises sur les liens d’intérêts qu’elles entretiennent avec les acteurs du secteur de la santé, du médecin généraliste aux sociétés savantes». La base, actualisée tous les 6 mois et conservant les informations sur 5 ans, vise à « porter ces liens à la connaissance de tous et à les rendre aisément accessibles ».

    Une interface simplifiée et un outil statistique ajouté

    En pratique, est-il souligné dans le communiqué, « la technicité du système et les erreurs contenues dans la base en rendent l’accès difficile », de sorte que le collectif EurosforDocs a développé en complément une interface simplifiée, « ajoutant un outillage statistique et s’efforçant d’améliorer la qualité des données enregistrées ».

  • Une plateforme pour orienter les patients grâce aux retours d’expérience de leurs pairs (Renaloo)

    La plateforme MoiPatient.fr, qui a ouvert fin septembre 2019 son premier volet « MesData », lance sa première enquête en ligne sur le reste à charge invisible, l’objectif étant de construire une médecine plus collaborative : mené par France Assos Santé, ce sondage vise à mesurer le coût réel des soins pour les patients, selon leur propre expérience, en allant au-delà des statistiques produites par le ministère de la Santé. Cette plateforme de recherche participative, citoyenne et innovante, initiée par l’association Renaloo, a pour ambition de contribuer à la production de nouveaux savoirs issus des patients, centrés sur leur expérience, de favoriser leur participation à l’évaluation et aux évolutions du système de santé tout en apportant des garanties éthiques, de sécurité et de confidentialité sur les usages et la protection des données des patients recueillies, notamment en recourant à la blockchain.

    « MesData » est le pôle enquête de la plateforme, destiné à « rendre visible l’invisible ». « Nous avons voulu construire un espace de recherche participative et de production de connaissances patients centrées », explique Nathalie Mesny, présidente de Renaloo, interrogée en octobre par Health & Tech Intelligence à l’occasion du lancement de l’enquête en ligne. Les patients volontaires contribuent à l’amélioration des connaissances et de la qualité des soins en fournissant leurs propres données sur leur santé, en partageant leur relation au système de soins et l’impact de leur pathologie sur leur vie quotidienne ou celle de leur entourage ainsi que sur certains aspects économiques. « Le but est de rendre audible l’expérience des personnes concernées par les maladies chroniques ou le handicap par le biais des patients eux-mêmes, de leurs proches et des soignants« .

    « MesSoins », le second volet de la plateforme, visera à orienter les patients dans le système de santé grâce aux retours d’expériences de leurs pairs.

    « Rendre audible et accessible toute cette intelligence émanant de patients »

    Quelle est le concept de la plateforme MoiPatient ?

    Nathalie Mesny : Le projet est né, il y a plus de deux ans, de l’idée de recueillir le savoir autour des parcours de soins et, d’une manière générale, de l’environnement des traitements des patients atteints de maladies chroniques afin de les mettre à disposition de manière structurée aux différentes parties prenantes, notamment de la recherche. Nous voulions rendre audible et accessible toute cette intelligence émanant de patients, qui ne sont écoutés que dans certaines occasions bien précise sur des sujets souvent très fragmentés, en silos. Il manquait une expression complète sur l’ensemble d’un parcours de soins.

    Nous avons donc voulu construire une plateforme avec 2 volets :

    • le premier, qui vient d’être lancé, MesData, va se structurer autour de problématiques posées par différentes sources : l’État, un laboratoire, toutes les parties prenantes qui ont besoin d’avoir un éclairage sur une problématique.
      • Après avoir vérifié que le sujet est bien posé et va dans l’intérêt des patients, nous le présentons à un comité scientifique pour revérifier à la fois son caractère bénéfique et valide au niveau technique.
      • Il s’agit ensuite d’élaborer le questionnaire et d’appeler tous les patients qui peuvent être éligible à répondre à la problématique pour qu’il soit parfaitement au courant de la méthodologie et des finalités de l’étude. Nous nous engageons derrière à ce qu’ils soient les premiers à être au courant des résultats de l’enquête et de l’avancement.
    • L’expérience individuelle est enrichie par l’ensemble des témoignages qui donnent un caractère plus contextuelle, robuste. Ce volet a été lancé en octobre avec des partenaires soucieux, mobilisés pour rendre audible ces témoignages. Il faut donner envie aux patients, qu’ils aient le sentiment que leur participation va être utile pour la recherche et ne va pas leur nuire. Nous sommes en effet extrêmement attachés à la sécurité des données et à la confidentialité. Nous avons mis en place un consentement, redemandé à chaque enquête dans la mesure où les objectifs et les méthodes ne sont pas forcément les mêmes. Il s’agit d’un consentement plus qu’éclairé, vraiment actif.

    Renaloo : un blog devenu une association écoutée par les pouvoirs publics

    Comment l’association Renaloo a-t-elle construit son mode d’action ?

    Renaloo est née d’un blog d’une patiente, Yvanie, qui a vécu une insuffisance rénale terminale liée à une maladie génétique et qui a reçu un rein de sa mère. Elle a fait ce parcours à une époque où il était extrêmement difficile d’obtenir de l’information plus poussée et d’avoir un ressenti d’autres personnes. Elle vivait dans un désert médical et s’est rendue compte qu’aux États-Unis, il y avait plus de témoignages disponible en ligne sur la pathologie rénale comme sur le don qu’en France.

    Petit à petit, ce blog est devenu un site, puis une association le jour où elle a décidé de mettre cette expérience individuelle au service des personnes concernées par la maladie rénale. Le premier champ d’action était très documentaire, puis un forum a été mis en place. Progressivement, Yvanie a fédéré autour d’elle des « sachants » de différentes disciplines, avec différents regards portés avec bien sur des patients et des proches. Lors de la précédente loi de bioéthique, nous avons commencé à faire entendre plus largement la voix des patients et avons créé un think tank. Nous sommes allés démarcher les parlementaires avec nos convictions, notre réseau et nos savoir-faire.

    La dimension politique de notre action est née avec l’organisation des États généraux du rein, événement fondateur qui a mis la lumière sur la pathologie mais aussi les problématiques sociétales et économiques qu’elles engendraient. Derrière ce projet, il y a eu une production de savoir importante. Les États généraux ont montré la robustesse de Renaloo et sa capacité à mobiliser mais aussi à nous poser comme interlocuteur à écouter, un interlocuteur parfois craint  ou vilipendé quand on gratte là où cela fait mal ou que l’on remet en cause le système.

    « Les choses n’avanceront qu’en réunissant toutes les parties prenantes »

    En quel sens votre approche est-elle innovante ?

    Nous avons acquis cette légitimité par le terrain quand nous avons commencé à aborder les champs de progrès à travers la production de savoirs issus des États généraux du rein, comme les longues années d’attente en dialyse, qui réduisent les chances de réussite de greffe. Nous avons alors mis le doigt dans un engrenage que l’on ne soupçonnait pas. Nous n’avions pas anticipé les résistances et le fait que notre plaidoyer pour la greffe remettrait en cause toute l’économie de la dialyse. Nous avons certes pu être maladroit mais avons essayé de faire en sorte que ce débat reste le plus possible factuelle. 

