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La question des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, de leurs moyens humains et financiers, a fait l’objet de plusieurs pétitions en ligne sur le site internet du Conseil économique, social et environnemental (CESE). Ce dernier s’est donc saisi de la question de l’accompagnement des personnes âgées et de la dépendance. Il a entendu les porteurs de cinq pétitions en vue de publier un avis sur la question.

Rendu public le mercredi 25 avril 2018 et intitulé « Vieillir dans la dignité », l’avis du CESE formule quinze propositions afférentes au vieillissement, structurées autour des trois axes suivants : « prévenir, anticiper et financement la perte d’autonomie » (axe 1), « adapter l’offre d’hébergement et de services aux besoins et aux attentes »(axe 2), « travailler ensemble autrement pour répondre aux exigences d’un accompagnement global et digne » (axe 3).

Axe 1 : « Prévenir, anticiper et financer la perte d’autonomie »

Le CESE préconise d’Agir Collectivement sur les facteurs de risque en :

• renforçant la prévention, notamment au travail, pour limiter ou retard les effets liés au vieillissement (proposition 1) ;
• évaluant la mise en oeuvre interministérielle et territoriale du plan national pour la prévention et la perte d’autonomie, dans le but de (re)mobiliser les acteurs concernés et identifiés les besoins de financement ou les difficultés d’accès au financement (proposition 1).

Le CESE recommande de financer la perte d’autonomie de la manière suivante : 

• en conforter le rôle des acteurs existants : ceci implique notamment d’accélérer la mise en place des conseils départementaux de la citoyenneté et de l’autonomie et de renforcer leur rôle dans la programmation des moyens de la politique départementale de l’autonomie (proposition 2). 
• susciter un débat public sur les sources de financement de la prise en charge collective de la perte d’autonomie (proposition 3). 

Axe 2 : « Adapter l’offre d’hébergement et de services aux besoins et aux attentes »

Pour réduire les inégalités territoriales dans l’accueil et la prise en charge des personnes âgées, le CESE recommande notamment de :

• confier à la CNSA le soin de réaliser, en lien avec les départements, un travail de rapprochement du niveau de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) (proposition 4).

Pour permettre aux Ehpad de mener à bien leurs missions actuelles et à venir, le CESE suggère de : 

• revaloriser « immédiatement » le tarif soin ; 
• compléter les critères pris en compte pour fixer les dotations aux Ehpad. Des facteurs tels que l’isolement géographique de l’établissement, le coût du foncier, etc. pourraient ainsi être intégrés au critère de fixation des dotations (proposition 5).
• d’attribuer aux Ehpad des financements supplémentaires pluriannuels pour encourager les actions innovantes en matière de prévention, d’activités sociales ou culturelles, etc. (proposition 6).

Le CESE recommande également de promouvoir des modes de financement alternatifs, qui impliqueraient :

• de déterminer de manière collégiale les grands principes d’un financement solvable et pérenne des services d’aide à domicile, « qui préserve l’égalité de traitement des personnes bénéficiaires » (proposition 7) ; 
• de disjoindre l’aide, au répit des aidants du mécanisme de l’APA, dans le but de lever les obstacles à l’usage effectif des dispositifs d’aide aux aidants (proposition 8).

Axe 3 : « Travailler ensemble autrement pour répondre aux exigences d’un accompagnement global et digne »

Le CESE propose de réaffirmer les droits des personnes âgées et de mieux insérer les établissements dans les territoires : 

• en élaborant, un parcours coordonné qui intègre les différentes étapes du vieillissement et réponde aux besoins et aux attentes des personnes concernées (proposition 9) ; 
• en utilisant des outils de planification urbaine pour anticiper l’implantation des nouveaux Ehpad en lien avec les besoins des populations (proposition 10) ; 

Il importe également de recruter et requalifier en procédant ainsi : 

• rendre opposable pour l’ensemble des Ehpad une norme minimale d’encadrement « au chevet » (aides soignant.e.s et infirmière.s) de 0,6 ETP pour un résident, « tout en confirmant l’objectif du plan Solidarité-Grand âge d’un taux d’encadrement de 1 pour 1 » (proposition 12) ;
• financer des postes d’accompagnants éducatifs, sociaux et psychologiques pour intervenir auprès des personnes âgées quel que soit leur lieur de résidence (proposition 13) ; 
• réaménager le temps de travail des personnels pour leur assurer des conditions de travail décentes (proposition 14) ; 
• revaloriser les métiers pour tirer les conséquences des évolutions de missions et rendre les statuts plus attractifs (proposition 15).

L’avis du CESE est consultable en intégralité sur le site internet du Conseil.

