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  • Insuffisance cardiaque : quelle place pour la télésurveillance dans le système de santé ? (Revue de la littérature)

    L’intérêt attendu de l’activité de télésurveillance médicale

    Selon un rapport de la HAS publié en 2023 concernant la télésurveillance médicale du patient insuffisant cardiaque, basé sur une revue de la littérature réalisée en 2020, la télésurveillance médicale améliore la qualité des soins en permettant un suivi régulier des patients et en facilitant la coordination entre les professionnels de santé. Elle aide à réduire les hospitalisations liées aux problèmes cardiaques, à améliorer la qualité de vie des patients et à diminuer les complications. Sur le plan organisationnel, la télésurveillance impacte :

    • le processus de soins : réduisant le recours aux soins et le temps nécessaire pour certains épisodes ;
    • les compétences requises des acteurs de santé : favorisant le maintien des patients chez eux ;
    • et l’accès aux soins : en tenant compte des facteurs socio-culturels et économiques.

    La télésurveillance cardiaque vise, par ailleurs, à identifier les patients à risque, à stabiliser la maladie et à encourager l’implication des patients dans leur traitement.

     

    Des études satisfaisantes réalisées par des éditeurs en France

    Satelia Cardio permet de réduire le risque d’hospitalisation :

    Le système de télésurveillance développé par la société française Satelia pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque a été évalué en vie réelle dans le cadre d’une étude observationnelle rétrospective et multicentrique. Menée par des chercheurs français et publiés en 2023 dans le Journal of Cardiology and Cardiovascular Medicine, elle révèle que l’algorithme de Satelia Cardio a une valeur prédictive négative à 7 jours de 99,43 %. Cette capacité à identifier les patients à faible risque devrait permettre d’adapter le suivi des patients.

    Cette étude démontre donc que l’absence d’alertes est hautement prédictive de l’absence d’hospitalisations. Les médecins pourraient ainsi se concentrer davantage sur les patients qui présentent un risque plus élevé de décompensation, d’événements intercurrents ou d’hospitalisation.

    87 % des insuffisants cardiaques satisfaits :

    En moyenne, 87% utilisateurs de l’application web de Satelia se disent globalement “très satisfaits” de cette solution numérique. Les résultats d’une enquête déclarative menée par des chercheurs et cliniciens français et publiés en 2023 dans les Annales de cardiologie et d’angéiologie, montrent par ailleurs que ce niveau de satisfaction ne dépend pas de la culture numérique des patients :

    • 77 % des patients maîtrisant le numérique se sont dits satisfaits de l’utilisation de l’outil de télésurveillance Satelia Cardio :
      • 94 % d’entre eux le trouvaient facile à utiliser ;
      • et 97 % le considéraient comme utile pour la prise en charge de leur insuffisance cardiaque ;
    • la satisfaction chez les patients ayant une faible culture numérique s’est avérée également très bonne, 97 % se disant satisfaits de la solution :
      • 98 % la considéraient facile à utiliser ;
      • et 97 % utile dans leur suivi.

    Bien que le caractère déclaratif de l’enquête (dont l’échantillon de l’étude n’a pas été randomisé) puisse constituer un biais, les auteurs de l’étude estiment que « l’impact perçu de Satelia Cardio pourrait avoir la même amplitude que les thérapies habituelles utilisées dans l’insuffisance cardiaque chronique ».

     

    Une sous-utilisation mise en évidence

    Des chercheurs français issus du service cardiologique de l’hôpital Bicêtre (AP-HP) et du Syndicat national des cardiologues (SNC) mettent en avant la sous-utilisation des solutions de monitoring des patients souffrant d’insuffisance cardiaque, malgré leur “efficacité reconnue”. Des conclusions partagées dans une étude publiée en juillet 2023 dans le Journal of Community Medicine & Public Health (JCMPH).

    Les auteurs de l’étude se sont penchés sur le suivi des patients insuffisants cardiaques à domicile et sur les conditions organisationnelles favorisant ou défavorisant la mise en place d’outils de télésurveillance. Réalisée dans 71 centres de cardiologies privées (29,5 %) et publics (70,5 %), cette étude a consisté en un questionnaire qualitatif en ligne soumis aux cardiologues, leur permettant d’exprimer leur perception des freins au déploiement des outils de télésurveillance des patients et leur vision quant aux solutions à mettre en œuvre pour favoriser le déploiement.

    Cette sous-utilisation serait ainsi attribuable à plusieurs obstacles, notamment la difficulté d’utilisation pour les patients et les professionnels, le manque de personnel formé pour répondre aux alertes, ainsi que des problèmes réglementaires et de financement. Pour surmonter ces défis, l’étude propose plusieurs solutions, telles que des formations approfondies pour les professionnels de santé, une clarification des conditions d’accès aux services de télésurveillance sur le plan réglementaire, et une meilleure intégration des praticiens de ville dans les protocoles de suivi et une coopération accrue avec eux.

     

    Un intérêt économique déjà démontré

    Une équipe, comprenant le Pr Rémi Sabatier du CHU de Caen, le Grandes Normand’E-Santé, Amgen France, l’association Aprice et le bureau d’études spécialisée en santé Cemka, a mené une étude médico-économique (publiée en octobre 2022 dans la revue BMCCardiovascular Disorders) démontrant la rentabilité du programme de télésurveillance Scad (Suivi clinique à domicile), expérimenté auprès de patients insuffisants cardiaques. À court terme, ces pratiques se révèlent moins coûteuses et plus efficaces que les pratiques de soins standards.

    Les principales conclusions de l’étude :

    • L’efficacité du programme Scad est clairement démontrée par rapport aux soins standards, avec un ratio de coût-résultat de 6 491 € par année de vie gagnée en bonne santé.
    • Rendre le programme accessible à tous les patients en France permettrait de générer des économies à court terme grâce à la réduction des hospitalisations.
    • L’extension du programme à un plus grand nombre de patients aurait « un impact budgétaire limité mais apporterait des avantages cliniques importants ».
    • Le coût total estimé était de 30 932 € dans le cadre des soins standards et de 35 177 € dans le cadre du programme Scad : le surcoût du programme Scad était principalement dû à des coûts de gestion totaux plus élevés, les patients y étant surveillés plus longtemps.