    Et surtout, nous continuons à être persuadé que les choses n’avanceront qu’en réunissant toutes les parties prenantes, en particulier les néphrologues et les transplanteurs, y compris ceux qui se sont opposés à nos diagnostics. Pour s’aligner sur le constat, nous avons été extrêmement attentifs à la qualité des analyses, en s’entourant de sociologues, d’économistes, de gens très mobilisés sur la bonne tenue du recueil, mais aussi de l’interprétation des résultats.

    Nos interlocuteurs reconnaissent notre robustesse et la documentation de nos analyses. Nous avons naturellement élargi notre réflexion au système de santé, pour trouver des actions pour que ce système continue d’être efficace, généreux, tout en trouvant des pistes pour le financer autrement et de manière plus adaptée aux défis du secteur. Par exemple, repenser les forfaits dialyses pour promouvoir la greffe, qui coûte au final beaucoup moins cher pour la collectivité par rapport à la dialyse, cela est vertueux pour tous.

    Une plateforme destinée à toutes les pathologies chroniques

    Comment passe-t-on à une plateforme pluri-pathologiques ?

    Sur la base de cette légitimité, de ce savoir sur les pathologies rénales, nous avons construit cette plateforme destinée à toutes les pathologies chroniques en prenant le parti de s’associer. Cela n’a pas été évident pour tous car les associations n’ont pas l’habitude de se fédérer autour d’une cause commune. Grâce à la force collective de France Assos Santé, nous avons fait émerger l’idée de MoiPatient. Cette structuration de l’action s’est accompagnée d’une structuration organisationnelle de l’association, avec notamment l’embauche de salariés dédiés à cette action.

    Le but est de rendre audible l’expérience des personnes concernées par les maladies chroniques ou le handicap : les patients eux-mêmes, leurs proches et les soignants. MesSoins, le second volet de la plateforme, visera à orienter les patients dans le système de santé grâce aux retours d’expériences de leurs pairs. Une première enquête sur le reste à charge invisible, menée par France Assos Santé, a été lancée pour mesurer le coût réel des soins pour les patients, selon leur propre expérience, en allant au-delà des statistiques produites par le ministère de la Santé.

    Le digital est un formidable outil de recueil et de caisse de résonance. Nous avons parfaitement conscience que cela ne résume pas le parcours de soins ou de vie de quelqu’un. Dans cette idée, nous développons aussi des actions sur le terrain en région autour de rencontre en live.               

  • AI for Humanity : 2 centres d’expertise en IA seront lancés à Paris et Montréal en 2020 (E. Macron)

    « Nous devons définir et concevoir un nouveau consensus autour de l’intelligence artificielle (IA) », qui « met nos classes moyennes sous pression ». C’est ce qu’a déclaré le président de la République Emmanuel Macron dans un discours prononcé à l’auditorium de l’Institut de France à Paris, le 30 octobre 2019, dans le cadre du Global Forum on AI for Humanity (GFAIH). En conclusion de ce forum organisé du 28 au 30 octobre, avec quelque 450 participants d’une vingtaine de pays, pour évoquer les promesses et les risques (sécuritaires, économiques, éthiques) de l’intelligence artificielle, Emmanuel Macron s’est dit déterminé à « faire en sorte que les classes moyennes tirent à terme un bénéfice de ces technologies », jugeant que « la confiance et l’acceptabilité sociale [étaient] absolument critiques » en la matière.

    Le GFAIH a donné l’occasion aux pouvoirs publics de dresser un bilan de la stratégie nationale de recherche en IA lancée en novembre 2018 avec l’ambition de consacrer 1,5 milliard d’euros à cette technologie montante d’ici à 2022, dont 655 millions à la recherche et 153 millions à « la transformation publique, notamment en santé ».

    Le président français a par ailleurs annoncé le lancement en 2020 de deux centres d’expertise en IA à Paris et à Montréal, dans le cadre du futur GPAI (Global Partnership on AI), partenariat conclu entre la France et le Canada avec le soutien de l’OCDE. « Nous assurer que l’Europe aura une place clé dans l’excellence technologique, c’est la condition pour pouvoir ensuite penser jouer un grand rôle », estime-t-il.

    Bilan des 18 mois de la stratégie nationale d’IA

    Dans un dossier de presse délivré lors du GFAIH, le gouvernement dresse un bilan de la stratégie nationale d’intelligence artificielle (IA) lancée en mars 2018 par Emmanuel Macron afin de « positionner la France comme une des nations leader de l’IA ».

    Dans le domaine « diffusion de la donnée, transformation publique et innovation de rupture » sont cités :

    • le Health Data Hub lancé cette année (création officielle attendue en novembre 2019), « exemple emblématique » de la volonté des pouvoirs publics de donner accès aux données qu’ils détiennent pour permettre aux secteurs prioritaires d’ »en tirer le meilleur parti pour innover » ;
    • le lancement des « Grands Défis », dont 3 concernent directement l’IA, notamment celui dirigé par Olivier Clatz sur l’amélioration des diagnostics médicaux ;
    • les « Challenges IA » – qui s’inscrivent dans le cadre des « Grands Défis » – financés par le Programme d’investissements d’avenir (PIA) et dont 8 ont été lancés en octobre 2019 ;
    • L’appel à projets lancé par le ministère de l’Économie et des Finances pour soutenir les initiatives de mutualisation de données au sein de plateformes centralisées, et dont les premiers projets seront sélectionnés fin 2019 ;
    • le projet Artémis (Architecture de traitement et d’exploitation massive de l’information multi-source), une « solution souveraine de traitement massif des données » pour la défense, qui contient notamment un volet « santé » ;

    Afin d’« attirer la meilleure expertise en intelligence artificielle », les actions suivantes ont été mises en œuvre :

    • le lancement du réseau des instituts interdisciplinaires d’intelligence artificielle (« 3IA ») ;
    • l’augmentation du nombre de chaires consacrées à l’IA « hors 3IA » et programme doctoral ;
    • le renforcement des capacités et de la puissance de calcul avec le nouveau supercalculateur Jean Zay.

  • L’AP-HP a déployé le DPI Orbis dans tous ses établissements

    « Le dossier patient unique Orbis est désormais déployé dans les 39 hôpitaux de l’AP-HP. » C’est ce qu’affirme le groupement hospitalier francilien dans un communiqué publié le 28 octobre 2019 au sujet de son système de DPI (dossier patient informatisé), qui revendique la place de « plus important DPI européen », avec « plus de 70 000 utilisateurs et 10 millions de dossiers patients ». Le système Orbis de l’AP-HP contient également près de 26 millions de dossiers, 314 millions de résultats de laboratoire, plus de 21 millions de diagnostics et près de 36 millions de documents. Ces données alimentent un entrepôt de données de santé, qui fait l’objet de plus de 60 projets de recherche.

    L’AP-HP salue l’« étape décisive » que constitue la mise en place au 1er octobre 2019 d’un numéro unique d’identification du patient au sein de l’hôpital Robert-Debré, soulignant que, depuis lors, tous ses établissements bénéficient de ce service, qui permet aux professionnels de santé de retrouver facilement les informations médicales d’un patient au moment de sa prise en charge. Les 22 modules disponibles (dossier médical, prescription, dossiers de soins/d’urgence/de réanimation/social, etc.) se déploient progressivement sur tous les sites du groupe.  

    Le processus de mise en place d’Orbis au sein de l’AP-HP s’est engagé en 2011 sur 3 sites pilotes (Ambroise-Paré, Bicêtre et Tenon), après l’attribution sur appel d’offres de ce marché à la société Agfa Healthcare. L’installation du logiciel a été lancée dans les derniers établissements non équipés du groupement en avril 2016.