Mercredi 7 mars 2018, Aromates organisait les 9e « Assises de la Santé numérique » à Paris sous le parrainage d’Agnès Buzyn sur le thème “Le numérique pour sauver notre système de santé ?”.

Olivier Véran, député LREM de l’Isère et rapporteur général de la commission des affaires sociales, était chargé de conclure cette matinée d’échanges.

H&TI vous livre une synthèse de son intervention. Il y parle des atouts de la France et de son système de santé – que de nombreux pays regardent avec envie – et des bouleversements engendrés dans les pratiques médicales par les nouvelles technologies. Il évoque les questions d’innovation organisationnelle ou encore d’IA.

Il affirme que les pouvoirs publics doivent davantage travailler dans une démarche prospective, en étant proactifs vis-à-vis de l’innovation, pour mieux l’anticiper. Il milite pour l’intégration, dans les études médicales, de formations sur les technologies de la santé et sur l’évolution de l’éthique.

Olivier Véran invite, enfin, les acteurs de la santé à ne pas hésiter à interpeller les parlementaires sur toutes ces questions, afin d’aider à faire bouger les lignes.

Un système de santé en danger ?

« En janvier 2018, j’étais en Chine, en marge du déplacement du Président de la République, je suis intervenu à Pékin sur le rôle de l’intelligence artificielle en santé, puis je suis allé à Shanghai présenter le système de santé français. Les Chinois nous regardent avec beaucoup d’intérêt et d’envie, notamment dans l’optique de créer des partenariats et de faire venir des investisseurs en France pour soutenir la filière des technologies de santé, biotech et medtech. À cette occasion, j’ai présenté la courbe publiée dans The Economist qui compare les systèmes de santé européens et américain :

• La France consacre 11% de son PIB aux dépenses de santé, avec des résultats en matière d’offre de soins, d’inégalité de santé et d’espérance de vie qui la placent encore comme « la nation mondiale de la santé globale » ;
• à l’inverse, le système américain consacre 20% du PIB aux dépenses de santé pour une espérance de vie inférieure et des conditions qui se dégradent.

Si l’on considère que notre système de santé est en danger, comment prétendre servir d’exemple aux autres pays qui nous regardent avec envie, tant les statistiques et l’efficience médico-économique de notre système sont intéressantes ? En l’occurrence, ce n’est pas le numérique et les technologies de santé qui plombent le système de santé américain, c’est l’obésité (un Américain pèse 13 kg de plus en moyenne qu’un Français), la consommation excessive d’opiacés (overdoses et mortalité suite aux toxicomanies), mais avant tout, le morcellement des systèmes d’assurance : ça leur coûte beaucoup plus cher. Dans l’Ohio, un couple âgé de 55 ans, qui gagne 68 000 $ par an, consacre 33 000 $ à la complémentaire santé, soit 48% des revenus !

Pour autant, notre système doit être amélioré et il faut se tourner vers l’avenir

Il ne se passe pas une semaine sans que notre système de financement des dépenses de santé ne soit mis en tension, notamment du fait de l’innovation. En février dernier, le laboratoire Vertex Pharmaceuticals a annulé ses essais cliniques en France, parce que son traitement Orkambi, pour lequel 150 millions d’euros pour mille patients traités en 2017 ont été perçus, ne lui semble pas suffisant au regard de l’espoir qu’il avait mis dans son modèle économique. C’est une mise en tension très grave de notre système de financement de la sécurité sociale.

D’autres laboratoires ou d’autres systèmes industriels de santé peuvent mettre en difficulté ce système de financement. Il faut être capable de penser le financement dans la durée pour pouvoir accueillir l’innovation, la financer, améliorer l’espérance de vie des Français, réduire les inégalités de santé. L’enveloppe budgétaire votée au Parlement est répartie entre tous les acteurs de la filière. Si un nouveau médicament coûte 800 millions d’euros en une seule année, c’est l’ensemble de la filière qui va devoir contribuer, et donc c’est tout le système de financement qui est mis sous tension.

Les technologies bouleversent les pratiques médicales

Attention à la façon dont on entre dans une ère nouvelle en matière d’innovation technologique. Exemple : le robot opératoire pour urologie DaVinci. Un certain nombre d’établissements de santé, pour être attractifs dans les territoires, davantage pour attirer les urologues que les malades, ont investi des millions d’euros pour acheter ce robot dont l’obsolescence programmée est de 7 ans ! L’Assurance Maladie, en tant que financeur, pose la question : quel est le gain pour les malades, que montrent les études, et finalement, combien ça coûte à l’arrivée ? Je suis très confiant sur l’accueil de l’innovation technologique, mais il faut aussi comprendre parfois certaines inquiétudes, certaines réticences de la part des organismes en charge de ces financements.

