Universite

Agnès Buzyn, la ministre des Solidarités et de la Santé, s’est adressée dans une allocution générale aux journalistes membres de l’Association des journalistes de l’information sociale (AJIS), le mardi 21 novembre 2017, en évoquant, quelques heures avant le vote solennel du PLFSS au Sénat, les grands dossiers que son ministère mène de front depuis la rentrée : les déserts médicaux, la stratégie nationale de santé, le dossier médical partagé (DMP) et la télémédecine.

Agnès Buzyn a annoncé avoir réquisitionné la HAS pour mener une réflexion sur les bonnes pratiques en télémédecine et est convaincue que le DMP permettra une meilleure qualité de médecine et favorisera l’émergence de la pertinence des soins, valeur à laquelle elle est très attachée et qui permettra une utilisation optimisée de ressources.

La HAS missionnée pour réfléchir sur les bonnes pratiques de télémédecine

Comme elle l’avait annoncé dans sa feuille de route, le numérique reste une priorité pour elle. Si elle a bien rappelé que les négociations professionnelles dans le cadre de la négociation conventionnelle sur ce sujet ne commenceront pas avant 2018, elle a insisté sur un fait : « L’idée est que la France rattrape son retard. Les expérimentations qui étaient programmées et qui auraient dû débuter dès 2014 ont mis trop de temps à être mise en œuvre. On ne peut plus se permettre d’avoir autant de retard, sachant que de nombreux pays sont bien plus avancés que nous ».

La Ministre souligne néanmoins que la télémédecine « n’a pas vocation à se substituer ou être applicable à la totalité des actes de consultation. »  « Je pense qu’on aura aussi un peu de régulation à faire, une régulation par la qualité », a-t-elle spécifié aux journalistes. Elle a ainsi demandé à la HAS qu’elle s’interroge sur les bonnes pratiques en terme de télémédecine. « Il y a l’évidence des pathologies à laquelle la télémédecine se prête très bien. À l’inverse, il y a des situations cliniques où elle peut être insuffisante et où il faut qu’un professionnel touche le malade, l’examine. La réflexion débute donc. »

Selon Agnès Buzyn, les EHPAD peuvent être les premiers établissements concernés par la télémédecine. « Il faut la favoriser dans ces structures, de façon à ce que les médecins puissent aider les infirmières de nuit à mieux identifier et à mieux traiter les patients ».

Le dossier médical partagé amené à être généralisé

• Concernant le DMP, la ministre de la Santé regrette « un défaut d’informatisation » sur le territoire, avec une très grande difficulté à suivre le parcours de soin du malade. « L’Assurance maladie l’a, mais un médecin qui voit un malade pour la première fois a du mal à faire l’historique de son parcours et peut être amené à faire réaliser deux IRM à un mois d’intervalle parce qu’il n’en aura pas eu connaissance », regrette-t-elle. Donc le dossier médical partagé, informatisé, a été repris par la CNAM il y a deux ans. Celle-ci l’expérimente actuellement dans plusieurs départements, « avec un très bon taux de participation des professionnels ». Environ 100 000 dossiers auraient déjà été ouverts. Il a également « vocation à se rapprocher du dossier pharmaceutique, dossier mis en place par les pharmaciens pour suivre les prescriptions médicamenteuses. Quand nous aurons ce type d’outil, nous avancerons vers une meilleure pertinence des prescriptions et une meilleure qualité de médecine », pointe la ministre.
• Elle a également mentionné l’enquête de l’OCDE sur les actes et prescriptions inutiles dans les pays industrialisés – évalués autour de 25 % – en soulignant le gâchis des ressources en soin. Mais, rappelle Agnès Buzyn, nombre de patients sont aussi sous-traités. Au cours de sa fonction au gouvernement, elle va donc veiller à améliorer la pertinence des soins, c’est-à-dire que le bon produit soit prescrit au bon patient. Selon celle qui fut pendant une grande partie de sa carrière médecin en hématologie à l’hôpital public, « il est nécessaire que les professionnels de santé s’auto-saisissent de ce problème ».

Le GCS eSanté Archipel 97-1 a annoncé le 11 mai 2017 renforcer l’offre de services de l’Espace Numérique Régional de Santé.

A travers de nombreux projets, ce projet vise à favoriser les échanges entre professionnels de santé et assurer un meilleur suivi et une meilleure prise en charge des patients de Guadeloupe et des îles du nord.

