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Inauguré en avril 2018 par Frédéric Bizard, l’Institut Santé est organisme de recherche qui se donne pour ambition de refonder « notre système de santé ».

Avec l’aide de personnalités de la santé et de la société civile, l’Institut Santé entend « construire un programme de refondation pour redonner à notre système de santé sa place référence mondiale ».

Les propositions formulées à ce jour par l’institut portent sur la gouvernance du système de santé, l’organisation des soins et le financement de l’assurance maladie.

Organe pluridisciplinaire fondé en avril 2018 et composé de médecins, d’économistes, de philosophes, de pharmaciens et de chercheurs, l’Institut Santé poursuit trois objectifs explicité sur le site internet de l’institut :  

• bâtir un projet de refondation du système de santé « adapté au XXIème siècle », au bénéfice de tous les citoyens et dans le respect des principes républicains ;
• sensibiliser l’ensemble des parties prenantes en santé sur les enjeux, « l’urgence et le contenu de la refondation » ;
• promouvoir un programme de refondation auprès des autorités publiques pour en faire une priorité politique à brève échéance.

Trois axes de réforme pour structurer la refondation de notre système de santé

La gouvernance, l’organisation des soins, le financement solidaire sont les trois leviers de transformation à activer concomitamment, selon Frédéric Bizard, membre fondateur de l’Institut Santé.

 Gouvernance : Pour une démocratisation de la santé

Constat : un état « trop interventionniste » en santé

« La gouvernance de notre système de santé doit sortir de la logique étatiste qui a prévalu ces 20 dernières années et qui a échoué » affirme l’Institut Santé. Le modèle de gouvernance a conduit à une hyper-administration des soins « qui paralyse l’activité médicale et paramédicale de terrain ». 

L’Institut recommande d’investir l’Etat d’une mission de pilotage de la santé publique et d’élaboration de la Stratégie nationale de santé, qu’il ferait voter au parlement avec le budget annuel des dépenses.

S’agissant de la répartition des compétences entre l’Etat et les acteurs de terrain, l’Institut santé préconise : 

• de déléguer la gouvernance de l’ensemble des soins en ville, à l’hôpital et des soins médico-sociaux à une nouvelle assurance maladie dotée d’un Conseil composé des représentants des acteurs du système dans le but « d’unifier de la gouvernance des soins et de redonner du pouvoir aux acteurs de terrain dans l’organisation des soins pour faire revivre une vraie démocratie sanitaire ».

Constat d’une politique de prévention insuffisante

L’absence de politique de prévention tient selon l’institut santé, au « déficit de pilotage de ce bras prévention dans notre système de santé pour passer d’un système de soins à un système de santé ».

L’institut santé recommande à ce titre :

• de créer un poste permanent de Haut-Commissaire à la Santé Publique, sous l’autorité du Premier Ministre en charge du pilotage interministériel d’une politique de santé publique ambitieuse, pour « marquer l’avènement d’un pôle Prévention fort ».

Organisation des soins : réformer les ordonnances Debré de 1958 pour renforcer la médecine ambulatoire

L’institut santé recommande : 

• de réformer les ordonnances Debré de 1958 afin de reconnaître à la médecine de ville un statut équivalent à l’hôpital d’enseignement et de recherche.
• « d’universitariser » la médecine de ville en procédant à la reconnaissance de 1000 centres ambulatoires universitaires, dans lesquels les jeunes médecins de ville seraient majoritairement formés et des projets de recherche clinique seraient menés.
• de faire de ces centres « des pôles d’excellence dans la prise en charge des pathologies chroniques et des services de prévention ».

« Cette refonte des ordonnances de 1958 viserait aussi à reconstruire un modèle ambitieux de centre hospitalier universitaire qui conserverait un rôle majeur en enseignement et en recherche mais dans un modèle de spécialités choisies (et non plus généraliste), plus ouvert et collaboratif avec la médecine de ville », d’après le site internet de l’institut santé.