  • Withings lance la division Med Pro pour aider les professionnels à suivre à distance les patients

    Med Pro Care et Med Pro Data sont 2 solutions conçues pour aider les acteurs du monde de la santé à suivre des patients à distance et à analyser leurs données par l’intermédiaire des objets connectés développés par Withings, une société française qui – pour rappel – a été vendue à Nokia en 2016 et finalement rachetée en 2018 par son co-fondateur Eric Carreel. Les 2 outils sont lancés par Withings Med Pro, la nouvelle division « santé » de l’entreprise dédiée aux partenaires BtoB, dévoilée le 28 octobre 2019.

    L’ensemble des dispositifs connectés de Withings peuvent mesurer et suivre plus de 20 paramètres vitaux différents comme la pression artérielle, le rythme cardiaque via électrocardiogramme, le poids, la fréquence cardiaque, le niveau d’activité et les habitudes de sommeil, indique la société dans un communiqué. Les 2 nouvelles solutions pourront être reliées à ces différents objets.

    • Med Pro Care : plateforme de suivi à distance – confirme à la norme HDS – via laquelle les médecins, les établissements médicaux et les instituts de recherche peuvent accéder en temps réels aux données physiologiques de plusieurs patients pour mieux les gérer et ainsi fluidifier la communication entre administrateurs, coordinateurs et patients ;

    • Med Pro Data : solution qui permet aux sociétés tierces, telles que les développeurs de programmes de coaching ou les instituts de recherche, d’utiliser les produits Withings pour collecter, analyser et retransmettre les données de leurs utilisateurs au sein de leur propre environnement, site web ou application mobile.

    Des solutions personnalisables

    Med Pro Care :

    Les professionnels peuvent choisir eux-mêmes les paramètres vitaux sur lesquels ils souhaitent programmer des alertes mais aussi gérer le niveau de rappels et d’alertes à recevoir pour chaque patient.

    Par le biais de l’outil, les équipes de soins ont aussi la possibilité de partager les notes qu’ils ont prises sur leurs patients et de se répartir les actions à entreprendre.

    De leur côté, les patients peuvent recevoir des messages provenant directement de leurs soignants, être alertés par des rappels de prise et de partage des mesures mais aussi recevoir des conseils sur leur traitement.

    Med Pro Data :

    Withings propose aux professionnels de santé partenaires d’intégrer directement la solution dans leur infrastructure informatique pour qu’ils puissent eux-mêmes configurer l’objet connecté et permettre une retranscription continue des données du patient.

    « Cette technologie permet d’effectuer la configuration de l’objet connecté jusqu’à la retranscription continue des données, exclusivement dans l’environnement applicatif du partenaire », précise le fabricant (communiqué).

  • Étude : l’analyse des radiologues associée à l’IA permet une identification à 90 % du cancer du sein

    Une nouvelle étude menée par des chercheurs de la NYU School of Medicine et du NYU Center for Data Science révèle qu’un outil d’intelligence artificielle (IA), formé sur environ un million d’images de mammographie de dépistage, associé à une analyse réalisée par des radiologues, a permis d’identifier le cancer du sein avec une précision d’environ 90 %. Le but est de réduire, à terme, le nombre de biopsies pratiquées. Les résultats de cette étude* ont été publiés le 7 octobre 2019 dans le journal IEEE Transactions on Medical Imaging.

    Dépister le cancer du sein en réduisant le nombre de biopsies

    C’est le cancer le plus fréquemment observé chez les femmes en France, comme dans l’Union européenne et aux États-Unis. Le nombre de cas de cancers du sein est certes en diminution mais environ 12 000 femmes en meurent encore chaque année dans l’Hexagone selon les chiffres officiels. Le dépistage passe par la réalisation d’une mammographie. Le développement de cet examen d’imagerie a contribué à la réduction de la mortalité. Cependant, le dépistage continue de susciter des débats, notamment à cause des faux positifs qu’il peut provoquer et donc des biopsies inutiles. Seulement 20 à 40 % des femmes qui subissent une biopsie souffrent effectivement d’un cancer du sein.

    Ces chiffres montrent la nécessité d’affiner le dépistage pour éviter des angoisses et des actes invasifs inutiles. De nombreux travaux de recherche sont actuellement menés dans le domaine de l’intelligence artificielle (IA) afin d’aider les radiologues à mieux dépister le cancer et donc à réduire le nombre de biopsies non nécessaires.

    Apprendre à partir d’1 million d’images de mammographies 

    Des chercheurs de la NYU School of Medicine et du NYU Center for Data Science ont examiné la capacité d’un programme d’apprentissage automatique (machine learning), formé sur environ un million d’images de mammographie, à évaluer les diagnostics obtenus par un groupe de 14 radiologues qui avaient examiné 720 images de mammographie.

    L’équipe de radiologie a analysé les images recueillies pendant 7 ans dans le cadre des soins cliniques de routine dispensés à la NYU Langone Health, en associant les images aux résultats de la biopsie.

    Ainsi a été créé un ensemble de données comprenant 229 426 examens de mammographie de dépistage numérique et 1 001 093 d’images pour la formation de l’IA. La plupart des bases de données utilisées à ce jour dans les études reposent sur 10 000 images ou moins.

    Dans le cadre de ces travaux, les chercheurs ont formé un réseau de neurones pour analyser des images de la base de données pour lesquelles des diagnostics de cancer avaient déjà été déterminés. Concrètement, ils connaissaient la « vérité » pour chaque image de mammographie (cancer ou non) car ils testaient la précision de l’outil, tandis que ce dernier devait deviner le résultat. Les techniques statistiques élaborées permettaient au programme « d’apprendre » à s’améliorer, le système devenant « plus intelligent » à mesure qu’il passe en revue de plus en plus de données.

    En outre, les chercheurs ont conçu un modèle d’intelligence artificielle de manière à prendre en compte séparément de très petites zones de l’image en pleine résolution, afin de créer une carte représentant le risque statistique de maladie.

    Ensuite, le programme considère l’ensemble du sein pour les caractéristiques structurelles liées au cancer, en accordant une attention accrue aux zones indiquées dans la carte, à l’échelle des pixels.

    Les résultats de cette étude ont été publiés le 7 octobre 2019 dans le journal IEEE Transactions on Medical Imaging.

    Résultats : l’efficacité du duo IA + radiologues révélée

    • le modèle d’IA était aussi précis que des radiologues expérimentés, lorsqu’il disposait des mêmes données ;
    • un modèle hybride, faisant la moyenne de la probabilité de malignité prédite par un radiologue avec celle de notre réseau de neurones, est plus précis que l’un ou l’autre séparément ;
    • l’intelligence artificielle associée aux radiologues parvenait à une précision diagnostique d’environ 90 %.

