Une sélection autour des pathologies chroniques et du lien ville-hôpital
À la suite de l’appel à projets 2024, l’Agence régionale de santé (ARS) Île-de-France a invité les établissements non retenus à retravailler leur dossier selon les axes d’amélioration identifiés. Le comité de sélection a privilégié les initiatives ciblant des populations à risque, intégrant le patient et son entourage, portées par des équipes pluriprofessionnelles, et co-construites avec des CPTS ou structures d’exercice coordonné. La sécurisation des données, l’usage d’outils numériques et la qualité du plan d’évaluation ont également été déterminants.
Les cinq projets retenus :
- Paris (75) – Hôpital Saint-Antoine (AP-HP)
Mise en place d’une équipe mobile de médecine interne, en complément de l’équipe de gériatrie existante, pour les patients de moins de 75 ans atteints de pathologies chroniques. Une infirmière de coordination appuiera les urgences et les médecins de ville grâce à des outils numériques et une coopération renforcée avec les CPTS et réseaux territoriaux. - Seine-Saint-Denis (93) – Hôpital Avicenne (AP-HP)
Création d’un poste de coordonnateur pour renforcer la prise en charge des patients atteints de pathologies vasculaires. Le projet mise sur la téléexpertise (DirectAPHP, LORAH, ORTIF) et sur des partenariats avec les CPTS locales pour réduire les réhospitalisations et fluidifier les échanges ville-hôpital. - Paris (75) – GHU Psychiatrie & Neurosciences
Coordination renforcée pour les patients sortant d’Unités Neurovasculaires après AVC ou AIT. Dès l’hospitalisation, une évaluation pluridisciplinaire et un plan de sortie personnalisé sont mis en place. Un binôme infirmière–ergothérapeute assure le suivi, en lien avec les CPTS du 13e, 14e et 15e arrondissements. - Seine-et-Marne (77) – Groupe Hospitalier Sud Île-de-France
Le projet CoordiSanté Sud 77 vise les patients atteints d’asthme et/ou de BPCO. Il prévoit le recrutement d’un IDEC ou IPA, la préparation renforcée des sorties, des consultations mobiles et un travail avec PRADO, HAD et les CPTS du territoire. - Yvelines (78) – Centre hospitalier de Plaisir
Un dispositif de coordination pour les patients diabétiques de plus de 60 ans, avec une IPA chargée d’organiser sorties, hospitalisations directes et accès aux soins non programmés. Le projet inclut l’éducation thérapeutique, la gestion des déséquilibres et l’accès à des consultations spécialisées.
Un suivi prévu après un an
L’ARS Île-de-France financera ces projets et en évaluera l’impact au bout d’un an. Ils partagent une approche commune : intégrer le patient, favoriser les coopérations territoriales et s’appuyer sur des outils numériques pour fluidifier les parcours et réduire les ruptures de prise en charge.