Financement de l’Assurance maladie

S’agissant du financement de l’assurance maladie, l’institut santé préconise : 

• d’instaurer un régime unique universel de santé marquant le passage à une protection sociale universelle assise sur la personne et non plus sur les statuts professionnels ;
• de consacrer le principe d’un seul financeur assurantiel par prestation ; 
• d’organiser le financement privé selon les principes d’un modèle mutualiste concurrentiel régulé. « Ce système fonctionnerait sur les bases d’une affiliation exclusivement individuelle pour toute la population (actifs et inactifs) » ;
• de créer un contrat homogène standard pour comparer efficacement la performance des opérateurs ;
• de réguler l’assurance santé pour éviter toute sélection de risques par les opérateurs, à travers notamment l’utilisation de données personnelles de santé de plus en plus abondantes avec la santé numérique. 
• d’instituer une autorité de régulation de l’assurance santé privée pour garantir la protection des droits des assurés.

Composition du comité d’orientation stratégique et du bureau de l’Institut Santé

Le Comité d’orientation stratégique comprend les personnalités suivantes :  

Catherine Audard, Philosophe, London School of Economics, Spécialiste des questions de justice sociale
Perle Bagot, Hub Institute, Directrice associée ; Spécialistes des nouvelles technologies et des innovations disruptives
Evelyne Bersier, Professeure de Droit, Spécialiste du droit de la santé, Ecole Supérieure du Professorat et de l’Education d’Aix-Marseille
Frédéric Bizard, Économiste, Sciences Po Paris, Président Fondateur de l’Institut Santé
Alain Coulomb, Ancien Directeur général de la Haute Autorité de Santé
Alain Deloche, Professeur émérite Paris V, Chirurgien cardiaque, fondateur de l’association « La Chaîne de l’espoir », co-fondateur de « Médecins du monde » et de MSF
Florence de Rohan-Chabot, Psychiatre, Maison Blanche, Ex Présidente de l’Inter Syndicat national des chefs de clinique et assistants (ISNCCA)
René Frydman, Professeur de gynécologie Obstétrique, spécialiste de la santé de la femme et des questions éthiques
Patrizia Paterlini-Bréchot, Professeur de biologie cellulaire, Université Paris-Descartes, Fondatrice de la société Rarecells
Olivier Saint-Lary, Médecin généraliste, Professeur des Universités, Vice-Président du Collège Nationale des Généralistes enseignants (CNGE)
Philippe Sansonetti, Professeur au Collège de France, Chercheur à l’Institut Pasteur et à l’Inserm
David Sourdive, Co-Fondateur de Vice-Président de Cellectis ; Biotechnologies, cancer. 

Le bureau est composé des personnalités suivantes : 

Frédéric Bizard, Économiste, Sciences Po Paris, Expert au Sénat, Spécialiste des questions de Santé et de protection sociale, Président Fondateur
Nathalie Pons-Kerjean, Praticien Hospitalier, Chef du service de Pharmacie, AP-HP, Secrétaire Générale
Richard Hasselmann, Président de Libr’Acteurs, Administrateur  

Les publications de l’Institut Santé sont consultables à l’adresse suivante : www.institut-sante.org

L’Agence Régionale de Santé PACA (Provence-Alpes-Côte d’Azur) annonce dans un communiqué du 17 avril 2018 le lancement d’une consultation de trois mois sur son projet régional de santé. La Santé numérique est l’un des leviers mobilisés par l’ARS pour « transformer le système de santé ». Le PRS prévoit également la création de sept parcours de santé.

Trois documents sont soumis à la consultation des instances de démocratie sanitaire (Conférence régionale de la santé et de l’autonomie, membres des conseils départementaux de la citoyenneté et de l’autonomie, préfet de région, collectivités territoriales de la région, membres du Conseil de surveillance de l’ARS Paca), à savoir : le cadre d’orientations stratégiques 2018-2028 (COS), le schéma régional de santé 2018-2023 et ses annexes, et le programme régional d’accès aux soins et à la prévention pour les personnes les plus démunies 2018-2023 (PRAPS). 

Le directeur général de l’ARS arrêtera le Projet régional de santé 2018-2023 à l’issue de la période de consultation et après avoir reçu les avis prévus.