    Le surcoût des programmes de télésurveillance :

    Les chercheurs expliquent que les programmes de télésurveillance “supportent un coût attribuable à la fois au coût du programme lui-même et à des coûts de gestion plus élevés liés à des coûts ambulatoires plus élevés et à une surveillance plus longue des patients”. Ils précisent que “ce coût est relativement faible par rapport au coût total de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque”.

     

    Le potentiel de l’IA générative dans la prévention en cardiologie

    Selon une étude menée par des chercheurs issus de la Clinique de Cleveland (Ohio) et de l’Université de Stanford (Californie), publiée en février 2023 dans le JAMA Network, l’agent conversationnel d’OpenAI utilisant l’intelligence artificielle (IA), ChatGPT, a été capable de répondre de manière pertinente à 21 questions sur 25 portant sur la prévention des maladies cardiovasculaires. Les résultats de ces travaux soulignent le potentiel de l’IA interactive pour améliorer l’éducation des patients et la communication patient-médecin autour des questions courantes relatives à la prévention des maladies cardiovasculaires.

  • Cardiologie : le nombre de patients atteints d’insuffisance cardiaque télésurveillés devraient augmenter (contexte et chiffres clés)

    📊 Les chiffres clés de la cardiologie

    Les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de décès dans le monde et sont à l’origine d’environ 17,9 millions de décès chaque année. Ce chiffre regroupe un ensemble d’affections du cœur et des vaisseaux sanguins, notamment les maladies coronariennes, les maladies cérébrovasculaires et les cardiopathies rhumatismales. Plus de 4 décès sur 5 consécutifs à une maladie cardiovasculaire sont liés à des crise cardiaques et à des accidents vasculaires cérébraux (AVC), et un tiers de ces décès surviennent prématurément chez des personnes de moins de 70 ans.

    En France, ces maladies sont la deuxième cause de mortalité derrière le cancer. Chaque année, elles provoquent le décès de 140 000 personnes. En 2018, le ministère de la Santé rapportait qu’environ 4,1 millions d’assurés étaient traités pour des maladies cardiovasculaires, dont 360 000 de façon aiguë.

     

    Insuffisance cardiaque : 1,5 million de personnes touchées en France

    L’insuffisance cardiaque (IC) touche 2,3 % des français. Chez les plus de 60 ans, ce chiffre grimpe à 12 %, rapporte la Cnam (plateforme « Data pathologies »).

    • prévalence de l’insuffisance cardiaque en France : 1,5 million de personnes.
    • chaque année, on recense en moyenne 100 000 personnes supplémentaires touchées par l’IC, et 200 000 hospitalisations dues à cette maladie chronique.

     

    10,9 cardiologues pour 100 000 habitants :

    D’après les chiffres du Conseil national de l’Ordre des médecins, la France comptait 7 335 cardiologues ce qui représente 10,9 cardiologues pour 100 000 habitants, en sachant qu’il y a une disparité du nombre de cardiologues en fonction des différentes régions. La région Provence-Alpes-Côte d’Azur compte par exemple 14,8 % des cardiologues français, soit 1085 praticiens, alors que Mayotte qui est la région avec le moins de cardiologues n’en comptant que 66. Ces chiffres ont aussi montré que l’âge moyen des cardiologues est légèrement supérieur à celui des médecins Français (52 ans contre 51) et que la cardiologie est l’une des spécialités où la féminisation est la plus importante puisque 71 % des praticiens sont des femmes contre 49 % des médecins Français.

    Les cardiologues se distinguent aussi par leur modes d’exercices : alors que le mode d’exercice le moins préféré par les médecins étaient le mode d’exercice mixte avec seulement 24 % des médecins en 2022, 29 % des cardiologues avaient choisis ce mode d’exercice ce qui faisait des cardiologues salariés hospitaliers les moins représentés dans la fonction (26 %). Le mode d’exercice libéral est leur mode préféré avec 45 %, ce qui ne change pas de la moyenne globale des médecins (44 %).

     

    💊 Les médicaments et les DM les plus remboursés (Cnam)

    Les médicaments les plus prescrits et remboursés :

    En 2021, la molécule la plus prescrite en cardiologie était l’Amiodarone, notamment le générique produit par Viatris (ex Mylan) avec presque 1 millions de boîtes remboursées par l’Assurance maladie, et plus de 6 millions d’euros de dépenses prises en charge.

    Amiodarone :

    • boîtes remboursée : 2 550 205 ;
    • montant remboursé : 17 536 003 €.

     

    Dans le détail :

    • Amiodarone Viatris : 926 437 boîtes remboursées et 6 377 463 € remboursés ;
    • Amiodarone Biogaran : 894 032 boîtes remboursées et 6119 482 € remboursés ;
    • Amiodarone Zentiva : 398 152 boîtes remboursées et 2 765 202 € remboursés ;
    • Amiodarone Teva : 331 584 boîtes remboursées et 2 273 856 € remboursés.

     

    Les DM les plus prescrits et remboursés en 2021 :

    Parmi les DM les plus prescrits, on retrouve principalement deux types de produits :

    1️⃣ les guides de mesures de la Fraction du flux de réserve coronarien, utilisé pour les coronarographies :

    • 6 625 prescrits ;
    • 2 643 296 € remboursés ;

     

    2️⃣ les ballons actifs à élution de paclitaxel; un système de dilatation coronaire qui permet de délivrer
    une drogue antiproliférative pour diminuer la resténose (rétrécissement d’un tissu artérielle préalablement traité) :

    • 1 571 prescrits ;
    • 761 233 € remboursés.

     

    Les dépenses de l’Assurance maladie en cardiologie :

    Les dépenses liées aux maladies cardio-neuro-vasculaires en France, se situent en 3ème position après les dépenses liées aux hospitalisations ponctuelles et aux cancers en 2020, indique la Cnam (plateforme « Data pathologies ») :

    • elles concernent 7,9 % de la population avec une dépense moyenne par patient de 3 448 euros ;
    • au total, la somme des dépenses pour les maladies cardiovasculaire pour 2020 s’élèvent à 17 848 ;
    • 619 795 € pour tous les postes de dépenses (hôpital + ville).

     

    3 pathologies représentent plus des deux tiers des dépenses :

    • la maladie coronaire ;
    • les accidents vasculaires cérébraux ;
    • et l’insuffisance cardiaque.