Une démarche prospective : l’innovation organisationnelle

Les professionnels de santé voient émerger ces innovations sans être toujours capables de s’en saisir, les comprendre et les anticiper. C’est un peu la même chose au niveau des pouvoirs publics. Chaque année, de nouveaux traitements émergent, de nouvelles phases 3 extrêmement prometteuses dans le traitement de maladies chroniques, le traitement de cancers, etc. Et nous ne sommes pas suffisamment capables de l’anticiper, et donc de les accueillir et de les financer.

Les pouvoirs publics doivent travailler à une démarche prospective, en étant proactifs vis-à-vis de l’innovation, pour mieux l’anticiper. L’innovation organisationnelle doit nous permettre de gagner de l’espérance de vie, d’améliorer la prise en charge des malades chroniques, de limiter les hospitalisations et de réduire les coûts.

(…) Les organisations des professions de santé doivent évoluer à mesure que les pratiques et les enjeux évoluent. Ce n’est pas si simple, qu’il s’agisse des pratiques avancées chez les infirmiers, du rôle du pharmacien d’officine, des silos entre médecine de ville et hôpital… Au lieu du paiement à l’acte ou à l’activité, l’idée est de confier aux acteurs de santé, au sein d’un territoire, une enveloppe financière pour la prise en charge d’un malade. Par exemple, si un pansement intelligent leur permet de réduire les coûts de prise en charge d’un patient diabétique, on leur donne les moyens de le faire. 

Les expérimentations confiées aux acteurs de santé dans les territoires

Jusqu’à présent, la DGOS, la CNAMTS et les ARS ont toujours dit aux professionnels de santé comment ils devaient fonctionner, en y allant progressivement. Cette méthode nous fait prendre du retard. Notre système peut être en danger. Dans le cadre du premier budget de la Sécurité sociale (article 5124), nous avons adopté la capacité demain, et sans limitation, d’expérimenter dans les territoires de nouvelles façons de soigner et de financer les soins. C’est un changement de paradigme total dans un pays jacobin qui subitement devient girondin. À présent, il faut convaincre ceux qui ont peur ou les plus réticents. Les acteurs industriels sont intéressés, convaincus de pouvoir réduire de 10 à 15% les hospitalisations indues dans certaines prises en charge… Dans l’Utah (Etats-Unis), Intermountain Healthcare a mis en place des financements dans le cadre de l’insuffisance cardiaque, qui ont permis de passer de 12 jours d’hospitalisation à moins de 3 jours, grâce à l’usage de l’internet des objets, des balances connectées et une meilleure coordination des soins.

Les changements d’organisation vont de pair avec les innovations technologiques. Il faut être capable d’anticiper le temps pour éduquer, former les professionnels de santé, informer les patients et leur donner confiance vis-à-vis des technologies, car c’est un temps long. Le rôle des industriels est de solliciter les professionnels de santé aujourd’hui pour être prêts demain.

Intelligence artificielle : allons-y !

Dans le domaine de l’intelligence artificielle en santé, j’ignore si l’étape post-deep learning est pour bientôt, mais je sais que c’est extrêmement intéressant. A Montréal, au Canada, l’IA en santé est très développée. Les résultats sont prometteurs. Ils ont créé un écosystème qui développe énormément de choses. En France, nous avons de bons atouts : la meilleure école de mathématiques (avec les États-Unis), plus de 250 start-ups impliquées dans l’IA, c’est important au niveau stratégique et de l’emploi. Il faut y aller.

Éthique : un débat sociétal

En même temps, nous devons poser des jalons bioéthiques et juridiques par rapport à l’utilisation de tous ces dispositifs. Ce débat ne doit pas échapper au citoyen français, sinon il y aura toujours de l’inquiétude. On le voit dans le domaine des nanotechnologies : en même temps que vous progressez, des mouvements manifestent en prétendant que les nanotechnologies vont tuer l’humanité. Les précautions pédagogiques, l’information, sont nécessaires. Cette réflexion bioéthique se tient en ce moment même dans le cadre des Etats généraux de la bioéthique. Ils vont aboutir à une loi d’ici 2019.

La formation des jeunes médecins aux technologies de demain

Il faut aussi interroger la place du médecin demain dans un système avec des algorithmes, de la robotique, de l’intelligence artificielle. Cela nécessite une formation très importante, notamment chez les jeunes. Dans le cadre de la réforme des études médicales annoncées par la ministre de la Santé, je souhaite l’intégration de formations, dès le premier cycle d’étude, sur ces technologies de la santé et sur cette question de l’évolution de l’éthique. Beaucoup de défis sont devant nous. Il ne faut pas hésiter à venir nous interpeller au Parlement sur ces questions. Nous sommes plusieurs à être passionnés par toutes ces questions.