L’ARS PACA soumet à la procédure de consultation, pour avis et sous forme électronique, en application de l’article R. 1434-1 du Code de la santé publique et de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé (article 158), le Projet régional de santé Provence-Alpes-Côte d’Azur 2018-2023.

Le PRS 2018-2023 résulte d’un travail de réflexion collective de plusieurs mois

Le projet régional de santé 2018-2023 a été élaboré par l’ARS PACA en concertation avec ses partenaires à l’occasion de séminaires de travail appelés Rencontres Agora PRS, organisés en décembre et juin 2017. L’ARS a par ailleurs formé plus de 20 instances collégiales de travail en 2017, chargées de formuler des propositions sur les thèmes suivants : maladies chroniques, personnes âgées, périnatalité, urgences, etc.

Les priorités de santé publique identifiées par l’ARS PACA

L’ARS a inscrit sept priorités de santé publique au sein de son cadre d’orientation stratégique (Cos) : 

• prise en compte des besoins d’une population vieillissante en région PACA ;
• mise en place d’une politique globale en faveur des enfants et des jeunes ; 
• diversification des aides apportées aux personnes en situation de handicap ;
• renforcement de la politique de santé mentale ; 
• conforter la baisse de la mortalité prématurée ; 
• orgnisation de la prise en charge des maladies chroniques ; 
• réduction de l’impact sur la santé de l’exposition aux risques environnementaux.

La santé numérique, au nombre des leviers mobilisés par l’ARS PACA pour transformer le système de santé

L’ARS PACA organise sa stratégie autour des six axes suivants : 

• 1.reconfigurer l’offre de santé, dans les secteurs de la prévention, du sanitaire et du médico-social ; 
• 2.renforcer la prévention et l’implication des usagers ;
• 3.anticiper et accompagner l’évolution des organisations et des métiers ; 
• 4.utiliser les innovations et outils numériques ;
• 5.soutenir le travail collaboratif et la coordination pour la prise en charge dans la proximité ; 
• 6.s’appuyer sur des gouvernances partagées dans les territoires. 

L’ARS précise que « l’innovation scientifique, technologique et organisationnelle sera ainsi un des leviers pour réaliser cette transformation ».

Innovation organisationnelle : le nouveau PRS promeut une organisation en parcours de santé 

Le nouveau PRS vise à développer une « approche globale de la santé et l’émergence d’une organisation en parcours de santé ». A l’ARS d’ajouter que « cette organisation en parcours privilégie une approche autour du lieu de vie de la personne, favorise le maintien au domicile et la prise en charge de proximité ».

Le Schéma régional de santé identifie ainsi sept parcours de santé : parcours maladies chroniques ; parcours personnes âgées ; parcours personnes en situation de handicap ; parcours de santé et précarité ; parcours santé mentale ; parcours petite enfance, enfants, adolescents et jeunes ; parcours de santé et addictions.

Les documents mis en consultation auprès des instances de démocratie sanitaire sont au nombre de trois

L’ARS PACA soumet trois documents à la consultation : 

• Le cadre d’orientation stratégiques 2018-2028 (COS) ;
• Le Schéma régional de santé 2018 – 2023 (SRS) et ses annexes ; 
• Le programme régional d’accès aux soins et à la prévention pour les personnes les plus démunie 2018 – 2023, (PRAPS).

Modalités d’accès aux documents et de transmission des avis

L’Avis de consultation du projet régional de santé 2018-2023 est consultable en ligne sur le site internet de l’ARS PACA. Les documents susmentionnés sont également disponibles au téléchargement sur le site de l’Agence.

