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Le 22 septembre 2018, l’agence régionale de santé (ARS) Centre-Val de Loire, la fédération des URPS et le président de la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) Sud 28 ont signé à Cloyes-sur-le-Loir le contrat de la huitième CPTS de la région Centre-Val de Loire, qui regroupe les professionnels de santé du Sud de l’Eure-et-Loir.

Ce contrat de santé s’accompagne de 8 fiches d’actions, centrées sur différents objectifs comme le développement d’un système d’information entre professionnels, l’amélioration du parcours de santé des patients, « avec en particulier le développement des actions de prévention et la fluidification des relations réciproques entre médecine de ville et hôpital », ainsi que le renforcement de l’attractivité du bassin de vie concerné.
Cette nouvelle CPTS « porte une volonté de coordination globale« , avec les établissements de santé publics et privés, le secteur associatif, le secteur du handicap, la maison départementale de l’autonomie, la future plateforme territoriale d’appui, etc., précise le communiqué.

7 autres contrats du genre ont déjà été signés dans la région : trois en Indre-et-Loire, deux dans le Cher, un dans l’Indre et un autre dans le Loiret. D’autres sont en projet.

Les CPTS constituent un « facteur d’attractivité »

Lors de la signature du nouveau contrat de santé, les membres de la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) du Sud 28 ont souligné les avantages des CPTS « dans une région particulièrement concernée par des besoins importants en professionnels de santé ». Selon eux, ces communautés territoriales permettent :

• d’améliorer le parcours des patients ;
• de faciliter des exercices coordonnés ou en pratique avancée ;
• de développer la prévention ;
• de créer un environnement, un cadre d’exercice professionnel « plus coopératif, ouvert et accueillant » pour les professionnels qui ne souhaitent pas exercer de manière isolée.

« Les CPTS constituent un facteur d’attractivité », insistent-ils.

Deux financements possibles

Les financements suivants sont envisageables :

• Une subvention du Fonds d’intervention régional géré (FIR) par l’agence régionale de santé (ARS). L’ARS peut attribuer ces crédits FIR sur la base d’un contrat territorial de santé (article L.1435-8 du Code de la santé publique). Cette subvention vise à financer en partie la mise en place, le fonctionnement et les actions du projet de santé de la CPTS, lui-même validé par l’ARS dans un contrat territorial de santé.
• Un financement européen, via le Fonds européen de développement régional (Feder), géré par le conseil régional Centre-Val de Loire, qui soutient entre autres les innovations dans le domaine du numérique.

L’ARS Centre-Val de Loire « s’est engagée sur un financement stable des CPTS »

L’ARS Centre-Val de Loire, sur la base d’une stratégie régionale claire, co-construite avec les représentants des professionnels, et décrite dans le Projet régional de santé 2, « s’est engagée sur un financement stable des CPTS, dans l’attente d’un financement de droit commun », précise le communiqué.

Limite géographique des CPTS en Centre-Val de Loire

La taille d’une communauté professionnelle territoriale de santé n’est pas la même s’il s’agit d’une importante agglomération, telle qu’Orléans ou Tours, ou d’une zone rurale ou semi-rurale d’un périmètre plus étendu.

« En région Centre-Val de Loire, on peut ainsi compter 4 à 6 CPTS par département, indique l’ARS sur son site. Et certaines CPTS peuvent se déployer à cheval sur plusieurs départements, brisant ainsi les effets frontières. »

État d’avancement des CPTS en Centre-Val de Loire

« Socle national« , « complémentarité« , « valeur ajoutée« , « ouverture » et « patient » sont les cinq mots clés retenus par le directeur de la Caisse nationale de l’Assurance maladie (Cnam), Nicolas Revel, et la directrice de la DGOS, Cécile Courrèges, pour définir la stratégie numérique à mettre en œuvre dans le secteur de la santé. À l’occasion de la 6ème Journée nationale « Le numérique en santé », organisée le 25 septembre 2018 par l’Anap, les deux responsables ont partagé leur vision de la e-santé pour les années à venir.