     

    Les formes chroniques constituent l’essentiel des effectifs et des dépenses :

    • les dépenses ont augmenté de manière continue entre 2015 et 2019 de 3,0 % par année, principalement à cause de l’augmentation du nombre de patients ;
    • le coût de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque augmente régulièrement chaque année sur la même période de 2,1 % par an en moyenne.

     

    Le coût des dépenses pour l’insuffisance cardiaque s’élevait à plus de 3 milliards d’euros (3 031 164 690 €) en 2020 (Data pathologies).

  • Cartographie des acteurs clés de la cardiologie en France

    Des entreprises spécialisées en cardiologie

    • Carmat propose le premier cœur artificiel total biocompatible et auto-régulé, incluant les ventricules droit et gauche et dont la conception vise à se rapprocher au maximum du cœur humain ;
    • Volta Medical développe des solutions basées sur l’IA pour l’électrophysiologie cardiaque, elle diagnostique ainsi des troubles complexes du rythme cardiaque ;
    • Satelia propose une solution de télésurveillance, de prévention et de coordination de soins pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque ;
    • Surge est une entreprise qui développe un test pour éviter les complications post-opératoires, comme celles liées au cœur ;
    • Implicity fournit une plateforme universelle de surveillance et de recherche cardiaques, aidant les hôpitaux et les cliniques à fournir les meilleurs soins à distance aux patients souffrant de problèmes cardiaques ;
    • PrediSurge développe une plateforme de médecine de précision pour aider les médecins à mieux planifier leurs interventions endovasculaires.Basée sur l’imagerie préopératoire, leur technologie permet de créer des jumeaux numériques spécifiques au patient : des modèles numériques simulant le comportement biomécanique des artères et des valves ;
    • mais aussi Newcard, une société spécialisée dans la télésurveillance de maladies chroniques, elle a développé “1 Minute pour mon Cœur” à destination des cardiologues pour le suivi de leurs patients insuffisants cardiaques.

     

    Des organismes régulateurs

    Plusieurs agences institutionnelles, directions et conseils sont impliqués dans la régulation du secteur de la cardiologie, notamment :

    • la Haute autorité de santé (HAS) ;
    • la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil) ;
    • l’Agence nationale de la performance sanitaire et médico-sociale ;
    • l’Agence régionale de santé (ARS) ;
    • l’Agence du numérique en santé (ANS) ;
    • la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) ;
    • et le Conseil de l’ordre des médecins (Cnom).

     

    Des sociétés savantes

    Les sociétés savantes sont composées de médecins et chercheurs spécialistes des maladies cardiovasculaires, telles que :

    • la Société française de cardiologie ;
    • le Collège national des cardiologues des hôpitaux ;
    • le Collège national des cardiologues français ;
    • la Fondation cœur et recherche ;
    • et la Fondation recherche cardiovasculaire.

     

    Des associations profesionnelles

    Parmi les fédérations et les syndicats en pathologies cardiaques :

    • le Conseil national professionnel de la cardiologie ;
    • le Syndicat national des cardiologues ;
    • la Fédération française de cardiologie ;
    • l’Alliance du cœur ;
    • et le Collège national des cardiologues français.*

     

    Acteurs clés de l'écosystème de la cardiologie en France
    Acteurs clés de l’écosystème de la cardiologie en France
  • Cartographie des solutions de télésurveillance cardiaque après le programme Etapes

    Des solutions encore disponibles après la fin du programme Etapes :

    • Covotem du Grades Normand’e-Santé (NES) ;
    • 1 Minute pour mon Cœur de Newcard, une société spécialisée dans la télésurveillance de maladies chroniques, est une solution destinée aux cardiologues pour le suivi de leurs patients insuffisants cardiaques ;
    • Implicity insuffisance cardiaque est une plateforme universelle de surveillance et de recherche cardiaques, aidant les hôpitaux et les cliniques à fournir les meilleurs soins à distance aux patients souffrant de problèmes cardiaques ;
    • Cardiolib est un dispositif de télésurveillance pour l’insuffisance cardiaque développé par Be-ys healt, une société qui propose des solutions de santé digitales au service de l’écosystème de santé notamment avec Optifield-self ;
    • Satelia Cardio est une solution de télésurveillance, de prévention et de coordination de soins pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque ;
    • CareLine Solutions est un système de télésurveillance multiparamétrique (basé sur des critères cliniques, biologiques, thérapeutiques et de prothèses cardiaques) pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique. Les patients sont équipés d’objets connectés pour un suivi à domicile bénéficiant d’un accompagnement thérapeutique ;
    • My predi, de Predimed Technology, une société qui propose des solutions de télémédecine basées sur des technologies innovantes en IA, est une plateforme intelligente de télésurveillance médicale pour les personnes atteintes de maladies chroniques ;
    • Twocan Pulse de eDevice, est une solution de télésurveillance visant à prévenir de possibles décompensations cardiaques chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique ;
    • Dietis télésurveillance développée par Alantaya ;
    • My promantis, de la société Promantis, est une solution de télésurveillance regroupant sur une seule plateforme vos patients porteurs de prothèses cardiaques et patients en insuffisance cardiaque chronique ;
    • Apilife Medical de Predict4Health, est un outil de télésurveillance personnalisable qui permet de consolider les données cliniques et biologiques du patient et de les analyser.

    Certaines solutions de télésurveillance cardiaque ne sont plus disponibles :

    • Bioserenity Platform de Bioserenity ;
    • Cardio+ de Bepatient ;
    • EIIS de Epoca ;
    • Educat ;
    • C-WE de Serviligne development ;
    • Cardiolaxy de Betterise health tech ;
    • et e-fitback de Nouveal.

     

    Solutions de télésurveillance de l'insuffisance cardiaque après la fin du programme Etapes
    Solutions de télésurveillance de l’insuffisance cardiaque après la fin du programme Etapes
  • Personnes clés et KOL de la cardiologie en France

    Acteurs clés et KOL de la cardiologie en France
    Acteurs clés et KOL de la cardiologie en France – H&TI
  • Evolution de la réglementation dans le domaine de la cardiologie

    Mars 2022 : conditions techniques de fonctionnement de l’activité interventionnelle sous imagerie médicale

    Entré en vigueur le 1er juin 2023, le décret n°2022-382 détaille les conditions techniques de l’ensemble des actes de cardiologie, à visée diagnostique ou thérapeutique, appliqués par voie percutanée, transpariétale ou intra-luminale. Ces actes concernent des cibles inaccessibles sans imagerie médicale et ne pourraient être réalisés sans ce guidage. Les trois modalités distinctes sont :

    • la rythmologie interventionnelle ;
    • les cardiopathies congénitales hors rythmologie ;
    • les cardiopathies ischémiques et structurelles de l’adulte.

