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Le Deloitte Center for Health Solutions publiait le 8 mai 2018 une étude intitulée : « The right health care the right way – Global case studies in reducing low-value care ». Cet article s’inscrit dans la continuité du premier article consacré à cette étude. Il restitue les cinq dernières études réalisées par le cabinet aux Etats-Unis, en Grande-Bretagne, en Israël, au Brésil et à Singapour. Ces études ont permis d’identifier quatre manières de réduire le low-value care et de mettre en valeur le rôle de premier plan des technologies de santé en la matière.

Providing care safely : sécuriser la prise en charge des patients

Etude de cas 6 : l’intégration des photographies des patients à leurs dossier électronique permet de réduire les erreurs médicales

• Le Children’s Hospital du Colorado (Etats-Unis) intègre depuis 2010 la photographie de chaque patient à son DMP, pour réduire les risques d’erreurs médicales

Le système informatique de l’hôpital pédiatrique du Colorado impose aux médecins de confirmer les informations qu’ils ont entrées dans le serveur informatique (prescription du patient, traitement et protocoles de soins) à travers une fenêtre « pop-up ». Depuis 2010, cette fenêtre affiche la photographie du patient et ses informations (âge, genre, etc). Ce système vise à prévenir les risques d’erreur et à faire en sorte que les données entrées dans le serveur soient associées au bon patient.

Ce système a permis de réduire les situations dans lesquelles les patients reçoivent des soins inappropriés, car destinés à un autre patient (dans la plupart des cas, son homonyme). Ainsi, en 2011, seuls 3 patients ont reçu des soins destinés à une autre personne, contre 12 en 2010. 

Etude de cas 7 : un système d’avertissement permet d’améliorer la sécurité des patients 

• Le Scottish Patient Safety Programme’s Early Warning Scoring System a permis de réduire de 5% le taux de mortalité

En 2014, le Scottish Patient Safety Programme (SPSP) a introduit un « National EarlyWarning Score (NEWS) calculator » pour alerter les cliniciens en cas de détérioration rapide de l’état de santé de leurs patients. Il a par ailleurs lancé un outil de dépistage de la septicémie. Un algorithme permet d’identifier l’organe déféctueux ou un cas de septicémie et d’alerter les professionnels de santé.

Le programme écossais a obtenu des résultats « remarquables » d’après les auteurs de l’étude réalisée par Deloitte. Le taux de mortalité des patients a baissé de 5% au total. Le nombre de patients atteints de sépticémie ayant reçu des antibiotiques dans l’heure qui a suivi le diagnostic est passée de 20% à 70%. Le système NEWS a depuis lors été adopté par le NHS England et est désormais généralisé à l’ensemble des établissements du NHS.

Etude de cas 8 : réévaluation périodique des prescriptions et autonomisation médicamenteuse des patients

• Givat Hashlosha geriatric center, Tel Aviv (Israël) : la simplification des ordonnances et des modes de prescription de médicaments a permis de réduire le nombre de prescriptions inutiles et de renforcer l’autonomie des patients âgés lors de la prise de médicament.

En 2012, le centre gériatrique de Givat Hashlosha a lancé un programme dont l’objectif est de mieux utiliser les médicaments, chez les patients âgés et les malades chroniques. Des résidents – âgés de 65 ans et plus – ont été associés au programme : des pharmaciens ont (ré)évalué leur prescriptions tous les six mois et, sur le fondements de critères préétablis, ont formulé des recommendations aux médecins généralistes ou spécialistes qui suivent ces patients pour réduire ou supprimer les médicaments inutiles.

Ce programme a permis de réduire le nombre de médicaments ingérés quotidiennement par les patients, et de dégager une économie moyenne par patient de USD 30 par mois. 

Providing care in the right way : Eliminer les lourdeurs opérationnelles

Etude de cas 9 : des résultats de laboratoires en temps (quasi) réel permettent de réduire les taux de réopération (dans le cas de la lumpectomie)

• Mayo Clinic, Rochester, Minnesota : la Mayo Clinique est à l’origine d’un programme visant à réduire le taux de réopération par lumpectomie.

Le programme concerne les opérations du cancer du sein. Le laboratoire de l’hôpital est capable de transmettre aux chirurgiens les résultats d’échantillons de tissus prélevés lors de l’opération dans les 20 minutes (et non 24 heures) qui suivent cette opération (pour retirer une tumeur). Les chirurgiens sont ainsi informés en temps réel de la persistence de la tumeur qu’ils ont opérée ou de son retrait total. Ils peuvent poursuivre l’opération si des résidus tumoraux sont identifiés. Ce procédé permet de ne pas réopérer 96% des patientes, de réduire le caractère anxiogène de leur en charge et d’améliorer leur expérience au sein de l’hôpital.