Il s’agit notamment de mettre en place le dossier communiquant des MAIA, de conduire une campagne de peuplement du ROR pour un référentiel complet des ressources de la région, et de lancer trois nouvelles applications mobiles pour accompagner la prise en charge coordonnée des patients.

La mise en place du dossier communiquant des MAIA

La mise en œuvre de dossiers informatisés résultent des actions menées par le GCS eSanté Archipel 97-1 et des pilotes des MAIA. Ceci a été rendu possible grâce à une urbanisation forte et à l’alimentation d’entrepôts de données communs. L’harmonisation organisationnelle des trois MAIA du territoire permet un suivi des dossiers sécurisé et fluide.
Cette solution a été estimée conforme aux recommandations de la CNSA et compte actuellement plus de 130 dossiers en cours. Pour mémoire elle avait été lancée en mars 2017 et est intégrée aux outils de l’ENRS « Courbaril ».

Une campagne de peuplement du ROR pour un référentiel complet des ressources de la région

Outil destiné à favoriser la connaissance de l’offre de santé disponible dans l’objectif d’améliorer le parcours et la prise en charge du patient, le ROR vise à proposer une information exhaustive de l’offre de santé régionale, sans cloisonnement entre la ville et l’hôpital, sur le champ du sanitaire, du médico-social et à terme du social.

Il est prévu que les acteurs de santé de Guadeloupe et des îles du nord participent à l’alimentation de ses données en renseignant une description fine et détaillée de l’intégralité de l’offre de soins et en décrivant les types de prises en charge spécialisées. L’objectif est d’élaborer un annuaire opérationnel d’ici septembre 2017, accessible depuis la plateforme Courbaril.

Lancement de trois nouvelles applications mobiles pour accompagner la prise en charge coordonnée des patients

 « Courbaril Plaies »

Cette application vise à améliorer la qualité des soins préventifs et curatifs des malades à risque ou affectés de plaies à cicatrisation difficile, en facilitant la prise en charge par les professionnels. Via cette appli, une infirmière libérale « au lit du patient » peut par exemple prendre une photo de la plaie et se mettre directement en visioconférence avec la coordination afin de bénéficier d’avis de spécialistes.

« Courbaril Handicap »

S’adressant aux patients en situation de handicap cette appli vise à fluidifier les relations et les échanges entre le praticien et son patient atteint de surdité. Un système de visioconférence permet à un interprète de traduire les informations du patient vers le praticien. L’objectif est de renforcer l’égalité d’accès aux soins et de faciliter le maintien des patients au domicile, tout en favorisant les économies de traitement.
En phase de test, cette appli devrait être disponible sur les stores d’ici juin 2017.

Une troisième application, dont la disponibilité est prévue pour septembre 2017, vise quant à elle à prolonger l’usage de la télémédecine, déployée dans la région depuis 2012. En pratique, cette dernière permet d’émettre un avis vers les professionnels : médecins, hospitaliers, urgentistes…, de suivre le dossier patient, etc. en simplifiant la logistique, en décloisonnant et en facilitant les échanges entre les hôpitaux et les libéraux.

300 m$, soit 210 m€, pour 5 ans, tel est le budget d’Inforoute Santé du Canada annoncé en mars 2017 par le gouvernement canadien. Inforoute santé est une association à but non lucratif créée en 2001 chargée de promouvoir et déployer la santé numérique dans les 13 régions canadiennes.
Health&Tech Intelligence réalise une étude approfondie en 3 parties, de son action, sa gouvernance et de ses résultats avant de dresser un parallèle avec la France.

L’articulation Association  Nationale / Politiques Régionales peu favorable au déploiement des projets de santé numérique – Partie 2

Inforoute santé du Canada, dès l’origine, a choisi de se positionner comme « investisseur stratégique ». Le bureau du vérificateur (l’équivalent de notre Cour des Comptes), a épinglé en 2010 le risque d’un manque de suivi de l’exécution des projets et notamment du respect du cadre d’interopérabilité pancanadien.

Si la généralisation des PACS peut être considérée comme l’un des grands succès d’Inforoute, comme pour le NHS anglais, l’impact global du programme est plus nuancé. Ainsi Inforoute de Santé a réussi à lancer des appels d’offre commun au niveau fédéral pour les PACS, dans d’autres domaines, l’articulation avec les politiques de santé provinciales s’est avérée plus difficile. Le pouvoir fédéral ne peut que suivre l’exécution des programmes qu’Inforoute de Santé cofinance, sans cependant interférer avec les décisions opérationnelles des provinces et territoires.

