Nicolas Revel, Directeur général de la Caisse nationale de l’Assurance Maladie (CNAM), s’est exprimé au Conseil Economique, Social et Environnemental (CESE) le mercredi 17 mai 2018, à l’occasion de la conférence internationale organisée par l’Université Paris Descartes et l’International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM).
Intitulé Shifting to value-based healthcare : from theory to practice, la conférence portait sur l’émergence de modèles organisationnels et financiers innovants dans le système de santé français.
Incarnant le point de vue des financeurs (the payer perspective), Nicolas Revel a évoqué les transformations à l’œuvre dans le système de santé – nouveaux modes de financement et d’organisation et nouvelles formes de prises en charge. Dans ce contexte, il a annoncé trois nouveaux cadres d’expérimentations nationaux, qui verront le jour d’ici la fin de l’année 2018 :
– l’intéressement collectif inspiré des ACO américains (Accountable Care Organizations) ;
– le forfait à l’épisode de soins (pour l’orthopédie et la chirurgie viscérale) ;
– la mise en place de la rémunération forfaitaire pour les équipes médicales de ville, fondée sur une approche populationnelle en santé : la CNAM proposera à ces structures d’exercice regroupées de substituer à la rémunération à l’acte, en tout ou partie, une rémunération forfaitaire.
Présent lors de la conférence, H&TI restitue les éléments marquants de l’intervention de Nicolas Revel.
« L’évolution des modes de rémunération et l’introduction du value-based healthcare (…) sont certainement des leviers efficaces qui nous permettront de répondre à deux des principaux enjeux auxquels notre système de santé et ceux de nos voisins sont aujourd’hui confrontés « . Nicolas Revel.
État des lieux
Nicolas Revel rappelle que les pouvoirs publics français tentent aujourd’hui de « concilier, dans la durée, trois objectifs apparemment irreconciliables » pour assurer la soutenabilité de nos systèmes de solidarité. Il dresse un état des lieux du système actuel :
- le système de santé français « fonctionne bien » : avec l’intervention cumulée de la sécurité sociale et des complémentaires privées, le reste à charge des patients français est inférieur à 9%
- malgré des évolutions inéluctables : le système de santé est toutefois confronté au vieillissement de la population et à l’augmentation du nombre de pathologies chroniques – ces dernières concernent aujourd’hui un assuré sur trois, rappelle Nicolas Revel. Par ailleurs, la croissance annuelle des affections de longue durée est de 6%. Ces évolutions nous invitent à « revoir les modes de prise en charge de ces patients ».
- et la croissance des dépenses de santé : « nous devons maîtriser l’évolution des dépenses », dont la progression se stabilise toutefois en France aujourd’hui autour de 2% par an.
Faire émerger de nouveaux modèles de régulation
Nicolas Revel rappelle qu’il est important de faire émerger de nouveaux modes de régulation des systèmes de santé. Ces derniers doivent permettre de sortir de ce que la France a privilégié au cours des dernières décennies, à savoir un mode de régulation fondé sur la maîtrise des dépenses et la régulation des tarifs, au sein d’un système de rémunération qui a valorisé la rémunération à l’acte et des séjours hospitaliers. Ceci, selon le directeur de la CNAM, « ne prend en compte que de manière marginale des notions essentielles de prévention, de la qualité des actes et des pratiques, le travail collectif entre professionnels ». Cet héritage historique est encore perceptible dans les aspirations des professionnels de santé.
Il entretient, selon lui, « une série de rigidités d’organisation dont notre système de santé souffre : une organisation trop cloisonnée, insuffisamment préventive, qui pousse à l’activité, et laisse de côté l’évaluation économique et la valorisation des actes ».
La question de l’évolution des modes de rémunération et de tarification est donc « centrale ». Nicolas Revel juge qu’il s’agit « d’un des leviers d’amélioration décisifs » de notre système de santé.
Retard français en matière de diversification des modes de rémunération
La France s’est saisie tardivement de cette question. « Elle est restée trop longtemps prisonnière d’une préférence pour la productivité du système de soins », au détriment de la qualité. Cet attachement est attribuable à plusieurs facteurs : cela peut rassurer le payeur qui paie des actes de soins « et rien d’autre » ; cela répond également aux aspirations des professionnels de santé, la rémunération à l’acte pouvant les protéger des notions d’évaluation de la qualité et de transparence de leur pratique.
Ainsi, la prise en compte de la qualité des pratiques dans la rémunération des professionnels de santé est inexistante dans les hôpitaux. Concernant la médecine de ville, seul 1% des médecins de ville intègre cette composante à leur mode de rémunération.
Comment rattraper ce retard ?