Etude de cas 10 : Designing health care around lean processes

• Le Tan Tock Seng Hospital (TTSH) de Singapour : l’adoption d’un modèle de « lean health care » a permis d’améliorer l’efficience des soins et la qualité de l’expérience du patient 

L’organisation interne de la clinique a été repensée pour fluidifier la circulation des patients et des médecins, la transmission d’informations et de dispositifs médicaux. Les tâches répétitives ont été supprimées. Dans les pharmacies à usage intérieur, des robots lisent désormais les prescriptions et se chargent de constituer le panier de médicaments du patient.

Conclusions générales de l’étude

Ces études de cas internationales montrent que des changements organisationnels, opérationnels et technologiques permettent de réduire le low-value care.

Aux auteurs de l’étude de conclure : « Although technology isn’t a solution in and of itself, our case studies illustrate that it can enable implementation, functioning and monitoring of successful strategies to reduce low value care in diverse setting ».

L’étude du Center for Health Solutions de Deloitte est consultable sur le site internet de l’entreprise.

Le Deloitte Center for Health Solutions publiait le 8 mai 2018 une étude intitulée : « The right health care the right way – Global case studies in reducing low-value care ». Le centre de recherche a interrogé des chercheurs et experts de nationalités différentes pour identifier les causes et remèdes au « low-value care ».

Le low-value care recouvre l’ensemble des soins jugés inutiles, redondants, inefficaces ou potentiellement dangereux (comme des actes chirurgicaux inutiles, des scanners cérébraux en cas de maux de tête bénins, la répétition d’un acte médical faute de coordination entre professionnels de santé, etc.).

L’étude comporte 10 études de cas réalisées aux États-Unis, en Grande-Bretagne, en Israël, au Brésil et à Singapour. Ces études ont permis d’identifier quatre manières de réduire le low-value care : 
• identifier et supprimer les actes médicaux inutiles (Providing the right care : Curbing services that offer few or no patients benefits) ;  
• désengorger les services d’urgence et optimiser la prise en charge en urgence (Delivering care in the right setting : Curtailing unwarranted emergency department utilization) ;
• fournir des soins de qualité et sécurisés (Delivering care safely : Tackling safety failures) ;
• éliminer les lourdeurs opérationnelles (Providing care in the right way : Rooting out operational inefficiencies).

La technologie occupe une place de choix dans la réduction du low-value care, qu’il s’agisse d’intégrer les photographies des patients à leur dossier médical électronique, d’encourager les médecins à utiliser des logiciels ou robots intelligents pour chercher en temps réel les données de leurs patients, d’équiper les ambulances avec des outils de télémédecine pour réduire les admissions inutiles aux urgences, etc.

Le low-value care induit des pertes estimées à plusieurs centaines de milliards de dollars chaque année

Dans une étude publiée en 2013 (Institute of Medecine, Best care at lower cost : The path to continuously learning health care in America, National Academy of Sciences, 2013), des chercheurs américains ont évalué le coût du low-value care aux États-Unis : 

• usage excessif et discrétionnaire (overuse and excessive discretionary use) : 210 milliards de dollars ;
• erreurs, complications évitables et fragmentation des soins (mistakes, preventable complications, and care fragmentation) : 190 milliards de dollars ; 
• coûts administratifs excessifs notamment dûs à l’aspect administratif de la documentation (excess in administrative costs, including inefficiencies due to documentation requirements and paperwork costs beyond benchmarks) : 190 milliards de dollars ; 
• traitement onéreux non justifié (unnecessarily expensive care) : 105 milliards de dollars ; 
• actions de prévention manquées (missed prevention opportunities) : 55 milliards de dollars ;
• pratiques frauduleuses (fraud): 75 milliards de dollars.

« The right care » : réduire les soins inutiles, inefficaces ou dangereux 

Étude de cas 1 : Réduire ou éliminer les test préopératoires inutiles

• Los Angeles County – University of Southern California Medical Center : réduction des délais d’attente et des examens préopératoires inutiles et/ou redondants

En 2015, l’hôpital universitaire a décidé de réduire le nombre d’examens préopératoires (dans le cadre l’opération de la cataracte). Cette mesure a permis de réduire le nombre de consultations préopératoires « inutiles » (unecessary preoperative medical visits) de 76% à 12%, de réduire le délais d’attente entre la première consultation et l’opération chirurgicale de 245 à 64 jours et d’économiser USD 1 200 par patient dans les six mois qui ont suivi la mise en place de cette mesure. 