Les dispositifs actuels « restent insuffisants, sont morcelés, cloisonnés et oublient le patient », estime Nicolas Revel (source : Hospimedia), ajoutant que le deuxième problème est l’inexistence de socles de services de base, le manque de performance de la norme d’identification du patient, le déploiement incomplet des référentiels d’interopérabilité et de sécurité, et le manque d’exhaustivité du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS).

« Des réformes importantes ont certes été menées mais elles ont manqué de coordination faute d’un cadre stratégique clair », juge-t-il. Le lancement d’un dossier médical partagé (DMP) à échelle nationale fait partie des projets les plus importants de la stratégie numérique annoncé dans le secteur de la santé. Selon le directeur général de la Cnam, deux principaux défis seront à relever pour garantir ce déploiement : la création du DMP et son alimentation.

Le déploiement du DMP : un projet clé

Tous les Français pourront ouvrir un DMP à partir de novembre (patient)

500 000 dossiers médicaux partagés (DMP) ont été créés depuis dix ans en France, a indiqué Nicolas Revel. Dans le cadre de l’expérimentation menée par la Cnam dans neuf départements, 1,5 million de dossiers supplémentaires ont été créés au cours de l’année passée.

À partir du mois de novembre, tous les Français pourront ouvrir un DMP en ligne par le biais d’un dispositif dédié, à l’accueil de leur caisse primaire ou dans les officines, a précisé le directeur général de la Cnam.

Cécile Courrège ajoute que l’idée est de proposer au patient d’ici 2022 un espace numérique sur lequel il aura accès à toutes ses données de santé, un « vrai défi [dont] la première brique sera le DPM ».

« Une couche numérique nationale de base » (socle national)

« Nous avons besoin d’une couche numérique nationale de base pour partager des éléments du parcours de soin impliquant tous les patients et tous les professionnels et qui soit accessible tout le temps en tous points du territoire », insiste Nicolas Revel.

Le DMP, un complément des dispositifs locaux (complémentarité)

Le directeur général de la Cnam indique cependant que « DMP et messagerie sécurisée de santé n’ont pas la prétention d’être des outils universels ». Il sont des outils nationaux mais complémentaires des autres dispositifs du même type développés au niveau régional par exemple.

Il ajoute, cependant, que le but n’est pas de déployer des « mini DMP mais d’être dans une logique d’interopérabilité et d’alimentation croisée ».

Au niveau territorial, la DGOS porte deux programmes s’inscrivant dans le plan défini pour le numérique en santé :

• Hop’en, à destination des établissements de santé, a pour but d’harmoniser les outils numériques sur un territoire ;
• e-parcours, déployé en collaboration avec l’Assurance maladie, a pour objectif de développer des outils pour la coordination en articulation avec les services socles. « Les territoires seront priorisés en fonction de leurs besoins et le programme passé par un pilotage fort des régions », explique Cécile Courrèges.

L’alimentation du DMP sera progressive

L’alimentation du dossier médical partagé sera un autre combat à mener, « tout aussi difficile que le premier ». Premier objectif : rendre accessible l’historique de remboursements des deux dernières années. Ensuite devront être ajoutés sur la plateforme les résumés médicaux et les résultats de laboratoire ainsi que les comptes rendus d’hospitalisations et les dossiers de liaisons des urgences. La prescription devra également être numérisée : un test de e-prescription va ainsi être lancée en 2019.

La valeur ajoutée du système de santé réside dans l’enrichissement du patrimoine des données

Le troisième point essentiel à prendre en considération dans la stratégie de numérisation du système de santé est la valeur ajoutée, estiment Nicolas Revel et Cécile Courrèges, une notion reprise dans le rapport « Accélérer le virage numérique », remis il y a quelques jours au ministère des Solidarités et de la Santé par Annelore Coury, directrice déléguée à la gestion et à l’organisation des soins à la Cnam, et Dominique Pon, président de SantéCité (voir article en lien ci-contre).