Nicolas Revel entend ainsi « privilégier la voie de la mobilisation des acteurs de terrain ». L’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, permet aux établissements et professionnels de santé de déroger aux modes d’organisation et de tarification habituels, pour faire émerger des pratiques plus efficientes sur le plan médico-économique.
L’article 51 de la LFSS de 2018 fournit un cadre propice aux innovations
Le directeur général de la CNAM rappelle que les expérimentations dans le champ de la santé « n’ont rien de nouveau ». La France est à l’origine de nombreuses expérimentations au cours des années précédentes, qui présentaient « souvent les mêmes défauts » : démarche souvent descendante et issue d’initiatives législatives « très cadrées juridiquement ». Leur mise en œuvre sur le terrain s’est souvent avérée « très lente » et a donné lieu à une évaluation très insuffisante, ce qui n’a pas permis d’en envisager la généralisation à l’échelle du territoire.
L’article 51 comme moyen d’éviter les écueils de l’expérimentation
Selon Nicolas Revel, l’article 51 présente plusieurs avantages, en ce qu’il promeut :
- une démarche ascendante : les expérimentations se fonderont sur une démarche tout à la fois ascendante et descendante (bottow-up et top-down). Les projets expérimentaux peuvent ainsi être portés par les acteurs de terrain ;
- une temporalité plus courte : l’article 51 prévoit un délai maximum de quatre mois pour l’examen des dossiers par le Comité technique.
- des exigences d’évaluation et de transparence posées par l’article 51.
L’objectif de l’article 51, conclut-il, est « de faire bouger les lignes du droit commun » à partir d’expérimentations régionales, lesquelles permettront d’identifier des caractéristiques qui pourront être généralisées à l’ensemble du territoire.
Comment mesurer la valeur en santé et apprécier la qualité des indicateurs mis à notre disposition ?
« Nous avons beaucoup d’indicateurs à notre disposition. (…) Nous devons orienter nos efforts là où c’est nécessaire ».
Connaître le point de vue des patients est indispensable, souligne Nicolas Revel. La France accuse un certain retard en matière de collecte des avis des usagers du système de santé. Il faut également pouvoir valoriser, dans nos bases de données existantes, la mesure de ces indicateurs, pour ne pas faire peser sur les professionnels de santé une charge trop importante.
N. Revel annonce trois nouveaux cadres nationaux d’expérimentations dès l’été 2018
Les trois initiatives seront lancées dès cet été et prendront la forme d’appels à manifestation. La CNAM travaille actuellement à la finalisation des cahiers de charge.
Pour son directeur général, les Français, qu’ils soient professionnels de santé ou usagers du système, demeurent attachés au paiement à l’acte. Il convient de dépasser cet attachement et d’embrasser des modes de rémunération et de financement alternatifs, conclut le directeur général de la CNAM.
1er cadre : intéressement collectif inspiré des Accountable Care Organizations
Le premier cadre d’expérimentation national proposera à des établissements sanitaires et des groupements professionnels, un intéressement collectif, complémentaire et non substitutif à leur mode de rémunération existant, sur un modèle directement inspiré des Accountable Care Organizations, introduit aux États-Unis par le Patient Protection and Affordable Care Act de 2010. Les ACO sont définis comme des groupes de prestataires de soins (médecins, hôpitaux, etc.), qui se réunissent sur la base du volontariat pour dispenser des soins coordonnés de qualité à l’échelle d’un territoire et bénéficient de financements publics annuels.
L’objectif de ce mode de rémunération partagée, fondé sur des indicateurs de qualité et sur les économies dégagées à partir de cibles de dépense, est d’inciter à la coordination entre les acteurs de la ville, de l’hôpital et du secteur médico-social et de rééquilibrer la rémunération en intégrant les enjeux de qualité et d’efficience médico-économique.
2ème cadre : paiement au forfait à l’épisode de soins en orthopédie et en chirurgie viscérale, inspiré des travaux de Michael Porter (Harvard Business School)
L’objectif est de dépasser les fractionnements de paiement entre les divers intervenants. Il s’agit d’y substituer un forfait unique (conformément aux recommandations de la CNAM formulées dans son rapport annuel de 2018). Ces forfaits pourraient intégrer une partie des dépenses liées aux complications potentielles des actes médicaux. Ceci est à l’étude.
3ème cadre : rémunération forfaitaire des équipes de santé en ville
Cette mesure poursuit un triple objectif. Il s’agit de :
- encourager les modes d’exercice regroupés entre professionnels de santé en ville ;
- lever les difficultés liées à l’atomisation des médecins ;
- améliorer la prise en charge des pathologies lourdes et chroniques.
Ce cadre d’expérimentation s’appuie sur une approche populationnelle en santé.
La CNAM proposera à ces structures d’exercice regroupées de substituer à la rémunération à l’acte, en tout ou partie, une rémunération forfaitaire. Les options seront nombreuses, précise N. Revel.