Les autorités consultés transmettent leur avis (éventuellement accompagnés d’observation, de remarques, ou de propositions) en version électronique ou sous format papier : 

• par voie électronique (version signée au format PDF) avec accusé de reception à l’adresse suivante : ars-paca-prs@ars.sante.fr
• par voie postale, en recommandé avec accusé de réception, à l’adresse suivante
  Monsieur le Directeur général 
  ARS Provence-Alpes-Côte d’Azur 
  A l’attention de la Direction des politiques régionales de santé
  132 boulevard de Paris
  CS 50039
  13331 Marseille cedex 03

Des mesures supplémentaires annoncées 

Le Directeur général de l’ARS PACA annonce le 20 avril 2018 : 

• la création d’un observatoire territorial de l’offre libérale pour identifier les zones sous-dotées médicalement ; 
• la mise en place d’un guichet unique pour informer et accompagner les jeunes diplômés et les professionnels de santé dans leur parcours, de l’installation en cabinet à la retraite ; 
• la création de dispositif de coordination au sein de plateformes territoriales d’appui. 

L’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap) a mis en ligne le 11 avril 2018 un nouveau guide sur les « organisations territoriales au service de la coordination » consacré à la mise en oeuvre des missions et organisation d’une plateforme territoriale d’appui (PTA).

Ce document traite, à partir des enseignements issus du retour d’expériences des cinq projets TSN – Ile-de-France, Océan indien, Bourgogne-Franche-Comté, Nouvelle-Aquitaine et Auvergne-Rhône-Alpes -, des problématiques, enjeux questions-clés et facteurs de succès à prendre en considération pour un fonctionnement efficient d’un dispositif d’appui à la coordination de type PTA.

Il s’agit du tome 2. L’ANAP recommande de lire au préalable le premier tome, paru en août 2017, relatif à la construction de dispositifs d’appui à la coordination des situations complexes.

Le document, disponible gratuitement sur inscription sur le site web de l’Anap, s’adresse principalement aux acteurs des territoires : ARS, GCS e-santé, Groupements régionaux d’appui au développement de la e-santé, professionnels du premier recours, réseaux de santé, MAIA, Communautés professionnelles territoriales de santé, etc., qui sont amenés à concevoir et déployer des dispositifs organisationnels d’appui à la coordination pour les situations complexes, de type plateforme territoriale d’appui.

Ce document peut aussi contribuer à la réflexion et l’action des décideurs institutionnels en charge de l’action publique de santé et du développement des parcours coordonnés : directions d’administration centrale, Assurance maladie, agences nationales, conseils départementaux, CNSA, etc.

Il intéressera enfin les industriels dans la mesure où il peut permettre de mieux appréhender les besoins et services nécessaires en matière d’appui à la coordination des parcours afin de les traduire dans le système d’information de manière appropriée.

Enjeux et enseignements des PTA

La publication comprend une première partie consacrée aux enjeux et enseignements de l’appui à la coordination des parcours de santé. Pour rappel, il s’agit :

• d’aboutir à un dispositif d’appui lisible pour l’ensemble des acteurs des territoires, non redondant avec l’existant, en phase avec son environnement ;
• de passer d’une approche par filière ou par structure à une prise en charge globale du patient, centrée sur celui-ci, avec une approche en termes de missions partagées ;
• d’être accessible à l’ensemble de la population, sans distinction d’âge, ni de pathologie.

Fiches pratiques : les principaux points d’attention

Le guide de l’Anap a été élaborée en lien étroit avec les porteurs des cinq projets TSN et les acteurs de leurs PTA. Le recueil du matériau a été réalisé sous deux formes : d’une part au travers d’un groupe de travail dédié au fonctionnement des PTA TSN, d’autre part par des visites d’immersion in situ qui ont permis d’appréhender au plus près la mise en œuvre des missions et l’organisation des PTA. Au-delà des caractéristiques propres à chaque projet, l’analyse de ces éléments a conduit à identifier neuf sujets essentiels, communs à tous. Ils sont traités sous forme de fiches-actions.

Pour chacun de ces sujets, les fiches-actions abordent successivement la problématique, les enjeux, les questions-clés à se poser et des éléments de réponse, les points essentiels à retenir, les facteurs de succès et les documents associés. Cohérentes et se complétant entre elles, elles peuvent néanmoins être lues indépendamment les unes des autres.