L’objectif est d’apporter aux professionnels de santé des services réunis sur un même portail qui répondent à leur besoins.

Il faut « aller plus loin pour enrichir le patrimoine de données, a indiqué le directeur de la Caisse nationale de l’assurance maladie. C’est un fort enjeu que de relayer les bases nationales avec les bases cliniques locales. » La mission actuellement conduite par Dominique Polton, directrice de l’Institut national des données de santé (INDS), vise à progresser dans ce sens. Le but de cette dernière est notamment de créer un « Health Data Hub » (voir article en lien ci-contre), l’un des projets forts de la stratégie sur l’intelligence artificielle annoncée par le gouvernement.

Le Haut conseil de la santé publique (HCSP) a annoncé par communiqué le 24 septembre 2018 la publication d’un rapport sur la place des offreurs de soins – établissements de santé, centres, maisons et pôles de santé, communautés professionnelles et territoriales de santé (CPTS) – dans le développement de la prévention et de la promotion de la santé.

Cet avis résulte d’une saisine du 30 juin 2017 de la Direction générale de la santé et de la Direction générale de l’offre de soins portant sur la place de la prévention au sein des établissements de santé. Aussi, le HCSP, après avoir mené des auditions, a réalisé une enquête en ligne auprès des différentes unions régionales des professionnels de santé, dressé un bilan des acteurs, des actions, de l’organisation territoriale et des formations, puis rédigé ses recommandations.

L’objectif d’un tel texte est d’émettre des recommandations visant à structurer et à développer les pratiques préventives de ces acteurs des soins, d’améliorer la qualité et la pertinence de leurs actions, et de mieux articuler leurs pratiques avec celles du secteur non soignant, indique le communiqué : pour que le système de santé français puisse réaliser un « virage préventif », l’ensemble des acteurs doit être mobilisé.

Or, ce rapport révèle une activité de prévention des offreurs de soins hétérogène, dispersée, dépendante des personnes, souffrant d’un manque de reconnaissance, d’organisation et de soutiens financiers, entre autres.
C’est pourquoi, le HSCP recommande de soutenir l’implication des offreurs de soins pour « développer une politique de santé territoriale cohérente, adaptée aux problèmes locaux et fondée sur une meilleure articulation entre soins et prévention », et pour ce faire :
• de « mieux structurer l’organisation territoriale des missions de prévention et de promotion de la santé des offreurs de soins » ;
• d’adapter les systèmes d’information (SI) à la prévention.

Le rapport complet est disponible dans son intégralité via le lien ci-contre.

La structuration à l’échelle des territoires des actions de prévention

Recommandations sur l’évolution des systèmes d’information pour faciliter la mise en œuvre d’actions de prévention par les offreurs de soins

Une évolution des systèmes d’information (SI) doit favoriser la structuration des actions de prévention et ces nouveaux SI devront servir de support à ces actions.

Le Haut conseil de la santé publique (HCSP) recommande en particulier :

• de de faire évoluer le DMP vers un système intégré comprenant les données de prévention individuelle et les données produites par les services de soins à orientation préventive ;
• mettre en place dans chaque région une base interrogeable multi-sources contenant des informations relatives à la prévention ;
• de définir un tableau de bord régional permettant de déterminer les besoins de la population et de suivre les politiques de prévention.

Structurer en région l’organisation territoriale des missions de prévention et de promotion de la santé des offreurs de soins

Afin de structurer les actions de prévention et de promotion de la santé à l’échelle territoriale, le HCSP recommande :