     « Augmenter » les spécialistes mais pas les « remplacer »

    C’est donc lorsque les radiologues et l’IA forment un duo que la performance diagnostique est la meilleure. « Notre étude a révélé que l'[intelligence artificielle] avait identifié des tendances liées au cancer dans les données que les radiologistes ne pouvaient pas identifier, et vice versa », commente Krzysztof Geras, l’auteur principal de l’étude, professeur assistant au département de radiologie de la NYU Langone. L’IA a détecté des changements au niveau des pixels dans les tissus invisibles à l’œil humain, tandis que les humains utilisaient des formes de raisonnement non disponibles pour l’IA. Le but ultime de notre travail est d’augmenter, et non de remplacer les radiologues humains. »

    Bien que ces résultats soient prometteurs, ils nécessitent une validation clinique supplémentaire. Les auteurs de l’étude reconnaissent en outre que la mammographie de dépistage n’est que la première étape du diagnostic de cancer du sein. Le radiologue ne prend la décision d’effectuer une biopsie qu’après avoir pratiqué d’autres examens (mammographie et éventuellement échographie). Ils estiment malgré tout que l’utilisation d’un tel modèle hybride (IA + radiologue) pourrait améliorer la sensibilité du radiologue, d’autant que des modèles statistiques plus sophistiqués peuvent être mis en place.

  • Anatomopathologie, lames numériques, IA et télémédecine : naissance de l’anatomopathologie digitale

    Comme la radiologie – sous l’influence d’innovations technologiques ou organisationnelles telles que la numérisation des images, l’intelligence artificielle (IA) ou la télémédecine -, l’anatomo-cyto-pathologie (ou anatomopathologie), discipline permettant de diagnostiquer des maladies à partir de prélèvements tissulaires au moyen de techniques notamment microscopiques, se transforme. Dans ce contexte, le fonds Nominoë a équipé le CHU de Rennes d’une solution combinant « numérique et IA pour améliorer la qualité et la fiabilité des diagnostics anatomopathologiques », indique-t-il dans un communiqué publié début octobre 2019. 

    Pour mieux cerner le marché de la pathologie digitale, exercice numérique de l’anatomopathologie, Health & Tech Intelligence présente une analyse du sujet, avec :

    •  quelques repères historiques clés sur le développement du numérique en anatomo-cyto-pathologie (qui intervient dès la fin des années 50) et un retour détaillé sur la technologie de la lame virtuelle, fondement du développement de l’histopathologie numérique ;

    • un état des lieux des avancées dans le domaine en France, des percées qui trouvent leur application dans les prises en charge (diagnostic) mais également dans les champs de l’enseignement et de la recherche. Malgré des obstacles à la fois organisationnels ou technologiques qui persistent et au moyen d’innovations telles que les lames virtuelles, l’anatomopathologie se transforme en histopathologie digitale, autorisant une augmentation du le niveau d’exactitude des diagnostics et un accès plus égalitaire aux spécialistes sur le territoire.

    La technologie de la lame virtuelle comme fondement du développement de l’histopathologie numérique

    Définition et propriétés

    En juin 2015, Catherine Guettier, anatomopathologiste et chercheuse à l’Inserm affirmait déjà que le développement de l’histopathologie digitale, soit d’un exercice de l’anatomo-cyto-pathologie assisté par des technologies numériques, était d’abord permis par technologie de la lame virtuelle.

    Cette technologie consiste en la numérisation de toute la section tissulaire d’une lame de verre (d’un prélèvement de tissu préparé pour une observation au microscope). Les images obtenues, nombreuses et de haute qualité, peuvent alors être partagées entre professionnels, observées et analysées derrière un écran, au moyen de softwares réalisant un stitching de ces images (méthode consistant à combiner plusieurs images se recouvrant, dans le but de produire un panorama ou une image de haute définition) et permettant de les visualiser.

    Ces lames virtuelles ont pour caractéristiques intéressantes :

    • de ne pas s’altérer au cours du temps, contrairement aux lames de verre ;
    • de pouvoir être partagées et ainsi d’être consultables dans des banques notamment via internet ;
    • de pouvoir être annotées ;
    • de permettre la comparaison de différents marqueurs au sein d’une même région de l’image ;
    • de pouvoir être analysées par le spécialiste avec l’aide d’outils d’analyse d’image et de solutions d’intelligence artificielle (IA).

    Notons qu’une fois acquises, ces lames virtuelles doivent pouvoir suivre les mêmes phases préanalytiques et analytiques que les lames de verre.

    Quelques systèmes d’acquisition de lames numériques

    Après préparation du tissu, les lames numériques peuvent être obtenues au moyen de microscopes spécifiques et de scanners dédiés développés récemment par différents industriels.

    Par exemple, Roche Diagnostics commercialise une gamme de scanners dédiés à la numérisation de lames de verre, dont le Ventana IScan Coreo utilisé notamment par le CHU de Nîmes. La même entreprise produit également un autre scanner, baptisé « Ventana iScan HT », permettant de scanner plus rapidement une plus grande quantité de lames et destiné aux établissements souhaitant numériser l’intégralité des lames produites.

    Solution de gestion (traçabilité) des lames

    Une fois les clichés acquis, les lames virtuelles, comme les lames de verre, doivent être tracées.

    Encore une fois, des industriels commercialisent des solutions permettant de tracer ces clichés tout au long de leur vie.

    Par exemple, Roche Diagnostics commercialise le logiciel Ventana Virtuoso, qui permet une gestion avancée des lames. « Chaque image est accompagnée des données du patient, fournies par le code-barres placé sur la lame [permettant d’associer] plusieurs lames d’un même patient », indique l’entreprise dans un communiqué. Cette solution est complétée par le middelware (intergiciel) Ventana Vantage, permettant également de suivre et de tracer les données d’histopathologie des patients.

    Analyse des lames virtuelles

    Les solutions d’analyse des lames virtuelles permettent notamment :

    • de faciliter le comptage les noyaux cellulaires ;
    • de faciliter la mesure des distances et des aires ;
    • d’estimer l’intensité des marquages et de quantifier des immunomarquages (technique de biologie cellulaire où une protéine exprimée par une cellule est identifiée par un anticorps de synthèse) ;
    • d’identifier les images d’intérêt et de trier les clichés (noyaux tumoraux/noyaux non tumoraux, cellules en interphase/cellules en mitose).

    Par exemple, le logiciel de traitement d’images Ventana Virtuoso accompagnant les scanners de la gamme Ventana iScan de Roche Diagnostics facilitent la quantification de marquage nucléaire (RH, Ki67) ou membranaire (HER2) alors réalisée automatiquement au sein de régions sélectionnées manuellement sur la lame virtuelle par l’anatomopathologiste.

    Logiciels d’aide au diagnostic

    Ces solutions consistent en des algorithmes d’aide au diagnostic et à la décision thérapeutique dont les performances pourront s’améliorer au cours des prochaines années avec les progrès réalisés dans le domaine de l’IA et du machine learning (apprentissage automatique).

    Quelques-uns de ces algorithmes déjà existants sont :

    • la technologie FlexMIm, conçue pour accompagner des pathologistes dans la détection ou l’analyse de zones suspectes pré-cancéreuses, de zones suspectes cancéreuses ou de tumeurs sur des biopsies MICI, de prostate ou de sein.
    • le logiciel Ventana Virtuoso de Roche, également centré sur l’analyse de lésions cancéreuses (pourcentage de cellules tumorales, scoring de la maladie) repérables sur des biopsies de sein.

    1er champ d’application des lames virtuelles : le diagnostic  

    Télédiagnostic en anatomie pathologique

    La télépathologie est l’application de la télémédecine en anatomo-cyto-pathologie. Ce mode d’exercice de l’anatomopathologie s’est réellement développé dans les années 2010 au moyen du partage facilité entre spécialiste des lames alors numérisées.