En ce qui concerne les principaux point d’attention :

Définir le périmètre des missions d’appui à la coordination :

• le contenu des missions doit être précisé même si leurs frontières sont parfois floues ;
• les PTA doivent systématiquement pratiquer une analyse du besoin implicite que peut recouvrir la demande ;
• l’évaluation de la situation peut être réalisée exclusivement par l’opérateur ou une composante ou bien simultanément par les deux ;
• la mission 3 est à construire, voire à inventer : les actions d’appui aux pratiques professionnelles répondent à des objectifs multiples (formation, soutien, partage, etc.), se destinent à des acteurs divers (grand public, intervenants à domicile, collectivités) et épousent des modalités différentes (échanges, groupes de travail,rencontres, outils, formalisation…) ;
• l’articulation entre les fonctionnements de l’opérateur et des composantes est nécessaire.

Qualifier une sollicitation adressée à l’opérateur de la PTA :

• la multiplicité des sollicitations de l’opérateur par les professionnels de santé exige la mise en place d’un processus clair de réception de la demande ;
• qualifier la demande, c’est savoir identifier, à travers le questionnement du coordonnateur, de quel type d’appui le professionnel de santé ou le patient a besoin.

Traiter une sollicitation adressée à l’opérateur de la PTA :

• l’information préalable du patient est exigée pour toute demande d’appui à la coordination et suppose donc de l’anticiper et l’organiser dans le respect du cadre juridique ;
• une évaluation globale de la situation du patient est nécessaire pour comprendre les motifs de complexité et apporter une réponse adaptée à la situation ;
• la réponse apportée peut être immédiate, notamment dans le cas d’une demande d’information, ou différée (et c’est généralement le cas), en fonction du temps nécessaire au recueil d’information, à l’évaluation de la situation, à la recherche de solutions.

Organiser les relations entre la PTA et l’hôpital :

• l’opérateur de la PTA a un rôle à jouer en tant que facilitateur dans l’organisation des entrées et des sorties d’hospitalisation ;
• des engagements réciproques sont nécessaires pour une collaboration efficiente entre l’opérateur et l’hôpital : communication sur l’organisation interne de chacun, repérage croisé des situations complexes, temps d’échanges réguliers.

Constituer l’équipe de l’opérateur :

• devenir polyvalent ne se décrète pas : l’opérateur de la PTA doit s’entourer d’une équipe aux compétences et profils divers ; 
• pour atteindre cette polyvalence, une politique de recrutement et de formation dédiée est nécessaire.

Organiser la gouvernance de la PTA :

• la multiplicité des acteurs à mobiliser rend nécessaire la mise en place d’une gouvernance territoriale, au besoin par des instances existantes ; 
• la mise en œuvre de la gouvernance doit clarifier les rôles de chacun et donner des orientations à la PTA.

Définir et suivre la file active de la PTA :

• il n’y a pas de définition univoque de la file active d’une PTA, néanmoins chaque PTA devra être transparente sur ses choix de définition au moment de communiquer sur des chiffres de sa file active ; 
• la file active doit être utilisée comme un outil de pilotage qui permet de suivre l’activité de la PTA et d’organiser ses ressources.

Mettre en place un tableau de pilotage de la PTA :

• la mise en place d’un tableau de pilotage de la PTA doit répondre à un objectif d’amélioration continue de la performance interne et de la qualité du service rendu ;
• la méthodologie de construction des indicateurs doit être claire et partagée ;
• une démarche d’analyse des résultats doit en découler afin de mettre en place des ajustements éventuels.

Évaluer les coûts de fonctionnement de l’opérateur et ceux des services numériques régionaux de coordination :

• les phases stratégiques du projet (construction du pilote, montée en charge, fonctionnement en routine) doivent bénéficier d’une analyse des coûts de fonctionnement. Elle repose sur quatre principaux postes de dépenses : locaux, personnel, structure et pilotage ;
• cette analyse doit être complétée de l’analyse des coûts des composantes dans leurs missions d’appui à la coordination qui leur sont déléguées, afin d’avoir une vision globale du coût de la coordination ;
• les coûts du système d’information de la coordination sont à appréhender de façon globale, à l’échelle régionale selon trois phases :construction, déploiement, usage.