• de définir clairement les différents niveaux territoriaux de décision, d’organisation et d’action à mettre en place ;
• de définir dans chaque région et dans chaque territoire une politique de promotion de la santé par le biais d’un plan régionale de santé (PRS) ;
• de définir à partir des différents niveaux territoriaux une organisation cohérente de la prévention ;
• de créer une instance de coordination dédiée à la prévention permettant une coordination stratégique de la politique de prévention dans les milieux de soins et hors de ces milieux ;
• d’intégrer systématiquement les offreurs de soins dans les contrats locaux de santé (CLS) ou les projets territoriaux de santé conduits par les conseils territoriaux de santé (CTS) ;
• de mettre en place à l’échelle territoriale ou locale des référents de prévention ;
• de créer au sein des hôpitaux ou des GHT une structure de prévention en charge de l’application des 8 missions de prévention dans le cadre du projet d’établissement, animé par un praticien de santé publique.
  Ces « 8 missions pour la prévention et la promotion de la santé », qui visent à favoriser l’implication des offreurs de soins dans la prévention, sont les suivantes :
  • Mission 1 : mettre en place une prévention personnalisée et systématisée pour tous les patients qui le nécessitent lors d’une hospitalisation ou d’une consultation.
  • Mission 2 : orienter et adresser en proposant au patient, si nécessaire, une prise en charge préventive spécifique, individuelle ou collective et en l’orientant vers des structures spécialisées internes ou externes à l’établissement, en assurant son suivi (addictologie, psychologie, diététique, activité physique adaptée, etc.).
  • Mission 3 : contribuer au repérage et au signalement de situations de vulnérabilité potentiellement à risque, en favorisant une réponse rapide et des actions de médiation et d’accompagnement.
  • Mission 4 : être le relai d’événements nationaux concernant la prévention en participant activement aux campagnes de communication grand public en les relayant sur le terrain.
  • Mission 5 : mettre en place une politique partenariale et intersectorielle de la promotion de la santé.
  • Mission 6 : promouvoir la santé des professionnels en s’engageant dans une démarche promotrice de santé et en déployant des actions à leur attention (établissements promoteurs de santé).
  • Mission 7 : contribuer au suivi de la politique de prévention et de promotion de la santé en produisant les indicateurs nécessaires.
  • Mission 8 : contribuer au développement de la recherche interventionnelle, des innovations organisationnelles et à l’évaluation des besoins en prévention et en promotion de la santé.

Définies par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé et par le décret du 4 juillet 2016 relatif aux fonctions d’appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes, les PTA ont pour objectif d’apporter un appui aux professionnels de premier recours pour les situations complexes, sans distinction d’âge, de handicap ou de pathologies.

Ainsi, les PTA, propres à chaque territoire, ont globalement vocation à :
• informer et orienter les professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire ;
• servir d’appui à l’organisation des parcours complexes, pour une durée adaptée aux besoins du patient ;
• soutenir les pratiques et initiatives professionnelles en matière d’organisation et de sécurité des parcours, d’accès aux soins et de coordination.

Health&Tech Intelligence a répertorié les PTA déjà créées à date en identifiant leurs responsables et les partenaires déjà connus. D’autres sont actuellement en cours de constitution sur le territoire national et des appels à projets sont toujours en cours pour certaines régions.

Définies par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé et par le décret du 4 juillet 2016 relatif aux fonctions d’appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes, les plateformes territoriales d’appui (PTA) ont pour objectif d’apporter un appui aux professionnels de premier recours pour les situations complexes, sans distinction d’âge, de handicap ou de pathologies.

Ainsi, les PTA, propres à chaque territoire, ont globalement vocation à :
• informer et orienter les professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire ;
• servir d’appui à l’organisation des parcours complexes, pour une durée adaptée aux besoins du patient ;
• soutenir les pratiques et initiatives professionnelles en matière d’organisation et de sécurité des parcours, d’accès aux soins et de coordination.

Health&Tech Intelligence a répertorié les PTA déjà créées à date en identifiant leurs responsables et les partenaires déjà connus. D’autres sont actuellement en cours de constitution sur le territoire national et des appels à projets sont toujours en cours pour certaines région

Le tableau récapitulant les PTA existantes est disponible via ce lien.