    L’autorisation d’exercer l’activité interventionnelle sous imagerie médicale en cardiologie est soumise à une condition d’activité minimale, variant selon la modalité et la mention choisies.

    Voici les exigences selon les modalités et mention pour la rythmologie interventionnelle :

    • mention A : 50 actes dont 10 procédures diagnostiques ;
    • mention B: 100 actes par an dont : 50 actes d’ablation atriale droite ou atrioventriculaire et 50 poses de défibrillateurs et/ou de stimulateurs multisites ;
    • mention C: 100 actes d’ablation atriale avec abord transeptal ;
    • mention D: pour les sites réalisant des actes de rythmologie chez un patient ayant une cardiopathie congénitale complexe, 100 actes d’ablation atriale avec abord transeptal et 100 ablations congénitales.

     

    Les cardiopathies congénitales hors rythmologie :

    • Mention A: 40 actes thérapeutiques relatifs à la prise en charge de cardiopathie congénitale ;
    • Mention B: 80 actes thérapeutiques relatifs à la prise en charge de cardiopathie congénitale.

     

    Les cardiopathies ischémiques et structurelles de l’adulte:

    • 400 actes d’angioplastie coronarienne ;
    • 15 fermetures de septum interauriculaires, pour les sites qui réalisent cette activité.

     

    Autre que l’activité minimale, les conditions suivantes doivent être remplies :

    • des conventions organisant la prise en charge en urgence des patients doivent être formalisées.
    • les locaux d’intervention doivent avoir un secteur d’hospitalisation pour la prise en charge en urgence et une salle de cardiologie interventionnelle équipée pour les procédures radioguidées.
    • pour la mention C ou D de la modalité “rythmologie interventionnelle”, un système de cartographie tridimensionnelle dans la salle interventionnelle ;
    • une salle de surveillance post-interventionnelle si la salle de cardiologie interventionnelle n’est pas située à proximité d’un plateau technique chirurgical.

     

    Juillet 2023 : la télésurveillance médicale rentre dans le droit commun

    L’expérimentation Etapes a été mise en place en 2014 pour encourager et soutenir financièrement le déploiement de projets de télésurveillance sur l’ensemble du territoires. Elle s’est achevée le 1er juillet 2023, marquant l’intégration dans le droit commun de la télésurveillance pour 5 indications :

    • l’insuffisance cardiaque ;
    • l’insuffisance rénale ;
    • l’insuffisance respiratoire ;
    • le diabète ;
    • et les prothèses cardiaques implantables.

    Les lignes directrices générales concernant ces pathologies ont été publiées le 22 juin 2023.

    Le déploiement de la télésurveillance dans le cadre du droit commun vise à introduire de nouvelles organisations et indications pour bénéficier à de nouveaux patients. À ce stade, elles peuvent être utilisées en dehors du cadre régulier, par exemple dans le cadre de la prise en charge anticipée numérique (Pecan) ou pour une demande d’évaluation de marque auprès de la HAS, conformément à la réglementation applicable.

     

    Les forfaits opérateur et technique de l'activité de télésurveillance médicale prise en charge par l'Asurance maladie, selon l’arrêté tarifaire du 16 mai 2023
    Les forfaits opérateur et technique de l’activité de télésurveillance médicale prise en charge par l’Asurance maladie, selon l’arrêté tarifaire du 16 mai 2023

     

    Février 2024 : remboursement du défibrillateur automatique et du pacemaker

    L’arrêté du 23 février 2024 précise au chapitre 3 les conditions d’éligibilité pour le remboursement des dispositifs de télésurveillance.

    Sont éligibles :

    • les patients porteurs d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) avec fonction de télésurveillance ;
    • les patients porteurs d’un stimulateur cardiaque (pacemaker) avec fonction de télésurveillance.

     

    Ne sont pas éligibles :

    • les patients ayant une impossibilité technique, physique ou psychique d’utiliser le dispositif de télésurveillance ;
    • les patients refusant la transmission des données nécessaires à la télésurveillance ;
    • les patients porteurs de prothèses cardiaques implantées à visée diagnostique uniquement.

     

    Spécifications techniques minimales des Dispositifs médicaux numériques (DMN)

    Les DMN doivent respecter les spécifications techniques minimales suivantes :

    • la transmission automatique ou manuelle des données de la prothèse cardiaque ;
    • la mise à disposition des données à l’opérateur de télésurveillance ;
    • l’extraction des données pour le contrôle de l’utilisation effective du DMN.

     

    Les données collectées par les DMN :

    • les évènements pouvant déclencher une alerte (paramétrables) ;
    • les alertes de sécurité liées au fonctionnement de la prothèse et des sondes ;
    • les alertes liées à la non-transmission des données.

     

    Exigences minimales pour les opérateurs de télésurveillance médicale :

    Les professionnels de santé impliqués sont les médecins effectuant la télésurveillance (spécialiste en cardiologie avec compétence en rythmologie) et les infirmiers. Ils  doivent être formés à :

    • la télésurveillance médicale ;
    • la rythmologie ;
    • la stimulation cardiaque ;
    • et la distinction des artéfacts des alertes cliniques.
  • AAA Data se diversifie sur le marché de la Silver économie

    Une base de données très large

    AAA Data dispose d’une base marketing issue des données des immatriculations de véhicules. C’est la plus volumineuse base de données du marché, avec 35 millions d’adresses, qui recense tous les utilisateurs de véhicules en France.

    Associés aux données liées aux véhicules détenus (marque, modèle, gamme, âge du véhicule, durée de possession, etc.), leurs utilisateurs sont particularisés au travers de leur sexe, leur âge, leur pouvoir d’achat (calculé notamment à partir des valeurs d’achat et résiduelles des véhicules). AAA Data détecte et identifie à partir de là les comportements, les besoins et tendances des consommateurs, afin d’anticiper les usages de demain et de proposer à ses clients des modèles sur mesure. L’ampleur de la base de données exploitée et l’expertise dans l’analyse a permis, dans une grande variété de domaines de consommation, de développer des solutions innovantes et d’anticiper les besoins de demain. L’entreprise fait aujourd’hui de la Silver économie un de ses axes de développement.

