Dans son rapport annuel publié le 6 février 2019, la Cour des comptes pointe du doigt la situation des services d’urgences hospitalières, qu’elle estime « toujours trop sollicités », et émet des recommandations pour améliorer le système. Elle cible également la politique de prévention des infections associées aux soins, qui causeraient environ 4 000 décès par an et dont le coût atteindrait entre 2,4 et 6 milliards d’euros.
Sur les 21,2 millions de passages aux urgences en 2016, contre 18,4 millions en 2012, les Sages considèrent que 20 % environ des patients enregistrés aux urgences ne devraient pas les fréquenter car ils relèveraient de la médecine générale. Une observation qui se rapproche du discours porté par Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, qui déclarait en mars 2018 que ces services accueillaient une « majorité de personnes qui ne devraient pas y être ».
Parmi les solutions proposées par la Cour : revoir la tarification des services d’urgence et renforcer la permanence des soins en ville avec une médecine de ville « mieux organisée et dotée des outils idoines » : une préconisation en accord avec celle de la ministre, qui encourage les professionnels de santé libéraux à s’organiser au sein des communautés de professionnels de santé libéraux (CPTS).
« Plusieurs mesures récemment annoncées par le gouvernement dans le cadre du plan “Ma santé 2022” pourraient contribuer à réduire le recours aux urgences », soulignent d’ailleurs les magistrats.
Urgences hospitalières : principales recommandations de la Cour
Revoir la tarification
- La Cour des comptes indique que le coût moyen pour l’Assurance maladie d’un passage aux urgences sans hospitalisation, quel que soit le degré de gravité de la pathologie du patient, est de 148 euros.
- Elle estime que cette tarification « incite à l’activité au lieu d’encourager les efforts de régulation » et propose donc de faire évoluer ce montant pour que « le report d’une partie des passages évitables sur la médecine de ville, porteur d’économies pour l’Assurance maladie », ne soit pas « financièrement pénalisant » pour les hôpitaux.
- La proposition du député LRM Olivier Véran de payer les hôpitaux pour qu’ils réorientent certains patients vers la médecine de ville a retenu l’attention des magistrats. Cette dernière avait été présentée lors du début sur le budget de la sécurité sociale mais rejetée par la majorité lors du vote avant d’être réintroduite avec l’aval du gouvernement sous forme d’une expérimentation sur trois ans.
Renforcer la prise en charge des urgences chez les médecins de ville
Les Sages recommandent également de renforcer la prise en charge des urgences chez les médecins de ville et de développer des petites structures pour avoir accès à davantage d’examens, pour la petite traumatologie par exemple.
Ces dernières auraient accès à un petit plateau technique et pourraient être hébergées par des maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) ou par les 500 à 600 hôpitaux de proximité annoncés dans la loi « Ma santé 2022 ».
Associer les infirmières à la prise en charge des urgences
La Cour propose aussi de davantage associer les infirmières à la prise en charge des urgences et d’établir une liste d’actes qui pourraient leur être délégués.
Réorganiser le parcours des patients qui se présentent fréquemment aux urgences
Sont concernés les patients âgés polypathologiques, atteints de pathologies mentales et usagers de stupéfiants : la Cour préconise le renforcement de filières d’admission directe dans les services de médecine ou de soins de suite et réadaptation, en particulier pour les personnes âgées.
Faire évoluer les services d’urgence à l’activité insuffisante
Les magistrats proposent aussi de « faire évoluer les services d’urgence à l’activité insuffisante en utilisant tous les leviers disponibles », comme :
- leur « fermetures nocturnes, aujourd’hui non autorisées par les textes », qui devraient être mises à l’étude,
- et leur « transformation en centre de soins non programmés ».
Les services visés en particulier sont ceux « dont la faible activité, notamment la nuit entre minuit et 8h00, ne permet plus d’assurer la permanence des soins dans des conditions financièrement supportables ».
La politique de prévention des infections associées aux soins : « une nouvelle étape à franchir »
- infections associées aux soins : cause directe de 4 000 décès par an et coût entre 2,4 et 6 milliards d’euros ;
- « des marges de progression existent », estime la Cour des comptes, au regard des disparités observées entre régions et types de séjours : elle relève des « faiblesses majeures », la politique publique de prévention restant « cloisonnée » car quasi exclusivement centrée sur les établissements de santé. Les Sages préconisent de l’étendre aux médecins de ville et au médico-social :
- médecins de ville : lancement d’une première enquête nationale de prévalence, le risque infectieux lié aux soins de ville étant « sous-estimé » selon eux ;
- médico-social : des « obstacles » ont été identifiés, dont la notion de lieu de vie et la taille souvent insuffisante des Ehpads.
- Hôpitaux : « une réorganisation de l’action publique est à mener » pour « redimensionner et recomposer » les équipes opérationnelles d’hygiène, estime la Cour.
Des sanctions des mauvaises pratiques avérées sont envisagées
Les Sages recommandent par ailleurs d’améliorer l’exhaustivité des signalements externes.
- 700 établissements de santé sur près de 2 700 effectuent au moins un signalement par an : cela « conduit à s’interroger sur la gestion de ce risque par les 2 000 autres ».
- La Cour des comptes propose un suivi « attentif » de ces non-déclarants.
- Constat : les règles d’hygiène restent encore « parfois négligées ». La Cour cite un CHU qu’elle a visité et où elle a pu observer « des professionnels en blouse de travail à l’extérieur des services de soins pour déjeuner ou pour fumer ».
- Autre constat : les solutions hydroalcooliques sont sous-utilisées. Proposition : « inciter à une gestion plus active du risque », par exemple en sanctionnant « les mauvaises pratiques avérées » sans exclure de suspendre les autorisations d’activité en cas de non-certification ou de sursis à certification.
- Les établissements classés en D ou E au titre des indicateurs sur les infections associées aux soins élaborés par la Haute Autorité de santé (HAS) sont ciblés.
- Les magistrats souhaitent également confier à Santé publique France et non plus aux agences régionales de santé (ARS) le travail de coordination de l’ensemble des missions et des moyens d’action des dix-sept centres de prévention des infections associées aux soins (Cpias).