12,5 milliards d’euros (15,4 milliards de dollars), tel est le coût du suivi des indicateurs de qualité aux États-Unis. Mais la traque à la mesure d’indicateurs au cours des dernières années n’a pas fait recette. Force est de constater qu’un tel suivi n’a pas permis l’amélioration du soin pour les premiers concernés – les patients, et, pis encore, il est source de frustrations chez les médecins et le personnel médical. Il est indispensable de sortir du cadre des mesures actuelles visant à documenter le soin, assurer l’atteinte d’un minimum de standard, documenter les prises de décision ou à inciter le paiement à la performance et à la transparence.
Tels sont les principaux constats faits à l’occasion de la conférence qui s’est déroulée à Las Vegas à l’occasion de HIMSS 2018, intitulée « Véritable qualité : une recette pour des patients plus sains et des médecins plus satisfaits » sur laquelle Health&Tech Intelligence, présent à Las Vegas, vous propose un retour.
Thomas Sequist de chez Partners Healthcare, un groupe d’établissements de santé américain, propose un changement de paradigme en replaçant le patient au cœur du processus d’évaluation et en recadrer le rôle des médecins pour les extraire de celui d’arpenteurs du soin.
Quid de la valeur apportée au patient?
75% médecins pensent que les indicateurs ne reflètent pas la qualité du soin
Aujourd’hui plus de 12,5 milliards d’euros sont chaque année consacrés au reporting d’indicateurs de qualité. À la question « est-ce un bon investissement ? », la réponse est non. Les indicateurs de qualité actuels n’illustrent pas la qualité des soins apportés aux patients et par conséquent ne sont pas utilisés par les médecins pour améliorer la qualité.
Dans le cadre d’une enquête réalisée par Partners Healthcare auprès de médecins de premier recours, les cardiologues et les orthopédistes, 25% des praticiens toutes spécialités confondues estiment que les mesures qualitatives reflètent la qualité du soin, et 27% que les indicateurs établis sont utilisés aux fins d’amélioration de la qualité des soins.
D’autre part, bien que les processus de mesures se multiplient, il existe d’importants manques qui sont source de mécontentement chez les praticiens :
- on ne mesure pas la valeur du soin apportée au patient (patient reporting outcome), ni la sécurité dans le cadre des soins ambulatoires, et on ne qualifie pas non plus les soins de suite ;
- l’amélioration des soins n’est pas liée au processus de mesure ;
- la mesure devient un fardeau, ou pire, une distraction pour le médecin ;
- une perte de confiance est générée chez le clinicien, dû au fait que l’amélioration de ses propres scores de performance ne donne pas lieu à une amélioration pour leurs patients.
Les indicateurs actuels se trompent de cible
Les méthodes pertinentes de suivi manquent. À défaut de savoir comment mesurer, on mesure des paramètres superflus et on génère de la frustration. Partners Healthcare prend pour exemple les mesures sur lesquelles s’appuient les programmes incitatifs des CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services). On y trouve, dans le cadre de « l’expérience patient », la communication avec le personnel médical et la réactivité de ce dernier, la gestion de sa douleur, la propreté de l’établissement, etc. Pour juger de l’efficacité des cliniciens, on scrute les dépenses générées par bénéficiaire, le taux de mortalité et les taux de réadmission à l’hôpital à la suite d’une intervention.
Mesurer mieux pour soigner mieux – nouvelle approche
C’est ce qui a poussé Partners Healthcare à arrêter une nouvelle approche fondée sur de nouveaux indicateurs de qualité construits sur la base des 6 grands principes.
Qualifier et se donner des moyens pour une évaluation efficace
La démarche repose sur un enchaînement de critères, dont le premier maillon consiste en des mesures cliniques plus pertinentes qui doit être lié à une meilleure adhésion des cliniciens. Les maillons doivent être associés à des investissements plus importants dans les efforts et dans les outils à mettre en place dans cette démarche. La réunion de ces critères doit déjà permettre de franchir une étape dans la pertinence des mesures cliniques et par conséquent aboutir à des soins de meilleure qualité.