     

    La méthodologie de segmentation comportementale

    « Dis-moi ce que tu conduis, je prédirai ce que tu consommes » : AAA Data a développé une méthode d’analyse des profils acheteurs, Overview, qui est une marque déposée, en s’appuyant sur sa base des données d’achat d’automobiles.

    En combinant deux critères, ceux du prix d’achat et de la fréquence d’achat, dix profils de consommateurs ont pu être identifiés par Overview, avec leur poids dans la clientèle :

    • Hedonist : fort pouvoir d’achat (14%) ;
    • Easy moving (12,2%) ;
    • Low budget (16,3%) ;
    • Conservative (2%) ;
    • Middle class (16%) ;
    • Opportunist (3%) ;
    • Regular consumer (3%) ;
    • Settled (15,5%) ;
    • Renter (8%) ;
    • Primary needs (10%) .

    Cette méthodologie d’analyse du comportement des acheteurs d’automobiles est aujourd’hui transposée au marché de la Silver économie.

     

    L’analyse comportementale des seniors

    Par rapport à l’ensemble des produits et services destinés aux seniors, AAA Data a identifié 6 besoins essentiels, par ordre d’importance :

    • Faire attention à sa vie et sa santé : produits pharmaceutiques, alimentation saine, sport et activités de loisirs, objets connectés, etc. ;
    • S’assurer une sécurité financière : peu d’achats impulsifs, sensibilité aux remises commerciales ;
    • Aimer et être aimé : par exemple, gâter ses petits-enfants, organiser des évènements avec les proches, etc. ;
    • Être autonome et rester chez soi le plus longtemps possible, ne pas être seul et continuer ses activités ;
    • Prendre du plaisir (surtout la génération des « happy boomers ») ;
    • Trouver la sérénité grâce au développement personnel : chasse au stress, yoga, médecines douces, alimentation saine et locale, etc.

    Cette segmentation des comportements des seniors est complétée par une analyse de leurs attentes en tant que consommateurs.

     

    La segmentation des attentes des seniors

    Les besoins de consommation des seniors sont ainsi catégorisés par AAA Data :

    • Services à la personne, un marché de 18 Md€ ;
    • Loisirs, qui arrivent au cinquième rang des postes de dépenses des seniors : parmi les loisirs, le voyage est la première dépense (34%) et 50% des seniors pensent en priorité à voyager ;
    • Automobiles : 54% des véhicules neufs sont achetés par les plus de 50 ans et les caractéristiques de leurs choix sont également déterminées ;
    • Optique et audition : marché de 22 Md€ en croissance élevée ;
    • Alimentation : 2ème poste de dépense des seniors, qui y consacre une part de 15% de leur budget (contre 12% pour les moins de 50 ans), avec une alimentation de meilleure qualité, privilégiant les produits non transformés comme les fruits (63% des achats sont faits par les seniors), le poisson (62%), l’huile (60%), etc. ;
    • Dons caritatifs : 64% des seniors font des dons en monnaie ou en nature et les montants annuels (2600€) représentent en moyenne le double des dons des moins de 50 ans.

    L’analyse de ces data donnera des moyens supplémentaires aux entreprises de la Silver économie pour orienter leur développement dans un écosystème en croissance forte.

  • IA : la Grande-Bretagne publie 2 textes visant à réguler l’utilisation et la création des algorithmes

    Une approche sectorielle et pro-innovation de la régulation de l’IA

    En mars 2023, le gouvernement britannique avait publié un document nommé “AI White Paper” dans lequel il présentait une première approche de sa stratégie de régulation de l’intelligence artificielle et expliquait qu’il souhaitait que cette régulation se fasse par le biais d’une approche sectorielle et pro-innovation. Cette prise de position a été confirmée lors de la publication, le 6 février 2024, de sa réponse à la consultation lancée suite à la publication du white paper en 2023.

    Dans cette réponse portée par la secrétaire d’État à la Science à l’Innovation et à la Technologie du Royaume-Uni, Michelle Donelan, le gouvernement britannique confie la régulation des systèmes d’IA aux régulateurs sectoriels et les soutient dans ces nouvelles responsabilités avec l’allocation d’un financement d’un montant de 11,7 millions d’euros pour permettre à ces régulateurs sectorielles de mettre en place des stratégies de régulation. Le Royaume-Uni enjoint aux régulateurs sectoriels de publier leur propre approche sur la régulation de l’IA d’ici le 30 avril 2024 en se basant sur cinq principes phares :

    • la sûreté des systèmes ;
    • la transparence des systèmes ;
    • la conformité des systèmes aux lois existantes ;
    • la responsabilité des systèmes ;
    • la contestabilité des systèmes.

     

    Pas de mesure concrète pour les systèmes d’IA avancés

    Dans sa réponse à la consultation lancée suite à la publication du white paper de mars 2023, le gouvernement britannique a indiqué qu’il “prévoit d’élaborer des règles spécifiques pour les entreprises travaillant sur des systèmes d’IA générale à plus long terme”. Cependant, aucune mesure concrète n’a été annoncé à cette occasion, même si le Royaume-Uni indique qu’un comité de pilotage sera lancé au printemps pour “soutenir une structure de coordination des régulateurs au sein du gouvernement”.

     

    La GB reconnaît qu’il y a peu de règles en matière de régulation de l’IA

    Après la publication de cette réponse, la Grande-Bretagne a publié, le 12 février 2024, un rapport nommé “Introduction to AI assurance” qui contient de nouvelles orientations visant à permettre aux entreprises de se préparer et d’évaluer la fiabilité de leurs systèmes d’IA. Par le biais de ces recommandations, le gouvernement britannique demande aux entreprises qui développent et utilisent des systèmes d’intelligence artificielle :

    • de se renseigner sur les règles en vigueur, même si le gouvernement reconnaît qu’il y en a peu ;
    • de faire monter leur organisation en compétences ;
    • d’examiner la gouvernance interne et la gestion des risques ;
    • de se préparer aux nouvelles orientations réglementaires ;
    • de s’impliquer sur le volet de la normalisation de l’IA.
  • Etude : vers l’élaboration d’un système d’IA biomédicale généraliste (NEJM AI)

    Cette étude* dont les résultats ont été publiés le 22 février dans le New England Journal of Medicine AI fait état de performances encourageantes. Dans jusqu’à 40,50 % des cas, un rapport généré par Med-PaLM M sur des tâches de radiologie a été préféré au rapport de référence généré par l’homme.