Fiches pratiques : les principaux enseignements

Des enseignements dans la mise en œuvre des missions et l’organisation des PTA ont été identifiés pour chacune des 9 fiches.

Définir le périmètre des missions d’appui à la coordination :

• apporter une réponse pertinente, pouvant parfois nécessiter de mettre en lien le patient et les professionnels de santé ;
• apporter une réponse aux professionnels de santé dans les meilleurs délais ;
• assurer un partage d’informations et de documents en temps réel en utilisant un système d’information doté de fonctions de gestion de processus ;
• faire participer l’équipe des coordonnateurs de la PTA à la définition des besoins fonctionnels des services numériques et du système d’information de coordination ;
• faire valoir la dimension d’écoute et d’empathie dans la mission d’information et d’orientation.

Qualifier une sollicitation adressée à l’opérateur de la PTA :

• disposer d’une fiche de recueil papier-type à renseigner par le coordonnateur au moment du recueil d’information, si le module de gestion de demande dans le système d’information n’est pas finalisé ;
• définir un circuit d’appel entrant en fonction des ressources disponibles ;
• définir clairement des motifs de refus, qui peuvent évoluer dans le temps en fonction de l’activité ;
• analyser le volume et les types de sollicitation afin de définir un processus de réception en regard.

Traiter une sollicitation adressée à l’opérateur de la PTA :

• définir dans les services numériques de coordination des niveaux de confidentialité par intervenant afin de différencier l’accès à certaines informations ;
• favoriser la décision collégiale avec des revues de dossier ou réunions de concertation en équipe ;
• évaluer le service de suivi/veille pour l’ajuster si besoin en termes de délai notamment ;
• définir les fonctionnalités métier de la PTA au plus tôt et les intégrer dans les services numériques à l’usage de la PTA.

Organiser les relations entre la PTA et l’hôpital :

• cibler des services de soin dans lesquels la prévalence de patients complexes est plus importante, comme la gériatrie, les SSR ou la psychiatrie par exemple ;
• développer des liens étroits avec les assistants sociaux de l’hôpital ;
• mettre en place une interface entre le système d’information de l’hôpital qui gère les mouvements d’entrées/sortie et les services numériques de coordination à l’usage de la PTA ;
• se donner des lieux et des temps d’échanges et de rencontres entre l’opérateur et l’hôpital.

Constituer l’équipe de l’opérateur :

• établir une cartographie des compétences disponibles et des compétences nécessaires à l’exercice des missions ;
• veiller à une diversité de profils pour assurer la pluralité des missions et faire face aux différentes situations ;
• ne pas sous-estimer la dimension managériale pour l’efficience du dispositif.

Organiser la gouvernance de la PTA :

• engager l’ARS dans l’accompagnement des initiatives des professionnels ;
• assurer une représentation de tous les acteurs du territoire, et pas seulement des institutionnels ;
• arbitrer, pour le portage de la PTA, entre la souplesse apportée par une charte d’engagement et la pérennité favorisée par une entité juridique.

Définir et suivre la file active de la PTA :

• définir clairement le périmètre de la file active : opérateur seulement ou opérateur et composantes ;
• s’assurer de la traçabilité de toute sollicitation et de l’actualisation des statuts en temps réel ;
• partager un tableau de bord commun de suivi de la file active au sein de la PTA ;
• homogénéiser les statuts des dossiers pour le suivi de la file active entre l’opérateur et les composantes ou entre PTA.

Mettre en place un tableau de pilotage de la PTA :

• définir des indicateurs «SMART», en privilégiant ceux dont le recueil est automatisable ;
• réactualiser le tableau de bord pour l’adapter aux évolutions de l’activité et de l’organisation.

Évaluer les coûts de fonctionnement de l’opérateur et des services numériques de coordination :

• viser l’exhaustivité des données, incluant les coûts de l’opérateur et des composantes, pour permettre l’évaluation du dispositif d’appui à la coordination dans son ensemble ;
• expliciter les postes de dépenses pour intégrer les particularités propres à chaque dispositif ;
• décrire précisément le contenu et la nature des coûts saisis, pour favoriser l’analyse.