L’Agence régionale de santé Auvergne-Rhône-Alpe (ARS ARA) a annoncé par communiqué le 14 septembre 2018 qu’elle poursuivra l’accompagnement des établissements de la région dans le déploiement de la réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC). Concernée par le développement de cette nouvelle modalité de prise en charge centrée sur le patient, son chemin clinique et son parcours de soins depuis novembre 2015, l’ARS ARA s’est en effet engagée au cours de l’été 2018 à accompagner 21 services dans la mise en place de la RAC.

Cette décision intervient après l’analyse des résultats obtenus à l’issue de la première démarche d’accompagnement d’établissements, qui a avait conduit l’ARS à épauler 40 services de chirurgie de la région pendant plus d’un an.
Ces résultats ont confirmé l’impact positif des mesures coordonnées, complémentaires entre l’anesthésie, la chirurgie et les soins de suite et de réadaptation, mises en place dans le cadre de la RAC : la réhabilitation améliorée après chirurgie permet de diminuer la durée moyenne de séjour sans répercussion négative sur le taux de ré-hospitalisation et de transfert en soins de suite et réadaptation.

« Par exemple, dans le cas d’une chirurgie orthopédique de prothèse du genou, le constat depuis la mise en place de la RAC fait état : d’une diminution de 3 jours de la durée moyenne de séjours à l’hôpital (DMS), sans aucune augmentation des taux de ré-hospitalisation, et d’une baisse des transferts des patients en soins de suite et réadaptation, de 43 % à 34 % », précise l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes dans son communiqué.

L’accompagnement des établissements

Méthodologie d’accompagnement

L’ARS Auvergne-Rhônes-Alpes (ARA) a décidé, pour cette seconde vague d’accompagnement des services de santé, de s’appuyer sur une méthodologie similaire à celle qu’elle avait utilisée au cours de la première démarche d’accompagnement des établissements, lancée en 2015.

En effet, un appel a candidatures a été lancé auprès des établissements de santé de l’ensemble de la région. Cet appel vise à identifier des services « postulants », qui n’ont pas mis en œuvre la réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC) et souhaitent s’engager pour son déploiement, ainsi que des services « référents », qui ont déjà une expérience confirmée de la RAC et souhaitent partager cette expérience.

Ainsi, 6 groupes ont été constitués par 15 équipes postulantes et 6 équipes référentes de chirurgies orthopédique, digestive, gynécologique et thoraciques issues de tous les types d’établissements (CHU, CH, établissements privés, etc.).

« Il ne s’agit pas d’enseignement passif mais d’accompagnement d’une nouvelle organisation des soins », explique l’Agence régionale de santé ARA : les équipes référentes partagent leur expérience avec les équipes postulantes, selon un modèle de compagnonnage, « de pair à pair », afin de permettre aux équipes postulantes comme aux équipes référentes de progresser, de s’améliorer dans la mise en œuvre de la RAC.

Calendrier d’accompagnement

Le programme de travail est organisé en 3 grandes étapes, réparties sur 20 mois : après un « auto-diagnostic de la pris en charge » en juillet 2018, le mois d’octobre 2018 sera centré sur la « définition de l’organisation cible et d’un plan d’actions » et celui de décembre 2018 sur l’ »accompagnement du développement de l’organisation cible de la RAC ». Le bilan des actions menées sera enfin dressé en octobre 2019.

« Le point fort à respecter dans l’implémentation de la démarche est la cohésion des équipes autour d’un projet d’établissement« , précise l’ARS.

Aussi, il est prévu qu’un suivi quotidien soit réalisé pendant toute la durée de la démarche par un audit interne des pratiques : les équipes devront systématiquement enregistrer tous les patients intégrés dans la démarche RAC.

De plus, un suivi régional trimestriel sera assuré par l’Agence régionale de santé ARA et portera sur 4 indicateurs : la durée moyenne de séjour, les indicateurs de performance de la durée moyenne de séjour, le taux de ré-hospitalisation et le taux de transfert en SSR, en fonction de la liste des groupes homogènes de malades (GHM).