     

    Le besoin d’IA multi-fonctions

    Soigner est une activité complexe, nécessitant d’effectuer des tâches très diverses. Les cliniciens sont en effet amenés à interpréter des données provenant d’une large gamme de modalités lors de la prestation de soins, notamment des notes cliniques, des tests de laboratoire, des signes vitaux et observations, des images médicales et de la génomique. Or, la plupart des modèles d’IA actuels sont unimodaux et spécialisés pour une seule tâche. Par exemple, un système d’IA en mammographie atteint des performances de pointe dans le dépistage du cancer du sein mais n’incorpore pas d’informations telles que le statut BRCA (gène du cancer du sein) ou les résultats de l’imagerie par résonance magnétique.

     

    Un banc d’essai doté de 14 tâches :

    Afin d’être plus en phase avec la réalité de la pratique clinique, il est donc nécessaire de développer des systèmes d’IA aux capacités plus généralistes. C’est à cette tâche qu’une équipe de chercheurs de chez Google Research et Google Deepmind s’est attelée. Le « défi majeur » pour y parvenir était d’élaborer, dans un premier temps un banc d’essai biomédical multimodal. MultiMedBench couvre les modalités du langage, de l’imagerie médicale et de la génomique avec 14 tâches biomédicales diverses. Ces tâches comprennent la réponse à des questions, la réponse à des questions visuelles, la classification d’images médicales, la génération et la synthèse de rapports radiologiques, et l’identification de variants génomiques. Ils ont introduit dans ce banc d’essai Med-PaLM Multimodal (Med-PaLM M), le système d’IA biomédicale généraliste. Pour évaluer les capacités et les limites de Med-PaLM M, les chercheurs ont par ailleurs comparé l’évaluation faite par des radiologues des rapports de radiographies thoraciques générés à celles du modèle.

    Les résultats de leur étude ont publiés le 22 février dans le New England Journal of Medicine AI.

     

    Résultats : l’IA généraliste préféré à l’Homme dans 40 % des cas

    • Sur 246 radiographies thoraciques, les cliniciens ont exprimé une préférence pour les rapports multimodaux Med-PaLM par rapport à ceux produits par des radiologues dans jusqu’à 40,50 % des cas.
    • Le meilleur modèle Med-PaLM M présente, en moyenne, un taux d’erreur cliniquement significatif comparable aux références humaines.
    • En moyenne sur les quatre évaluateurs, le rapport des radiologues a été classé meilleur dans 37,14 % des cas, suivi des rapports de Med-PaLM M (25,78 % des cas), et les deux autres échelles de modèle ont été classés meilleurs dans 19,49 % et 17,59 % des cas, respectivement.
    • Bien que Med-PaLM M ait été entraîné uniquement avec des entrées d’images de radiographie thoracique en vue simple, le modèle s’est révélé capable de s’adapter à une configuration de tâche nouvelle avec des entrées visuelles à plusieurs vues.

     

    Des performances prometteuses :

    Les auteurs de l’étude estiment que ces résultats sont encourageants. « Le constat qu’un seul modèle généraliste a pu atteindre de bonnes performances sur de multiples tâches cliniquement pertinentes en utilisant le même ensemble de paramètres de modèle sans personnalisation spécifique de la tâche est prometteur pour les applications cliniques réelles, dans lesquelles il est courant d’avoir besoin de l’interprétation de plusieurs types différents d’informations dans la prise de décision clinique. » Ce modèle pourrait par exemple se révéler particulièrement pertinent lors des réunions de concertation pluridisciplinaire.

    Cependant, des tests supplémentaires sont nécessaires pour évaluer le potentiel de ce système d’IA biomédicale généraliste. Notamment parce que l’on sait bien que la variation de l’exactitude des systèmes d’IA a le potentiel de perpétuer ou d’amplifier les inégalités de santé existantes. La route est donc encore longue pour une utilisation en clinique car, comme le précisent les chercheurs, « pour que ces systèmes soient utiles en pratique ou ouvrent la voie à de nouvelles applications, ils doivent correspondre ou dépasser les modèles spécialisés et spécifiques à une tâche ou atteindre autrement des niveaux de performance cliniquement applicables ».

     

    * Towards Generalist Biomedical AI

    Tao Tu, Shekoofeh Azizi, Danny Driess, Mike Schaekermann, Mohamed Amin, Pi-Chuan Chang, Andrew Carroll, Vivek Natarajan

    Published February 22, 2024

    NEJM AI 2024;1(3)

    DOI: 10.1056/AIoa2300138

  • Internationalisation : quels enjeux pour une entreprise française de la santé ? (Vincent Bouvier, Vidal)

    Déjà 3 entités pays : France, Allemagne et Espagne

    Depuis sa création en 1914 en France, Vidal a forgé une histoire de plus de 100 ans dans le domaine de la santé. Avec un effectif de 450 collaborateurs, dont plus de 100 experts comprenant des médecins, des pharmaciens et des pharmacologues, l’entreprise s’est engagée à offrir des solutions innovantes pour répondre aux besoins changeants du secteur médical.

    Avec une présence établie dans trois pays européens – France, Allemagne (MMI) et Espagne (Vademecum) – le Groupe Vidal a étendu son rayonnement à l’échelle internationale. Ses produits et services sont désormais distribués dans plus de 30 pays à travers l’Europe, le Moyen-Orient et l’Amérique Latine, témoignant de sa portée mondiale croissante.

    Le groupe Vidal en Europe
    Le Groupe Vidal en Europe

     

    M3 Inc., un actionnaire facilitant l’expansion :

    Actionnaire de Vidal depuis 2016, M3 Inc. est une entreprise japonaise spécialisée dans le domaine de la santé numérique, leader en Asie. Créée en 2000, elle est présente sur les cinq continents. En quelques chiffres :

    • M3 Inc. a réalisé plus de 50 acquisitions au cours des 20 dernières années ;
    • son chiffre d’affaires pour l’exercice 2022-2023 s’élève à 1,7 milliard d’euros, enregistrant une croissance annuelle moyenne de 27 % au cours des dix dernières années ;
    • son résultat opérationnel pour la même période s’élève à 522 millions d’euros, multiplié par 20 au cours des dix dernières années ;
    • sa capitalisation boursière de M3 s’élevait à 11,9 milliards d’euros à la fin de 2023.

