David Gruson, délégué général de la Fédération Hospitalière de France, et Antoine Malone, directeur de projet prospective, relations avec les milieux académiques et les think-tank, ont accordé une interview à Health&Tech Intelligence le 7 juillet 2017 sur l’approche populationnelle de la santé, thématique que la FHF a placée au cœur de sa plateforme de propositions pour l’élection présidentielle, et qui suscite de nombreuses initiatives au niveau international.
• Définition de la responsabilité populationnelle
• Implications sur l’organisation des soins et le financement du système
• Rôle des systèmes d’information et du numérique dans cette approche
• Conséquences sur l’efficience des soins
• Évaluation des approches populationnelles
Telles sont les principales thématiques abordées au cours de cette interview.
Pouvez-vous définir la notion de responsabilité populationnelle ?
Antoine Malone : La responsabilité populationnelle vise à suivre la trajectoire du patient sur l’ensemble de la chaîne de création de valeur, et à répondre ainsi au défi posé par la triple transition épidémiologique, démographique et technologique via des systèmes intégrés. Elle se distingue donc de la notion de parcours par une intégration complète de l’ensemble des services et acteurs autour des besoins des patients et de la population, avec eux et pour eux.
D’où vient l’intérêt de la Fédération hospitalière de France pour ce sujet ?
David Gruson : La responsabilité populationnelle est la matrice de la plateforme de propositions que nous avons élaborée pour l’élection présidentielle de 2017. Notre réflexion sur ce sujet a été nourrie par le tour de France que nous avons effectué en 2016, qui nous a permis d’appréhender l’avancement des GHT et la structuration progressive des filières de prise en charge.
Nous en sommes sortis convaincus qu’il est nécessaire de fournir un cadre plus global à la territorialité en santé pour ne pas faire des GHT des bunkers hospitaliers. C’est dans cette perspective que nous avons proposé une série de dispositions s’appuyant sur une charpente théorique et des leviers d’incarnation pratique : déverrouillage de la télémédecine en ville comme à l’hôpital, lutte contre les déserts médicaux en s’appuyant sur le numérique et la délégation de compétences, etc.
Le système français est-il prêt à changer ?
David Gruson : Nous avons constaté une bascule rapide. La proposition de la Cnamts d’inclure dans le PLFSS 2018 un financement au parcours avec des adjuvants financiers liés à la responsabilité populationnelle est un signal positif.
Attention toutefois à l’effet de mode, comme cela a pu être le cas pour la notion de parcours patient, avec des effets limités. Il faut réfléchir aux corolaires pratiques de la responsabilité populationnelle, qui est une matrice de raisonnement. Elle implique par exemple de penser le passage de la pertinence des actes à la pertinence des actes et des activités, ou de concevoir le juste soin à l’échelle territoriale, avec une évaluation de la qualité et de la sécurité des soins.
Quelles seraient les implications de ce changement de paradigme pour le système français ?
Antoine Malone : Le système français est fragmenté. Il faut viser l’intégration clinique tout en respectant la pluralité des acteurs. Dans une approche populationnelle, les statuts peuvent être différents mais la responsabilité commune. Il ne faut pas tenter d’imposer une intégration forcée des organisations.
L’imputabilité change avec la responsabilité populationnelle : c’est aux acteurs du territoire de s’organiser pour améliorer l’expérience de soins du patient et la santé de la population. L’approche populationnelle doit permettre de générer une triple amélioration de la prise en charge, du bien-être au travail et de l’équilibre budgétaire du système. C’est une modalité de transformation du système.
Quel est le rôle des outils numériques dans l’approche populationnelle ?
Antoine Malone Dans ce type d’approche, le besoin de données de population est colossal, d’une part pour aller au-delà des besoins de santé exprimés, d’autre part pour évaluer ce qui fonctionne ou non.
Les systèmes d’information jouent donc un rôle fondamental, à la fois pour permettre l’approche intégrée des soins mais également pour analyser les données produites, évaluer les soins, et renforcer les actions de prévention. Le développement d’outils entre la ville et l’hôpital est nécessaire.
A titre d’exemple, il n’existe plus qu’un seul système dossier patient informatisé dans les hôpitaux québécois depuis 2015, Easily (élaboré par les Hospices Civils de Lyon). De plus, les hôpitaux québécois aident les médecins libéraux à s’équiper sur le plan informatique.
Comment s’y prendre pour effectuer un changement d’une telle ampleur ?
Antoine Malone : Il faut commencer petit, partir de patients réels et de problématiques locales, se baser sur des réalités cliniques et non administratives. La responsabilité populationnelle a été pensée pour les professionnels de santé. Le levier de transformation est sur le territoire : il faut donner aux acteurs territoriaux une charpente contextuelle pour leur permettre de travailler ensemble.
Les élus locaux sont également une clé du succès, car ils jouent un rôle important dans le maintien de la santé des populations.
Quelle est la bonne échelle territoriale à adopter ?
Antoine Malone : De nombreux travaux de recherche ont montré qu’une population de 300 000 à 500 000 habitants est adaptée pour construire une stratégie clinique intégrée.
C’est pourquoi nous proposons que les GHT s’emparent de ce sujet.
La responsabilité populationnelle permet-elle des économies financières ?
Antoine Malone : A terme, elle améliore l’efficience du système, qui se voit évalué en fonction du triple aim.
Elle est également source d’économies, comme le montre l’exemple de Kaiser en Californie, qui a dégagé une marge opérationnelle de 1 milliard de dollars au premier trimestre 2017.
Enfin, elle s’accompagne d’une réflexion sur les modes de financement. Par exemple, la loi MACRA aux Etats-Unis, qui a donné naissance aux ACOs (accountable care organisations), prévoit des financements en fonction d’objectifs et de l’atteinte de résultats.
Quelle est la place de l’usager dans la responsabilité populationnelle ?
Antoine Malone : Le rôle des patients et des usagers se renforce, car l’évaluation par les usagers devient une clé d’amélioration continue de la qualité des soins. Ils participent aussi à une objectivation des priorités du territoire.
Quelles sont les expériences réussies d’intégration des soins à partir d’une approche populationnelle ?
Antoine Malone : Il s’agit d’une approche de terrain, donc il y a peu d’exemples au niveau de pays entier.
On peut citer le Québec, qui a réorganisé son système de santé autour de la responsabilité populationnelle au milieu des années 2000. Un consortium réunissant la fédération des hôpitaux québécois, des chercheurs, et le ministère de la Santé, l’IPCDC, a été créé pour apporter un appui pratique aux établissements.
Aujourd’hui, au Québec, l’intégration des soins s’appuie sur une approche par population : jeunes, personnes âgées, etc. On constate un meilleur réflexe interdisciplinaire, une amélioration de l’intégration de la santé publique, et une plus grande utilisation des données de santé.
Des initiatives ont également vu le jour en Écosse, en Irlande, eu Suède ou en Angleterre avec les Vanguard.