    • Contexte : pénurie de spécialistes

    L’anatomo-cyto-pathologie est une spécialité rare en France : il existe une relative pénurie de médecins anatomopathologistes souvent regroupés dans de vastes structures. Or, les actes d’anatomo-cyto-pathologie apparaissent de plus en plus complexes et nombreux, et l’on recourt de plus en plus à ces médecins spécialistes pour des doubles lectures visant à confirmer des diagnostics (l’Inca recommande par exemple une double lecture des lames et frottis lors d’une suspicion de cancer rare).

    De plus en plus de professionnels se tournent donc vers la télépathologie pour partager à distance des lames préparées et numérisées dans un premier établissement de soins éventuellement extemporanément (en peropératoire afin de guider la prise en charge chirurgicale) avec des anatomopathologistes situés dans un second site.

    En pratique, le site primaire qui réalise la demande de consultation est équipé d’une caméra numérique à haute résolution, d’un numériseur de lames et d’un ordinateur doté de logiciels de lecture des images. Le site qui propose les services d’un expert doit comporter un poste de travail performant, des logiciels de lecture d’images et un écran à haute résolution spatiale et à haute luminance permettant d’afficher les images transmises avec netteté. « Parfois, on recourt parallèlement à la visioconférence pour vérifier la qualité de la technique ou guider l’acquisition des images fixes », précise l’ordre professionnel des technologistes médicaux du Québec dans son guide d’anatomopathologie.  

    • Exemples de réseaux

    Un premier exemple de dispositif de télépathologie français est le réseau MESOPATH de relecture à distance des mésothéliomes. Coordonné par des anatomopathologistes de Caen, il est fondé sur l’utilisation des lames numériques et s’intègre dans un réseau international d’experts.

    Un second exemple est le réseau de télépathologie d’Île-de-France, qui liait entre elles, et ce dès 2015, 18 structures (CHU Bicha ; CHU Cochin ; CHU HEGP ; CHU Pitié Salp. ; CHU Saint Antoine ; CHU St Louis ; CHU Trousseau ; CHU A. Paré ; CHU A. Béclère ; CHU K. Bicêtre ; CHU P. Brousse ; CHU H. Mondor ; CHG Pontoise ; CHG Eaubonne ; CHG Villeneuve St George ; CHG Marnes La Vallée/Meaux ; CHG Versailles ; CHG Montfermeil ; ACP Bièvres ; La Croix St Simon) ancrées dans un territoire comportant 12 millions d’habitants. Ce réseau avait dès lors recours à un hébergeur agréé de données de santé et s’appuyait sur le soutien de partenaires industriels tels que Tribvn ou Orange Healthcare pour l’installation et la maintenance de la plateforme centralisée de télépathologie Téléslide.

    2ème champ d’application des lames virtuelles : l’enseignement

    Dans le champ de l’enseignement, les lames virtuelles peuvent tant trouver des applications dans la formation initiale des anatomopathologistes que dans la formation continue de ces médecins spécialistes.

    En effet, les lames virtuelles peuvent être partagées lors de programmes de formation à distance (téléenseignement) ou lors d’e-conférences. Elles peuvent également être le support de systèmes de tutorat, de travaux pratiques interactif sur ordinateurs ou tablettes ou d’évaluations et examens.

    Formation initiale des médecins

    Les lames de verre sont traditionnellement utilisées dans les études de médecine afin d’observer des tissus normaux en histologie, des lésions tissulaires anormales en pathologies, des frottis sanguins ou des lames de selles en parasitologie, etc. Depuis 2005 environ, ces lames se numérisent, permettant aux étudiants d’accéder à des images de microscopie depuis les ordinateurs de l’Université ou dans le futur depuis leur propre ordinateur, tablette ou smartphone.

    Ce nouveau support d’apprentissage permet d’agrandir des détails peu visibles en microscopie photonique, d’annoter les lames pour en guider la compréhension, de diminuer les coûts de la formation (diminution de l’utilisation du matériel de microscopie fragile).

    Cependant, ces lames virtuelles au format souvent lourd peinent encore à être partagées et demeurent stockées sur quelques ordinateurs de l’université. Les serveurs des universités devront être redimensionnés pour que ces images puissent être accessibles à distance en période de révision ou dans le cadre d’examens. Par ailleurs, l’une des questions qui se posent à ce sujet est de savoir si le recours à ces lames permet réellement d’augmenter le niveau d’interaction étudiant-professeur lors des cours ou travaux pratiques d’histologie pathologique.

    En France, 2 centres semblent être précurseurs dans le domaine de la formation initiale des étudiants au moyen de ces lames virtuelles :

    • l’université Paris-Sud, qui propose un enseignement numérique aux étudiants au moyen de la solution Téléslide ;
    • Sorbonne Universités, pilote du projet Médilame, utilisé notamment par les étudiants en médecine de l’université Pierre et Marie Curie (UPCM) et prochainement également mis à disposition des étudiants de biologie de l’UPMC et de parasitologie du Muséum national d’Histoire naturelle.

    Formation continue des anatomopathologistes

    En France, au regard du nombre réduit d’anatomopathologistes libres pour dispenser des enseignements à leurs pairs, l’offre de formation continue est très faible. Aussi, les lames virtuelles sont utilisées dans ce cadre avant tout pour pallier la rareté des anatomopathologistes formateurs et le manque de temps dont disposent les spécialistes pour se former.

    Des programmes tels que la e-formation centrée sur l’analyse des biopsies de foie fondée sur l’utilisation de lames virtuelles, et conçue par la Société française de Pathologie (SFP) en 2012, se sont donc multipliés.

    Des industriels mettent également à disposition de leurs clients libéraux ou le plus souvent hospitaliers des logiciels de télé-enseignement destiné en particulier à la formation universitaire des spécialistes. À ce titre, Roche commercialise la solution Ventana Vector, logiciel de formation dédié à l’histologie et l’histopathologie permettant, à partir d’un ordinateur, d’une tablette ou d’un smartphone doté d’une connexion internet, d’accéder à une bibliothèque de lames numériques présentant des cas normaux, pathologiques complexes ou rares.

    3ème champ d’application des lames virtuelles : la recherche

    Un troisième domaine d’application de la technologie des lames virtuelles est celui de la recherche.

    Un premier enjeu de leur utilisation concerne le partage des résultats ou données de recherche. En effet, les lames numérisées peuvent faciliter le partage des données entre les hôpitaux et les équipes de recherche ainsi qu’entre les équipes de recherche elles-mêmes.

    Un deuxième enjeu concerne l’analyse des données : on attend des chercheurs à la fois qu’ils développent de nouveaux outils d’aide à l’analyse des clichés et qu’ils découvrent, à l’aide de ces nouveaux outils, de nouveaux phénomènes histologiques.

    Enfin, ces lames pourraient également permettre l’essor des publications interactives en anatomopathologie.

    Ainsi, la plateforme d’imagerie du groupement hospitalier (GH) Paris Sud, ouverte aux chercheurs de unités des hôpitaux du GH permet :

    • d’analyser les images de lames numérisées non à des fins médicales mais de recherche ;
    • de lire les immunomarquages de façon automatisée ;
    • de réaliser des analyses en recourant à des puces à ADN et ainsi d’étudier le niveau de transcription des gènes à l’échelle des tissus.