     

    Une digitalisation à 100 % une diversification dès 2019

    Outre son engagement continu dans le domaine de la santé, le Groupe Vidal s’est lancé dans une phase de diversification, notamment dans le logiciel médical et la formation continue en France. Cette expansion stratégique vise à renforcer la position de l’entreprise sur le marché national et à répondre aux besoins croissants des professionnels de la santé :

    l’entreprise entretient des partenariats solides avec plus de 200 éditeurs de logiciels en Europe, renforçant ainsi son écosystème numérique et sa capacité à offrir des solutions complètes à ses clients ;

    • avec plus de 500 000 médecins utilisateurs en France, dont 170 000 sont des clients réguliers, Vidal a su gagner la confiance et la fidélité de la communauté médicale – cette base d’utilisateurs solide constitue un pilier essentiel de la croissance continue de l’entreprise ;
    • en 2023, le groupe a réalisé un chiffre d’affaires de 80 millions d’euros, enregistrant une croissance de 10 % par rapport à l’année précédente ;
    • 17 % de ce chiffre d’affaires provient des activités hors de France, démontrant la capacité de l’entreprise à s’étendre à l’international ;
    • une tendance notable est la croissance plus rapide des activités hors de France, qui ont augmenté de 12 % au cours de la même période.

    Une croissance à l’international plus rapide qu’en France

    En France cette année, le chiffre d’affaires s’est élevé à 80 millions d’euros en 2023, ce qui représente une croissance de dix pour cent par rapport à l’année précédente, souligne Vincent Bouvier. Il note également que le chiffre d’affaires hors de France a augmenté de 17 %. Sur la dernière année, la croissance a été plus rapide sur les marchés internationaux que sur le marché français, avec une croissance totale de 10 % et une croissance de 12 % en France.

    Selon Vincent Bouvier : « Bien que les écarts ne soient pas significatifs, jusqu’à présent, la croissance en France a été nettement plus rapide que dans d’autres pays, notamment en Allemagne, et cette tendance devrait se poursuivre. »

     

    Une croissance dans différents marchés avec différents modes d’entrée :

    Le groupe est particulièrement fier d’avoir développé un référentiel pour tout le pays d’Andorre, confie Vincent Bouvier. Ce référentiel est le fruit d’une collaboration entre les bases de données françaises et espagnoles, réunissant ainsi le meilleur des deux mondes.

    « La communauté médicale locale nous a encouragés à créer ce référentiel spécifique au pays, ce qui est une source de satisfaction pour nous. En réalisant cela dans un petit pays comme Andorre, nous espérons pouvoir déployer cette approche dans de nombreux autres pays, facilitant ainsi la création de référentiels médicaux adaptés à chaque système d’information national. C’est le début d’une initiative passionnante », explique Vincent Bouvier. Et d’ajouter : « Nous avons également conclu des accords de licence dans certains pays, fournissant ainsi des solutions de prise de décision à l’échelle nationale, et non pas seulement pour un hôpital spécifique. Cette approche témoigne de l’évolution des pratiques sur le marché de l’aide à la décision thématique, où des logiques de déploiement à grande échelle se mettent progressivement en place. »

     

    Critères de choix des pays :

    • les partenaires éditeurs : les opportunités offertes d’aller avec eux ;
    • l’existence ou non d’acteurs locaux ;
    • le potentiel de ressources pour développer, pour localiser ou non.

    Sur l’image ci-dessous, « en rose plus clair se trouvent les pays que nous ciblons avec une base non localisée, précise le président du groupe, ce qui signifie que nous n’avons pas encore adapté notre solution pour ces marchés spécifiques. Nous prévoyons d’investir pour obtenir une assistance contenant toutes les informations médicales et recommandations spécifiques à chaque pays, car nous reconnaissons le besoin croissant dans ces régions. »

    Croissance de Vidal à travers le monde
    Croissance de Vidal à travers le monde

     

    Une stratégie de pénétration en deux étapes :

    • une phase initiale à moindre coût mais avec une efficacité moindre ;
    • une étape de localisation pour offrir le même produit de manière adaptée à chaque marché.

    « Nous avons pénétré le marché de l’Amérique latine grâce à nos partenaires européens, qui ont été les instigateurs de notre entrée dans la région. Ce processus a débuté en 2010, en réponse à la crise économique qui a touché l’Espagne, entraînant des retards de paiement des hôpitaux espagnols envers les éditeurs de logiciels locaux. Ces derniers ont alors décidé de se tourner vers l’Amérique latine pour trouver de nouveaux débouchés, et c’est ainsi que nous avons été associés à cette opportunité de marché. »

    Le marché des systèmes d’aide à la décision clinique (CDS)

    • 11% de croissance de  marché estimée à 2027 avec une part prépondérante et grandissante des outils d’aide au diagnostic ;
    • le secteur est actuellement peu développé, mais des avancées significatives sont anticipées grâce à l’intelligence artificielle ;
    • présence d’acteurs historiques ainsi que d’entreprises locales ;
    • la réglementation gouvernementale joue un rôle crucial, ce qui entraîne une forte dépendance à l’égard des politiques publiques ;
    • l’intégration dans les applications de gestion des dossiers médicaux électroniques (EHR) est essentielle pour une adoption généralisée.
    Le marché du CDS en quelques chiffres
    Le marché du CDS en quelques chiffres

     

    Priorité au machine learning plutôt qu’à l’IA générative pour l’instant :

    Le marché des CDS est confronté à plusieurs défis technologiques liés à la gestion des données et à l’analyse du langage naturel pour l’aide à la décision. Vincent Bouvier s’interroge : « Comment peut-on utiliser le langage naturel pour prendre de meilleures décisions ? C’est une question sur laquelle je travaille actuellement. Cette approche est encore relativement nouvelle, mais elle semble indiquer une accélération de 50 % sur le marché. Est-il possible que des acteurs de ce marché, basant leur argumentation sur une technologie spécifique, viennent perturber le marché ? C’est envisageable. »