Surcoûts, démissions politiques, échecs des stratégies régionales au Québec et en Ontario

Les provinces également engagent d’ambitieux projets qui peuvent rencontrer à leur tour d’importantes difficultés et altérer l’image des grands projets en santé numérique. C’est particulièrement le cas dans les deux provinces les plus peuplées, l’Ontario et le Québec (2/3 de la population totale du Canada : 13,5 millions en Ontario, 8.1 millions au Québec). 

Les projets provinciaux de DSE qui ont pu bénéficier des subventions d’Inforoute de Santé Canada, le DSQ au Québec et « l’Electronic Health Record » en Ontario, ont pu défrayer la chronique et attirer des critiques. Le coût initial du DSQ a été évalué à 543 m$ Canadiens (380 millions d’€), il ne sera achevé qu’en 2021 pour un coût total réévalué à 1.8 Md$ canadien (1.26 Milliards d’€).

Les difficultés du projet Ontarien lancé en 2002 ont poussé le ministre de la santé de la province à la démission en 2009. L’échec du premier projet de DSE unique pour la province a été analysé et mis sur le compte des divergences entre l’échelon de la province, les réseaux locaux (proches des GHT Français) et l’absence de coopération avec l’échelon fédéral représenté par Inforoute de Santé Canada. A noter l’estimation des dépenses totales en santé numérique de l’Ontario sur la période 2002-2016 est de 8 Md$ (5.6 milliards d’€). En 2015, les projets de eSanté Ontarien ont bénéficié d’une enveloppe de 900 m$ canadien (630 millions d’€).

 

Le financement fédéral peut sur le long terme, ressortir comme relativement insuffisant pour vraiment peser sur les orientations et les projets engagés par les plus grandes Provinces, elles-mêmes confrontées au défi de la gouvernance de projets jugés comme centralisateurs par des acteurs locaux.

En effet, une rapide décroissance du budget alloué à Inforoute Santé du Canada est constatée à partir de 2010, année qui a permis le financement des dossiers médicaux des médecins et professionnels de santé de premier recours avec une enveloppe de 340 M$ (230 M€). On peut en déduire un possible affaiblissement du poids de l’initiative transcanadienne suite à la crise économique de 2008 et à la Grande Récession qui a suivi (voir graphique). 

 Subventions fédérales Inforoute de Santé Canada

Dépenses engagées par année fiscale (gris) et versements effectuée (bleu) par année fiscale

Le nombre de projets financés est passé de 53 en 2003-2004 à 300 en 2009-2011 (versements : 20% en début de projet, 30% intermédiaire et 50% à l’achèvement).

 

L’insuffisance du financement national d’inforoute en question

Un autre élément peut aller dans ce sens d’un constat sur l’insuffisance de financement. Vu des USA, l’évolution vers la maturité des DPI des établissements de soins canadiens a fait du surplace. Pour HIMSS Analytics US, c’est faute d’un investissement suffisant : le score EMRAM n’a pas bougé entre 2007 et 2016 au Canada alors qu’avec les mêmes solutions fournies par les mêmes éditeurs, le score EMRAM des DPI des établissements de soins américains, grâce au programme de subvention « Meaningful Use », a rapidement évolué vers le niveau de maturité (EMRAM 6) qui permet de miser sur un retour sur investissement grâce à l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins.

Les subventions d’Inforoute sont désormais loin de représenter une part importante des investissements des deux provinces. Cette part était de 75% au début du programme entre 2003 et 2008, elle ne devrait plus représenter que 10 ou 20% des engagements nécessaires à la poursuite du projet de DSE dont le coût a été sous-estimé. L’hétérogénéité reste assez forte et pose la question de la faisabilité, à un terme plus ou moins éloigné, de l’aboutissement d’un programme « pancanadien » de dossier médical partagé interopérable.

Les prescriptions, les comptes rendus d’hospitalisation ainsi que les résultats de laboratoire sont désormais disponibles dans la plupart des provinces et territoires mais encore insuffisamment consultés par les praticiens. La mise en œuvre du DSE est encore aujourd’hui estimé par Inforoute Santé Canada comme faisant face à un risque important d’échec.

 

Carte des risques 2016

Inforoute de Santé Canada Rapport Annuel

300M$, soit 210 m€, pour 5 ans, tel est le budget d’Inforoute Santé Canada annoncé en mars 2017 par le gouvernement canadien. Inforoute santé est une association à but non lucratif créée en 2001 chargée de promouvoir et déployer la santé numérique dans les 13 régions canadiennes.
Health&Tech Intelligence réalise une étude approfondie en 3 parties, de son action, sa gouvernance et de ses résultats avant de dresser un parallèle avec la France – dont l’ASIP Santé, nouvellement nommée Agence française de santé numérique, est l’homologue.