Étude de cas 2 : Associer les patients au processus de décision

• UK Health Foundations’ MAGIC program : amélioration qualitative de la relation médecin-patient

En 2010, la UK Health Foundation a travaillé en partenariat avec MAGIC (Making Good Decisions in Collaboration) pour concevoir des méthodologies permettant d’associer les patients aux processus décisionnels. Il s’agissait par exemple d’aider les patientes atteintes du cancer du sein à choisir entre une masectomie et une tumorectomie (chirurgie mammaire conservatrice), de permettre aux perturientes de choisir leur mode d’accouchement (par césarienne, voie basse, etc.), d’offrir aux patients atteint d’une maladie de la prostate de choisir leur traitement (médicamenteux, chirurgical), etc.

Les médecins associés à l’étude ont relevé une amélioration qualitative du dialogue avec le patient, qu’il jugeait davantage « personnalisé ». Ces protocoles ont permis selon eux de réduire le nombre de visites et de discussions « redondantes ».

Étude de cas 3 : Une approche collaborative pour réduire le recours aux césariennes

• Projeto Parto Adequado (Brésil) : -12% de césariennes au Brésil en 18 mois via l’éducation des patients, une meilleure formation des professionnels de santé et l’utilisation de robots et d’outils de réalité virtuelle/simulation médicale

En 2017, plus de la moitié des accouchements au Brésil ont été réalisés par césarienne. Les accouchements par césarienne sont associés à des risques accrus d’asthme et d’obésité infantiles, et des risques de complications pour les mères.

Pour réduire le nombre de césariennes « inutiles », 23 hôpitaux publics et privés brésiliens travaillent conjointement depuis 2015 à la réduction du nombre d’accouchements par césarienne inutiles. Les professionnels de santé ont été formés à l’accompagnement des accouchements par voie basse via des robots et des outils de simulation médicale, au travail pluridisciplinaire et à une meilleure écoute de la souffrance des patientes. 

Les 26 établissements partenaires ont constaté une augmentation du taux de naissances vaginales de 21,6% à 38% en 18 mois. En 2017, le projet a été étendu à 137 hôpitaux, avant de connaître une nouvelle phase de généralisation en 2019.

« The right setting » : désengorger les services d’urgence et développer la médecine de ville

Étude de cas 4 : Des vidéo-chats évaluent les patients admis aux urgences

• Houston, Texas : l’utilisation de services de télémédecine a permis de réduire le nombre d’admissions aux urgences et de dégager ainsi USD 2 500 pour chaque visite évitée

Le programme Emergency Telehealth and Navigation (ETHAN) a été lancé à Houston, au Texas, en 2014. Des ambulances ont été équipées avec des outils de télémédecine (tablettes, vidéo-chat, etc.) qui permettent aux ambulanciers de contacter des médecins urgentistes pour savoir s’ils doivent conduire leur patients aux urgences, dans un autre service hospitalier ou à leur domicile. Les ambulanciers ont été formés à l’usage de ces outils. Les médecins urgentistes téléconsultent et leur indiquent la marche à suivre (transport aux urgences, au domicile du patient, etc.).

Ces ambulances « intelligentes » travaillent en partenariat avec des organisations locales partenaires, qui orientent le patient vers des services médicaux de proximité. Une évaluation du programme a montré que le recours à la télémédecine ambulancière permettait de réduire le taux d’admission aux urgences de Houston de 6,7%. Chaque visite évitée représente une économie de 2 500 dollars. Les économies annuelles attribuées à ce programme sont estimées à 1 million de dollars. Une extension de ce dispositif est à l’étude dans d’autres États.

Étude de cas 5 : La télémédecine renforce l’accès aux soins dans des régions reculées

• Millon, Grande-Bretagne : la télémédecine a permis d’éviter 1 500 visites inutiles aux services d’urgence 

En 2016, la petite ville anglaise de Millom (8 500 de personnes) a lancé un programme pilote de télémédecine pour rendre les consultations accessibles aux patients habitant dans cette région faiblement dotée en médecins et hôpitaux. Les ambulances sont équipées avec des appareils de téléconsultation permettant aux ambulanciers de dialoguer avec des médecins urgentistes, qui déterminent si le patient doit être admis aux urgences (situés à plus d’une heure de route de Millon) ou non. 

Des dispositifs de télé-expertise et télémédecine « plus traditionnels » ont également été rendus accessibles aux médecins généralistes qui exercent dans cette région pour leur permettre de solliciter l’expertise de praticiens hospitaliers. Le programme n’a pas encore fait l’objet d’évaluation mais montre d’ores et déjà des résultats jugés « prometteurs ».