    Difficultés liées au développement de la pathologie digitale

    Aspects légaux

    L’utilisation des lames virtuelles pose d’abord des questions d’ordre légal et réglementaire. Parmi ces questions :

    • Les systèmes de numérisation des lames doivent demeurer des dispositifs médicaux de classe III (risque le plus élevé) comme le décidait la FDA en 2012 alors que les microscopes optiques sont des dispositifs médicaux de classe I ? ;
    • Comment garantir que le consentement libre et éclairé du patient a été recueilli avant réalisation de l’acte de télépathologie ? ;
    • Comment et pour combien de temps stocker ces lames numériques ?

    Aspects organisationnels 

    Les enjeux du développement de l’histopathologie digitale sont autant organisationnels que techniques.

    Ils concernent notamment les exigences de rapidité (moins de 30 minutes de réponse pour un télédiagnostic extemporané, moins de 3 jours pour une téléexpertise) communément pratiquées.

    Un risque du développement de la pathologie numérique est également lié avec le maillage territorial de la médecine de spécialité : une surutilisation de la télépathologie ne risquerait-elle pas de conduire à une centralisation des sites production des lames d’une part et des sites d’expertise d’autre part, soit à une séparation physique des centres chirurgicaux et de spécialités diagnostiques (imagerie, anatomopathologie, etc.) ?

    De plus, la digitalisation de l’anatomopathologie modifie les pratiques professionnelles :

    • des techniciens qui, dans le même temps qu’ils acquièrent de nouvelles compétences en imagerie, portent de nouvelles responsabilités qui changent leur profession ;
    • des pathologistes, qui doivent de plus en plus réaliser des diagnostics sans palpation, accepter une aide collégiale pour le diagnostic extemporané et une nouvelle relation de confiance avec le technicien qui réalise à distance la numérisation des lames ;
    • des chirurgiens des sites primaires ;
    • des personnels dédiés à l’installation et la maintenance des matériels et SI hospitaliers.

    Aspects techniques 

    Le site requérant de la téléexpertise doit disposer d’une plateforme de visioconférence, d’un scanner de lames et d’un logiciel de mise en ligne en interface avec le système de gestion du laboratoire local respectant les normes de sécurité (en particulier des données de santé) en vigueur. L’acquisition numérique en e-stacking est par ailleurs attendue pour mieux explorer l’épaisseur des coupes tissulaires, technique qui augmentera cependant le temps de numérisation et les volumes de stockage.

    Le site requis doit disposer d’une station de télépathologie autorisant une visualisation optimale des lames virtuelles et la bonne réalisation d’un compte rendu. Le développement d’algorithmes intelligents est d’ailleurs attendu pour faciliter l’affichage optimisé des régions d’intérêt de la biopsie.

    Les deux sites doivent pouvoir être liés par un débit minimal rendant nécessaire le recours à un réseau dédié.

    Notons par ailleurs que l’objet sur lequel se fonde le diagnostic reste l’échantillon tissulaire, bien physique, qui nécessite encore l’intervention des pathologistes pour des marquages complémentaires : il sera toujours nécessaire de retourner, dans certains cas, au tissu.

    Exactitude et rapidité des diagnostics

    Pour que les diagnostics soient aussi rapides et fiables à partir des lames numériques qu’à partir des lames de verres, il est nécessaire de former les anatomopathologistes spécifiquement à l’analyse de ce nouveau type de lames.

    En effet, sans formation préalable sur ce support numérique particulier, les diagnostics réalisés par les pathologistes sont moins fiables et rendus moins rapidement qu’à partir d’une visualisation directe des coupes tissulaires après préparation de lames de verres en microscopie photonique. Après une formation, les diagnostics rendus à partir des lames virtuelles égalent en exactitude et en rapidité ceux donnés après examen des lames de verre.

    Cependant, pour que la fiabilité et la rapidité des diagnostics rendus à partir des lames virtuelles surpassent celles associés aux diagnostics classiques, il faudra développer plus d’algorithmes intelligents d’aide à l’analyse des images et à la prise de décision.

    Aspects économiques

    Malgré les coûts de scanner, des softwares, des serveurs et de leur maintenance, des personnels dédiés à la numérisation et à l’entretien des outils, etc. et l’investissement initial important lié à l’achat de matériel, il semble, selon une étude réalisée en 2014 (Can digital pathology result in cost savings? A financial projection for digital pathology implementation at a large integrated health care organization) que la pathologie soit rentable à plus long terme.

  • Un outil d’aide à la détection du cancer colorectal via IA (Medtronic) testé par 2 hôpitaux AP-HP

    Deux établissements de l’AP-HP ont testé, en avant-première, GI Genius, un dispositif d’aide à la détection précoce des polypes colorectaux basé sur l’intelligence artificielle (IA). Les polypes sont les précurseurs du cancer colorectal : leur ablation permet de réduire l’incidence du cancer chez les patients. La solution a été expérimentée sur 10 personnes par l’équipe du Pr Robert Benamouzig, chef du service de gastro-entérologie de l’hôpital Avicenne en août 2019, puis par l’équipe du Pr Stanislas Chaussade, chef de service de gastroentérologie de l’hôpital Cochin, en septembre, précise l’AP-HP dans un communiqué publié le 17 octobre 2019.

    GI Genius se présente sous la forme d’un boîtier associé au matériel habituel utilisé lors d’une coloscopie. Au cours de l’examen médical, la solution analyse de manière systématique l’ensemble des images reçues. Lorsqu’une anomalie évocatrice de polypes colorectaux est repérée, elle informe l’équipe soignante en projetant en temps réel sur l’image de la coloscopie un cadre vert autour de la zone concernée et en émettant un bip sonore. 

    Le dispositif a été développé par Cosmo Pharmaceuticals, une entreprise pharmaceutique basée en Irlande spécialisée dans le traitement de certains troubles gastro-intestinaux et de l’endoscopie, et est commercialisé en Europe par Medtronic (Irlande), spécialiste des technologies médicales. La solution, qui présente une sensibilité de 99,7 %, est marquée CE et est désormais disponible en Europe. Elle a été présentée par Medtronic lors du congrès mondial de gastroentérologie au printemps 2019.

    L’AP-HP : des travaux de recherche basés sur des sytèmes d’IA

    « De manière plus globale, au sein des hôpitaux de l’AP-HP, des travaux de recherche basés sur des méthodes d’intelligence artificielle permettent le développement d’algorithmes d’aide au dépistage, au diagnostic et à la prise en charge des patients », indique l’établissement dans son communiqué.

    EDS de l’AP-HP : 1ère plateforme sécurisée de données de santé à bénéficier d’une autorisation de la Cnil

    Ces travaux sont notamment rendus possibles avec l’utilisation de l’Entrepôt de données de santé de l’AP-HP (EDS), qui regroupe les données administratives et médicale de plus de 8 millions de patients hospitalisés ou venus en consultation au sein des 39 établissements du groupe.

    « L’EDS est la première plateforme sécurisée de données de santé, hébergée par un centre hospitalo-universitaire (CHU), à bénéficier d’une autorisation de la Commission nationale de l’informatique et des libertés faisant ainsi de l’AP-HP, depuis plus de deux ans, le premier CHU autorisé à réutiliser les données des patients admis dans ses hôpitaux, à des fins de recherche scientifique et d’innovation dans le domaine de la santé », note l’établissement.