INFOROUTE est crédité d’un budget de 300 m$ sur 5 ans (220m€ env) – PARTIE 1

Inforoute Santé du Canada est une organisation fédérale canadienne chargée de faire avancer la santé numérique dans les 13 provinces et territoires. Créée en 2001 sous la forme d’une Association à but non lucratif, Inforoute de Santé dispose d’un budget variable défini par le gouvernement fédéral en accord avec les gouvernements des provinces et territoires.  Le dernier budget récemment alloué à Inforoute de Santé en Mars 2017 s’établit à environ 300 Millions de $ (210 millions d’€). C’est la cinquième contribution fédérale autorisée pour cette association dont le bureau est constitué de représentants du gouvernement fédéral et des ministres de la santé des provinces et territoires canadiens.

Au total elle aura reçu 2.4 milliards de $ (1.68 Milliard d’€) depuis sa création en 2001. En 2016, plus de 95% des fonds avaient été engagés et 93% dépensés.

Michael Green, son président et directeur général, déclare qu’ Inforoute de Santé Canada sera « en mesure d’étendre les initiatives d’ordonnances électroniques et de soins virtuels, de soutenir l’adoption et l’utilisation continues des dossiers médicaux électroniques, d’aider les patients à accéder en ligne à leurs dossiers de santé et, enfin, de relier efficacement les systèmes de dossiers de santé électroniques afin de les rendre accessibles à tous les professionnels de la santé et à toutes les organisations de la santé — le tout en vue de transformer les soins ». 

Un fonds spécial eSanté est également destiné à faciliter l’accès aux soins dans les territoires (Yukon, Terre neuve). A hauteur de 108 m$ Canadien (75.6 m€) pour 4 ans, ce fonds permettra notamment d’encourager l’engagement de projets de eSanté dans les domaines de la santé mentale, des maladies chroniques et de la santé buccale des enfants et de réduire la dépendance à l’égard du transport médical à l’extérieur de la région.

Dossier médical, PACS, informatisation de la médecine de ville, e-prescription

• 700 m€ pour le dossier médical

L’action d’Inforoute est inscrite dans la durée avec notamment le soutien aux dossiers médicaux électroniques DSE, DME et DSP[1]  et surtout au DSE, le Dossier de Soins Electronique canadien – EHR en anglais –  l’équivalent du Dossier Médical Partagé français.

Le projet de DSE a servi à justifier la création de Inforoute de Santé Canada en 2001.
Sur la période 2002 à 2009, le DSE a pu bénéficier de plus de 1 milliards de subventions fédérales (700 M€) et a permis d’établir un cadre pancanadien d’interopérabilité et d’aider au déploiement de registres dans la presque totalité des provinces et territoires.

• 255 m€ pour le PACS

Inforoute Santé a également été un acteur majeur de la numérisation de l’imagerie médicale grâce aux PACS locaux et territoriaux. Le volet « systèmes d’imagerie diagnostique » du projet de Dossier de Santé Electronique canadien a bénéficié, entre 2003 et 2009, d’une enveloppe de 365 millions de dollars canadiens (255 M€).

• 230 m€ pour le déploiement du dossier patient en Ville

L’aide au déploiement de DPI pour la médecine de ville a été à l’origine d’un des plus importants investissements représentant 340 Millions de $ canadiens (230 Millions €) engagé sur une seule année en 2010-2011. Elle a permis d’accélérer l’adoption des DME (DPI) dans les soins primaires où un retard important était constaté il y a quelques années par comparaison avec les pays de l’OCDE. Le taux d’usage par les médecins de ville est passé de 20% en 2009 à 73% en 2016. 

• Depuis 2003, système d’information sur le médicament et développement de la e-prescription

Parmi les nouveaux projets, et dans la continuité des efforts de développement d’un système d’information sur le médicament lancé dès 2003, le nouveau programme PrescripTIon vise le déploiement sur l’ensemble du Canada de la ePrescription généralisant la transmission informatique des ordonnances entre les prescripteurs et les pharmacies.