Les acteurs doivent comprendre clairement la motivation des efforts à fournir et adhérer à la démarche de fournir des mesures. Les parties prenantes sont généralement volontaires si leurs actions servent à améliorer la performance. Les mesures doivent être facilement disponibles. Elles doivent être qualifiantes au sens où elles illustrent la délivrance des soins et les résultats cliniques, et exploitables afin d’orienter les discussions et initier le changement. Enfin, il faut éviter la dispersion et établir un nombre de paramètres ciblés reflétant ce qui nous intéresse.
Changement de paradigme avec le patient-évaluateur
Cas pratique à travers l’exemple de l’ambulatoire
En 2013, les mesures d’évaluations de la qualité de l’ambulatoire étaient à 100% basés sur la grille des critères HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set). Depuis, des critères de qualité des soins de premier recours ont été introduits, puis à partir de 2015 des critères visant à évaluer les soins de second recours. En 2018, l’ensemble des critères d’évaluation est issu du dossier électronique du patient (EHR) et l’ensemble de ces critères basés sur le soin clinique.
De nouvelles mesures ont été instaurées:
- des briques de préventions, pour mesurer l’efficacité de la médecine de prévention ;
- la réduction du risque cardiaque, pour mesurer l’efficacité de la prise en charge des maladies chroniques ;
- un suivi précis de la surconsommation d’antibiotiques, pour qualifier les soins intensifs ;
- le suivi des nodules pulmonaires, pour qualifier la sécurité des soins.
Mesure de l’état de santé décrit directement par le patient
Partners Healthcare a également mis en place une gestion populationnelle centrée sur le risque cardio-vasculaire. L’objectif est de faire des projections de risque chez une population identifiée à plusieurs échéances et de suivre son évaluation dans le temps au regard des mesures mises en place.
Un autre exemple de suivi consiste à mesurer l’état de santé par le patient lui-même (patient reported outcome measure). Dans le cadre d’un remplacement du genou par une prothèse, le soin est évalué en fonction du niveau de douleur rapporté par les patients avant l’intervention, tous les cinquante jours et jusqu’à 350 jours après l’intervention.
Une évaluation des actes de prostatectomie est faite sur la base de critères suivants, correspondant au ressenti du patient : fonctionnement intestinal, incontinence, irritations urinaires, dysfonctionnement sexuel, etc.
Une politique de transparence avec publication des résultats d’évaluations par les patients
Sur le site web des établissements de santé de Partners Healthcare sont publiés les résultats des enquêtes menées auprès de patients à travers des questionnaires. Une rubrique dédiée à la notation par les patients des établissements et de leur expérience existe, à l’instar de sites commerciaux.
Moyens de garantir le succès de la méthode d’évaluation par le patient
Partners Healthcare a enregistré, sur un an (septembre 2016-octobre 2017), une amélioration de 10% dans les évaluation des soins dans 7 spécialités.
Pour que cette démarche soit une réussite, les cliniciens doivent être engagés et pour cela, ils ont besoin de se voir proposer des formations et des espaces d’échange. Les embarquer via la mise en œuvre d’un programme dédié pour expliquer les enjeux et motiver est nécessaire.
Légitimer la démarche : mobiliser les parties prenantes et assurer la fiabilité des mesures
Pour entériner leur approche, les experts de l’établissement travaillent sur deux aspects supplémentaires. Trouver la méthode pour faire adhérer les acteurs externes (agences nationales, institutionnels et règlementaires, financeurs) à leur nouveau système de suivi de qualité d’une part, et s’assurer de la validité et de la fiabilité des mesures effectuées, d’autre part.
Autres champs et soins spécialisés évalués actuellement
- Gestion des AVC aigus ;
- ventilation mécanique ;
- gestion des douleurs de poitrine aux urgences ;
- interventions orthopédiques de remplacement du genou et de la hanche et les soins de suite ;
- utilisation d’opioïdes post-césarienne ;
- mesure de facteurs de risques sociaux ;
- approches innovantes de l’évaluation de l’expérience patient ;
- prise en charge de l’insuffisance rénale chronique, etc.