  • Diabeloop (FR), prix européen de l’innovation EIT pour D4Kids, e-solution pour enfants diabétiques

    L’Institut européen d’innovation et de technologie (EIT) décerne son prix de l’innovation 2019 (EIT Innovators Award) à la société grenobloise Diabeloop pour D4Kids, une solution numérique de gestion du diabète de type 1 destinée aux enfants. Le prix, doté de 50 000 euros, a été remis à la mi-octobre à Budapest (Hongrie) par le commissaire européen chargé de l’Éducation, le Hongrois Tibor Navracsics, en présence de quelque 400 entrepreneurs et décideurs politiques réunis à l’occasion du forum annuel de l’innovation InnovIT.

    D4Kids, présenté par Diabeloop en janvier 2019 au salon CES de Las Vegas, est une adaptation du dispositif adulte DBLG1, visant à «aider les enfants vivant avec un diabète à vivre pleinement, tout en facilitant la gestion de la maladie pour les familles et le personnel soignant».
    La solution comprend :
    • des écrans et datavisualisations adaptés aux enfants et « faciles à comprendre à tout âge » ;
    • une interface sécurisée permettant aux jeunes patients de transporter leur terminal sans risque de mauvaise manipulation ;
    • des programmes de repas et d’activités physiques « adaptés à la routine de l’enfant » ;
    • une « optimisation automatique des paramètres » grâce à l’apprentissage automatique (bonus repas, réponse à l’activité physique).
    Des essais cliniques sont actuellement en cours pour ce dispositif (indiqué à partir de 6 ans et jusqu’à la pré-puberté) dans deux centres pédiatriques en France et un en Belgique.

    L’EIT a été créé en 2008 pour stimuler la capacité d’innovation de l’Europe. Avec plus de 1 500 partenaires et de 50 pôles d’innovation dans toute l’Europe, l’institut constitue le plus grand réseau d’innovation de l’Union. Ses EIT Awards mettent en compétition des solutions européennes innovantes visant à répondre aux défis les plus urgents auxquels les citoyens sont confrontés dans les domaines de la santé, du climat, de l’énergie, du numérique, de l’alimentation et de la gestion des matières premières, tout en œuvrant à la création d’emplois au niveau européen.« Diabeloop bénéficie du soutien de l’EIT Health depuis des années» souligne Marc Julien, patron de Diabeloop, dans un communiqué daté du 16 octobre.

  • Sécurité des systèmes d’information : une étude recommande la formation des personnels (BMJ)

    La plupart des fuites de données de santé sont dues aux réactions inadaptées des professionnels de santé face à des attaques de phishing (hameçonnage ou filoutage) de plus en plus nombreuses visant les établissements de santé. Afin d’augmenter encore le niveau de sécurité des données de santé, une étude* parue dans le British Medical Journal (BMJ) en septembre 2019 et intitulée Phishing in healthcare organisations : threats, mitigations and approaches suggère de sensibiliser le personnel des hôpitaux et organisations de santé à la menace que constitue ce type de piratage. 

    Par la simulation d’une attaque de phishing au Great Ormond Street Hospital for Children de Londres et une recherche bibliographique centrée sur les dispositifs de sécurité anti-phishing mis en place au National Health Service (NHS) et au États-Unis, l’organisme DRIVE (Digital Research, Informatics and Virtual Environments) montre que les infrastructures de sécurité ne suffisent pas à empêcher les personnels de cliquer sur les objets attachés à des emails potentiellement frauduleux. Seules des formations adaptées permettent de protéger les personnels et les données de santé contre ces piratage.

    Par ailleurs, ces formations doivent promouvoir une protection adaptée des données personnelles des employés des hôpitaux notamment sur les réseaux sociaux : l’objectif est de rendre moins aisée l’obtention des identités et adresses électroniques des professionnels de santé par des individus potentiellement malveillants.

    Le phishing : une menace grandissante

    Données de santé et phishing

    Avec l’adoption de solutions de dossiers médicaux électroniques et de stockage numérique de nouveaux types de données de santé telles que des résultats d’examens biologique ou radiologiques, de dépistage du génome entier, etc., la valeur des données personnelles augmente et génère de nouvelles méthodes frauduleuses d’accès à ces informations. En réponse, les techniques de cybersécurité comme le cryptage des données se développent. L’humain, cible d’attaques reposant sur les principes de l’ingénierie sociale telles que les attaques de phishing, devient alors la principale faille des réseaux de sécurité informatique mis en place par exemple dans le domaine de la santé.

    En effet, bien que des causes de fuites de données autres que le phishing perdurent, ce mode d’accès à des données protégées demeure la plus répandue et la plus susceptible d’aboutir : selon le rapport d’enquête Verizon de 2019 sur les compromissions de données, 40 % des logiciels malveillants pénétrant les organisations seraient transmis par courrier électronique malgré un taux de clic total très faible (3 %) sur les liens ou pièces jointes attachés aux messages frauduleux.

    Si les organismes de santé, conscients du risque informatique, se dotent de systèmes de sécurité de plus en plus sophistiqués, les professionnels qui y évoluent semblent peu sensibilisés aux menaces telles que le phishing : la plupart des formations en informatiques reçues par les personnels médicaux ou de soins concernent les fonctionnalités « fonctionnelles » de systèmes d’information (SI) récemment mis en place. Ainsi, de nombreuses violations de données de santé par hameçonnage ont été signalées ces dernières années, comme lors de l’attaque dirigée contre le personnel de l’Augusta University Health (Etats-Unis) en août 2018, qui a exposé plus de 400 000 dossiers de patients.

    La situation du NHS : prise de conscience et efforts

    Aux Royaume-Uni, où l’étude a été menée, des efforts particuliers concernant la sécurité des données de santé sont réalisés depuis 2017 et la diffusion du ransomware WannaCry (le ransomware ou rançongiciel est un logiciel informatique malveillant prenant en otage les données).

    Le NHS England et le NHS Digital ont en particulier mené de nombreuses actions coordonnées visant à mieux sécuriser les données de santé sur le territoire britannique. Par exemple, le NHS Digital organise au sein de toutes les cliniques du NHS des exercices de simulation d’attaque de hameçonnage et propose un lexique permettant aux professionnels de s’informer sur le phishing, le smishing (pishing par SMS), le spear phishing (variante du pishing), les hyperliens suspicieux et une utilisation raisonnable des réseaux sociaux.

    Méthodes

    Principe : simuler une attaque de phishing

    L’étude a été réalisée dans le cadre d’un audit par DRIVE, une organisation indépendante spécialisée dans la sécurité informatique.

    Afin de tester la robustesse des systèmes de sécurité déjà mis en place, DRIVE a réalisé des essais de pénétration classique des SI du Great Ormond Street Hospital for Children de Londres et conduit de fausses attaques de phishing pendant une période d’un mois.

    De fausses adresses emails utilisées

    Les adresses utilisées pour envoyer les emails frauduleux étaient :

    • soit de fausses adresses rappelant des adresses réelles (c’est-à-dire dont la forme correspondait à celle des réels employés de l’hôpital : la structure et le nom de domaine de ces adresses ayant été copiés après quelques recherches sur internet) et adossées à des comptes de l’application web Microsoft Outlook souvent utilisée pour le phishing ;
    • soit des adresses authentiques permettant alors de contourner les dispositifs de sécurité standard à mêmes de bloquer automatiquement les faux emails.

    Puis, les cibles de l’attaque ont été identifiées par le recours à des ressources gratuites, sur internet, telles que Facebook, Linkedin et plusieurs sites de rencontre. Certains employés ont alors directement reçu des messages et « demandes d’amis » depuis un faux compte créé spécialement et exclusivement pour l’étude ou reçu des mail piégés à leur adresse électronique identifiable sur des fichiers ouverts au public proposant des listes d’adresse emails.