ICIS, doté de 53m$ (37m€ env.), agence de la donnée de santé

D’autres agences fédérales interviennent également en santé numérique. L’ICIS, l’Institut canadien d’information sur la santé vise à combler des lacunes dans les données sur la santé afin d’améliorer les prises de décisions et l’efficience grâce au Big Data et à la promotion de la médecine factuelle (Evidence Based Medicine dont le Canada a été l’un des initiateurs). L’ICIS vient d’être doté d’un budget initial de 53 m$ sur cinq ans et de 15 m$ par an à partir de 2018.

Principaux résultats : pas encore de généralisation du dossier patient malgré un cadre d’interopérabilité propice

Inforoute Santé du Canada a largement contribué au rattrapage du retard canadien en matière de santé numérique, notamment en matière de numérisation de l’imagerie médicale et pour l’équipement des médecins de ville en solution de DPI. Grâce aux subventions fédérales, le Canada dispose aujourd’hui d’une infrastructure correspondant à des prérequis pour la généralisation du DSE. Ainsi, les registres des assurés et des répertoires de ressources couvrent 100% du pays. Mais le projet de DSE a subi de nombreux retards. Sa généralisation à 50% de la population a été prévu initialement pour 2010 avant d’être retardé à 2016. L’objectif n’est toujours pas atteint aujourd’hui malgré les progrès enregistrés sur les prérequis.

[1] Le DSE correspond au DMP Français actuel, le DME est le Dossier Médical Informatisé d’un établissement ou d’un cabinet tandis que le DSP se rapporte au Dossier Médical Personnel destiné à l’usage des patients et citoyens. (En anglais : EHR, EMR et PHR).

« Quelles réformes faut-il mener pour équilibrer notre système de santé ? », voici la question à laquelle les internautes sont appelés à répondre via un serious game lancé en partenariat par l’Institut Montaigne et le cabinet de conseil Jalma, le 15 mai 2017.

Disponible sur le site www.financespubliques.fr/sante, ce serious game invite les internautes à prendre les rênes du budget alloué à la santé et à élaborer des solutions aux problématiques suivantes :

• Quelles réformes faut-il mener pour équilibrer efficacement notre système de santé ?
• Où concentrer les efforts ?
• Sur quels postes de dépenses faut-il agir et quelles doivent être les priorités du futur gouvernement ?
• Hôpital, médicaments, honoraires ?

Le site vise ainsi à permettre à tout citoyen de comprendre les mécanismes du budget de l’Assurance-maladie, notamment en testant les choix budgétaires à réaliser en matière de santé, de manière simple et ludique à travers différents scenarii de réformes du système de santé tout en mesurant l’impact en temps réel, année après année.

Un simulateur santé pour comprendre le budget de l’Assurance-maladie et les grands choix du gouvernement

Ce simulateur tend à offrir un décryptage clair et ludique sur un sujet clé souvent jugé trop complexe, au même titre que les simulateurs de la dette et du système de retraite, déjà présents sur le site www.financespubliques.fr de l’Institut Montaigne.

Les objectifs du simulateur

• Mettre en évidence les paramètres ayant un impact fort sur le solde du système et choisir sur quelles variables les efforts doivent être concentrés.
• Visualiser les évolutions démographiques à l’œuvre.
• Contribuer au débat au moment du vote du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) qui sera déposé par le nouveau gouvernement à partir de septembre 2017 et dès lors qu’une nouvelle proposition sur l’Assurance-maladie sera formulée.

Le citoyen dans le rôle du futur ministre de la santé

Chaque utilisateur peut via ce serious game faire varier le solde du système de santé pour les dix prochaines années, en faisant évoluer différents paramètres :

• croissance économique du pays et recettes de l’Assurance-maladie,
• paramètres propres au système de santé : économies en matière de dépenses d’hôpital, de transport médical, de médicaments, d’honoraires, d’auxiliaires de santé, d’arrêts de travail, d’analyses médicales,
• état de santé à venir de la population, à savoir l’évolution de la proportion de personnes souffrant d’affections longue durée (ALD) 

Les données sources

L’ensemble des données sources utilisées sont disponibles publiquement :

• l’évolution démographique de la France est modélisée à partir des données de projection de l’INSEE,
• l’évolution de l’incidence et de la prévalence des affections longue durée (ALD) en France est alimentée par les données de l’Assurance-maladie,
• les données de coût par poste sont obtenues à partir des Comptes nationaux de la Santé (DREES) et de la base DAMIR.

Pour mémoire, la base DAMIR est un échantillon agrégé du SNIIRAM comptant plusieurs dizaines de millions de lignes et elle permet d’identifier le montant par type d’acte, par tranche d’âge, par état de santé (ALD / non ALD…).