    Dans le domaine des CDS, il est impératif de minimiser les erreurs, car la prescription de doses de médicaments et l’évaluation de l’état d’un patient sont des tâches critiques qui ne tolèrent aucune imprécision. Actuellement, le groupe privilégie l’utilisation des techniques de machine learning plutôt que de l’IA générative dans ces systèmes, tout en explorant l’utilisation de l’IA générative dans d’autres domaines, notamment pour améliorer la recherche d’informations médicales et éviter les erreurs de diagnostic. « La fiabilité et la précision sont essentielles, d’où notre engagement à obtenir la certification de niveau deux en matière de sécurité médicale. Bien que nous travaillions sur l’intégration de ces technologies dans nos systèmes d’information, notre priorité actuelle est de résoudre les défis liés au modèle économique et à la question du financement, en tenant compte des besoins et des attentes des clients, qui sont également les payeurs. »

     

    Des stratégies gagnantes adoptées par Vidal

    Plusieurs acquisitions ont été réalisées pour renforcer activité logicielle et de formation du groupe français :

    Société Année d’acquisition Description
    Calimaps 2023 Editeur du logiciel de gestion médicale DrSanté.
    Weda 2019 Editeur logiciel de dossiers patients en ligne à destination des professionnels de santé libéraux.
    Eron Santé 2021 Société de formation continue à distance
    MonEcho 2020 Editeur de MonEcho Report, solution permettant la génération assistée de comptes-rendus échographiques en quelques clics.

    Une offre de plateforme qui favorise le développement de partenariats forts :

    Au fil des années, un effort soutenu a été déployé pour créer une solution répondant aux besoins du marché international de la santé. Cette solution, classée comme de classe IIB en France, représente une avancée majeure, offrant une intégration universelle dans les dossiers de patients. Alimentée par une connaissance médicale partagée entre les pays et des données spécifiques à chaque région, cette plateforme est le fruit de quinze ans de développement. En 2024, le groupe ambitionne de la distribuer à l’échelle mondiale, soutenant déjà treize millions d’utilisateurs dans trente pays. Cette initiative souligne l’importance de l’expertise collaborative pour répondre aux défis complexes du secteur de la santé à l’échelle mondiale.

    « Nous collaborons avec plusieurs partenaires dans cette démarche, déclare Vincent Bouvier. Bien qu’il existe quelques exemples, notamment dans le domaine des CDS, il y a en réalité peu d’acteurs majeurs dans le domaine du logiciel médical, surtout ceux qui opèrent à l’échelle européenne et sont peu présents aux États-Unis. Pour illustrer, nous travaillons avec Oracle, un des principaux fournisseurs de logiciels, qui opère dans plusieurs pays européens tels que l’Allemagne, la France, la Belgique et l’Espagne, ainsi qu’en Amérique latine, notamment au Pérou et en Argentine. »

    Et d’ajouter : « Nous travaillons avec divers acteurs en France ainsi que dans d’autres pays pour répondre à leurs besoins spécifiques. Par exemple, nous sommes présents en Allemagne où nous proposons des solutions qui ne sont pas encore disponibles en France. Pour ces partenaires, il est crucial de choisir un partenaire capable de les accompagner dans leurs objectifs de croissance. Actuellement, nous sommes fiers de compter environ 2 700 hôpitaux ouverts dans une trentaine de pays à travers le monde, avec plus de 200 applications. »

    Cette présence mondiale est le fruit « d’un travail acharné et nous sommes constamment engagés dans de nouveaux projets pour ouvrir de nouveaux pays. Grâce à notre plateforme, nous avons simplifié le processus d’expansion, ce qui nous permet d’envisager plusieurs ouvertures dans les mois à venir. En outre, nous avons réalisé des performances remarquables dans certains domaines, ce qui renforce notre position sur le marché », conclut-il.

    Partenaires de Vidal
    Partenaires de Vidal

     

    4 points essentiels à considérer :

    1. L’importance de disposer d’une équipe locale compétente : les marchés varient considérablement d’un pays à l’autre, et il est essentiel d’avoir des équipes qui comprennent les subtilités locales. Par exemple, le Groupe Vidal a consacré quatre ans à former une équipe au Brésil, où le marché était inexistant auparavant.
    2. La gestion efficace de l’incertitude liée au budget prévisionnel : même avec un plan établi, il est essentiel de se préparer à ce que celui-ci ne soit pas toujours réalisable, en raison des imprévus et des évolutions du marché. C’est pourquoi il est important de ne pas investir tout son argent dans une seule direction, afin de prévenir les risques pour ses actionnaires.
    3. La capacité à envisager des opportunités de croissance externe : pour réussir à l’international, il est essentiel d’avoir la capacité de croître à l’échelle mondiale. Bien que certains marchés ne soient pas encore matures, comme le Brésil, il est crucial d’être prêt à saisir les opportunités lorsque le moment est propice, comme aux États-Unis.
    4. La confiance accordée à la feuille de route de développement : pour le Groupe, la confiance des filiales dans la capacité à tenir les engagements a été essentielle, confie Vincent Bouvier. Et ce pour créer un environnement de travail harmonieux et efficace. Il est donc primordial que les équipes internationales aient confiance en la capacité à délivrer ce qui est promis.

     

    Des ambitions modérées et une vision sur du long terme

    Le Groupe Vidal exprime sa conviction quant à la perspective d’une croissance structurelle durable du marché des CDS, principalement grâce à l’aide au diagnostic. L’objectif déclaré est de renforcer leur position de leader en Europe, en particulier dans les pays où leur présence est encore faible. Une croissance de dix pour cent a été enregistrée sur le marché, selon Vincent Bouvier. Si cette croissance est maintenue, ils sera satisfait car elle est principalement tirée par l’aide au diagnostic, ce qui pourrait dépasser la croissance globale du marché.

    En ce qui concerne les ambitions de Vidal, le président du groupe les décrit comme “modérées”, avec la reconnaissance que cette croissance pourrait se maintenir à long terme. « L’idée est d’anticiper des scénarios possibles, comme une crise économique ou un effondrement, mais aussi de se tourner vers la diversification, notamment dans les secteurs du logiciel et de la formation. Cette diversification vise à créer de nouveaux moteurs de croissance, car le marché actuel, bien qu’encourageant, présente des limites. » Dans l’ensemble, le groupe reconnaît les défis technologiques associés à l’information, mais ils voient également les vastes opportunités que ces mêmes défis offrent à l’entreprise.