    Le contenu des messages envoyés

    Pendant la période test d’un mois, des emails comportant de fausses pièces jointes (faux fichiers Microsoft Word ou Excel) et des liens vers de faux sharepoints ou Dropbox ont été envoyés à la moitié des employés ciblés. L’autre moitié du personnel a reçu des liens vers de fausses pages d’authentification. 

    D’autres messages ont également été envoyés aux employés afin de tenter :

    • de les convaincre que leur mort de passe Facebook avait été changé afin de les pousser à cliquer sur un hyperlien les redirigeant également vers une fausse page d’authentification ;
    • de les persuader qu’il s’agissait d’une offre d’emploi transmise par un PDF joint consistant en fait en un virus permettant d’accéder à distance aux ordinateurs.

    Aucune stratégie de spear fishing ou de whaling (attaque ciblant les cadres supérieurs) n’a cependant été élaborée dans le cadre de cette étude.

    Résultats

    2,2 % des emails identifiés comme des menaces potentielles

    Pendant le mois de test qui s’est déroulé au cours de l’année 2018, l’hôpital a reçu environ 858 200 emails. 139 400 (soit 16,2 %) d’entre eux ont été classés comme des publicités par les systèmes de détection de spams déjà en place et 18 871 soit (2,2 %) d’entre eux ont été identifiés comme des menaces potentielles.

    Des adresses mail facilement accessibles mais aucune pièce jointe téléchargée

    Les adresses électroniques de 468 employés de l’hôpital ont été recueillies sur internet et ciblées pour la simulation d’attaque de phishing. D’autres employés ont été identifiés sur les réseaux sociaux par le port de leur uniforme, voire de leur badge d’identification sur leur photo de profil. 4 d’entre eux ont reçu des fausses demandes d’amis et 1 a répondu par un message.

    Cet employé est cependant le seul à avoir répondu aux messages frauduleux. En effet, aucun autre professionnel n’a cliqué sur les hyperliens ou téléchargé les fichiers proposés : les messages frauduleux ont pour une grande part d’entre eux été automatiquement bloqués, tandis que les autres ont suscité la méfiance des employés.

    Les pare-feux et systèmes de sécurité ainsi que les formations dispensées aux employés de l’hôpital semblent donc efficaces dans la mesure où ceux-ci se montrent méfiants à l’égard du contenu des emails. Cependant, dès progrès restent à faire concernant la protection des données personnelles des personnels, notamment sur les réseaux sociaux.

    Recommandations pour lutter contre le phishing : infrastructures et formations des personnels

    Les systèmes de sécurité mis en place au NHS semblent robustes. Cependant, des formations doivent encore être dispensées pour promouvoir une utilisation raisonnable des réseaux sociaux.

    Mettre en place des infrastructures de qualité

    Cette étude menée au NHS ainsi que d’autres expériences relatées dans la littérature concernant la cybersécurité montrent que disposer de pares-feux efficaces est indispensable pour se prémunir des attaques de phishing : ces pares-feux permettent de bloquer l’accès aux fichiers joints ou aux sites malveillants au cas où les employés n’identifieraient pas les messages comme des menaces potentielles.

    La désactivation de fonctionnalités auxquelles les personnels de santé n’ont pas recours dans le cadre de leurs activités, l’installation de filtres de spams capables de bloquer les emails provenant de sites souvent utilisés par les organisateurs de campagnes de phishing et le recours à des systèmes d’authentification multifacteur protègent également les établissements de santé des actes inconsidérés des utilisateurs vulnérables au hameçonnage.

    Cependant, la sécurité des hôpitaux et autres organisations de santé ne doit pas reposer seulement sur la robustesse de ces pares-feux, filtres et systèmes d’authentification : il semble indispensable de former, de sensibiliser les employés à la protection de leurs données personnelles pour qu’ils ne cliquent jamais sur les liens ou pièces jointes frauduleuses et que leurs adresses électroniques personnelles comme professionnelles ne soient pas facilement accessible.

    Identifier et former les personnels à risque

    Les utilisateurs les plus vulnérables aux attaques de phishing sont les moins méfiants à l’égard des pièces jointes ou hyperliens envoyés par messages électroniques voire via des applications de messagerie instantanée.

    Une étude menée sur un échantillon de 200 personnes a montré que les facteurs de vulnérabilité au hameçonnage concernaient notamment le niveau d’éducation des individus et la connaissance du phénomène. Des interventions pédagogiques simples permettent donc d’agir sur ces facteurs et de réduire la vulnérabilité des personnes au phishing, relèvent les auteurs de l’étude. Des formations sous forme de jeux vidéos plus ou moins complexes permettent de sensibiliser efficacement les utilisateurs aux menaces d’hameçonnage.

    Si certaines techniques de phishing ciblé (spear phishing, whaling) sont centrées sur certaines catégories socio-professionnelles alors à risque, le phishing classique touche toutes les catégories sociales : les caractéristiques personnelles, sociales, financières, etc., des individus ne sont pas des facteurs de vulnérabilité.

    Proposer des formations continues et ciblées plutôt que des interventions ponctuelles et destinées à tout le personnel

    2 études menées aux États-Unis au sein d’établissements de santé ont montré que les formations comprenant des séances, simulations ou rappels réguliers proposés sur de longues périodes, et en particulier aux utilisateurs les plus vulnérables, sont plus efficaces que les enseignements ponctuels dispensés indifféremment à tout le personnel.

    • Une première recherche réalisée sur un échantillon de 5 000 employés d’un établissement de santé ciblés par des attaques de phishing proches de celles mises en place dans la présente étude a mis en évidence qu’une formation obligatoire dispensée ponctuellement et indifféremment à tout le personnel (sans ciblage des utilisateurs les plus vulnérables) n’a aucun effet sur la prévention contre le hameçonnage.
      • Les 3 500 employés qui avaient cliqué sur les hyperliens ou fichiers attachés à au moins 2 messages électroniques envoyés dans le cadre de l’étude et avant de recevoir une formation avaient à nouveau cliqué sur des messages frauduleux après dispensation de la formation.
    • Une autre étude rétrospective et multicentrique menée au sein de 6 établissements du NHS entre 2011 et 2018 avait au contraire montré que des formations répétées, dispensées régulièrement, peuvent diminuer la vulnérabilité des employés au phishing.
      • Alors qu’au début de l’étude, 400 000 des 3 millions (soit 14 %) d’emails frauduleux qui avaient été envoyés avait suscité des téléchargements et des clics sur les hyperliens, ce taux était fortement amoindri après plusieurs sessions de formation.

    Ces formations doivent permettre aux employés :

    • de questionner l’authenticité des messages qu’ils peuvent recevoir ;
    • de questionner l’authenticité des sites internet vers lesquels les hyperliens attachés à des emails potentiellement frauduleux peuvent les rediriger ;
    • de réagir correctement en cas d’identification d’une menace : les formations doivent en particulier conduire les personnels à contacter les services informatiques et à ne pas ouvrir eux-mêmes les pièces jointes ou cliquer sur les liens pour vérifier l’authenticité des messages en cas de doute ;
    • de prendre conscience des risques associés à l’utilisation des réseaux sociaux et d’adopter un comportement plus raisonnable sur ces sites internet.